Комиссия проверила организацию, управление и обеспечение полетов в службе движения Омского авиапредприятия. Служба была укомплектована на 83% по штату и на 76% от нормативной численности. Имели место серьезные недостатки в таких документах по УВД, как Инструкция по производству полетов, Технология диспетчера службы движения, должностные инструкции и др.
Инструктаж дежурных смен проводился с грубыми нарушениями требований МГА. Специалисты наземных служб и представители военного сектора на инструктажах присутствовали нерегулярно. Допуски к самостоятельной работе оформлялись с нарушением, слабо использовались средства объективного контроля.
Инструкция по взаимодействию с аэродромной службой при организации работ на ВПП была составлена без учета местных условий и особенностей аэропорта. В ней недостаточно разграничивалась персональная ответственность должностных лиц за организацию взаимодействия и взаимную информацию, имелись отступления от НАС ГА-80.
Руководящий состав службы УВД предприятия и управления слабо контролировал устранение выявленных недостатков. В журнале инспекторских проверок не было отметок с января 1982 года.
Политработники и командный состав не уделяли должного внимания службе УВД, что отрицательно сказывалось на состояние трудовой и технологической дисциплины. За период 1983-1984 г.г. в службе было допущено 17 нарушений правил УВД и 9 нарушений трудовой дисциплины.
В аэродромной службе не все автомашины были оборудованы проблесковыми маяками и радиостанциями установленного образца. При выполнении работ на ВПП и аэродроме водители не включали проблесковые огни, что в определенных условиях могло создавать угрозу безопасности полетов. Должностные инструкции в аэродромной службе и службе спецавтотранспорта были составлены с нарушением нормативных документов МГА, регламентирующих работу наземных служб и техническое обслуживание автотранспорта. Имелись нарушения в оформлении путевой документации, отсутствовали записи показаний спидометров и наличия топлива в баках.
В ходе расследования летная подкомиссия отметила следующие серьезные недостатки в организации работы службы УВД и в наземных службах Омского авиапредприятия:
Þ инструкция по взаимодействию аэродромной службы и службы движения при организации работ по подготовке летного поля к полетам на аэродроме Омск утверждена с существенными нарушениями нормативных документов МГА;
Þ не обеспечена постоянная круглосуточная работа основного и вспомогательного СДП;
Þ оборудование и документация диспетчерских пунктов УВД не в полной мере соответствуют требованиям МГА;
Þ с рабочего места диспетчера СДП нет возможности подачи сигналов светосигнальными ракетами;
Þ нарушается фразеология радиообмена специалистами наземных служб по на- земным каналам;
Þ спецавтотранспорт аэродромной службы, производящий работу на летном поле, в нарушение требований НПП ГА-78 и НАС ГА-80 не оборудован проблесковыми огнями и радиостанцией для прослушивания эфира.
Не было отлажено взаимодействие с диспетчерским составом службы движения при выполнении работ на ВПП.
Комиссией проверен уровень организации летной работы и состояния безопасности полетов в 384 летном отряде Толмачевского ОАО, который является базовым предприятием и выполнял более 50% пассажирских перевозок Западно-Сибирского управления.
Все командиры воздушных судов являлись пилотами 1-го класса, более 80% подготовлены к полетам по минимумам 1 и 2 категории. В то же время комиссией были выявлены недостатки в работе командно-летного состава, которые отрицательно влияли на уровень организации летной работы. Комиссией отмечено, что в подразделении ухудшилось состояние дисциплины, увеличилось количество предпосылок авиационных происшествий по вине личного состава.
А Н А Л И З
выполнения требований руководящих документов ГА, выполнения функциональных обязанностей по обеспечению безопасности полетов при приеме Ту-154 № 85243 11 октября 1984 г. в аэропорту Омск
| Требования руководящих документов МГА | Фактическое их выполнение | Допущенные нарушения, конкретные виновники |
| 1. Руководителем полетов аэропорта (РПА) | ||
| а) Должностной инструкции руководителя полетов Омского аэропорта | ||
| п.3.2. При проведении инструктажа заслушать доклады: | ||
| - дежурного по аэродромной службе об эксплуатационной готовности ИВПП, ГВПП, РД, МС, ГМС, ГРД и летного поля МВЛ о планируемых работах на аэродроме, о времени начала и окончания работ. | Опоздал на инструктаж; инструктаж проводил РПА предыдущей смены. Не потребовал присутствия мастера аэродромной службы, в результате чего до смены не была доведена информация о планируемых работах на аэродроме. | |
| В процессе работы организовать четкую работу в смене по обеспечению полетов и УВД в районе подхода, в зоне взлета и посадки и движении ВС по аэродрому. | Не организовал контроль за работой диспетчеров СДП в ночное время в период малой интенсивности полетов, а также контроль за работой смены. | |
| 2. Диспетчерами посадки и старта | ||
| а) Технология работы диспетчеров. | ||
| 1. Диспетчер посадки: | ||
| п.5.1,5.2. Получив информацию от диспетчера круга, диспетчер посадки обязан: | Осуществлял УВД в соответствии с действующей технологией. | |
| - установить на табло фоторегистратора номер (позывной) воздушного судна; - опознать ВС и доложить диспетчеру круга «Борт N… вижу»; - включить фотоаппарат. | При этом допустил отклонения, указанные в графе 3 | Информация «Борт N… вижу» не записана на магнитофон. |
| После выхода экипажа на связь: | ||
| - принять УВД и сообщить экипажу удаление от начала ВПП и положение ВС относительно предпосадочной прямой; - сообщить экипажу о под- ходе ВС к глиссаде (за 400 – 600 м до входа); - получить от экипажа доклад о входе в глиссаду и о начале снижения; - непрерывно контролировать движение ВС по индикатору ПРЛ относительно установленной траектории; при отклонениях передавать их величины, а при грубых отклонениях давать команду об уходе на второй круг. | Не сообщил экипажу о подходе ВС к глиссаде (за 400 – 600 м до входа). Не получив по своей ГГС ответа, что полоса свободна и ограничившись сообщением по ГГС диспетчера круга «…бодно" - разрешил посадку. | |
| С получением от диспетчера СДП доклада о готовности ВПП к посадке дать экипажу разрешение на посадку | Четкого доклада о готовности ВПП к посадке от диспетчера СДП не получил. Вместо команды "Посадка дополнительно" передал разрешение на посадку | |
| Разрешение на посадку должно быть дано не позднее пролета ВС ВПР, но на удалении не менее 1000 м от порога ВПП. | ||
| После посадки выключить фотоаппарат. |
| 2. Диспетчер старта. | ||
| п.4.7. Диспетчер старта обязан: | Диспетчер СДП | |
| - до визуального обнаружения ВС прослушивать радиообмен экипажа с диспетчером посадки; - после доклада КВС о готовности к посадке убедиться, что ВПП свободна, сообщить об этом диспетчеру посадки; - следить за появлением ВС в районе БПРМ и при визуальном обнаружении контролировать его движение; - после посадки оценить качество посадки, записать в журнал и сообщить командиру ВС; - наблюдать за пробегом, сообщить экипажу время посадки, порядок освобождения ВПП. | При выдаче разрешения мастеру аэродромной службы на занятие ВПП: - световое табло не включил, не уточнил количество машин; - не убедился в том, что ВПП свободна, разрешил посадку; - не прослушал радиообмен диспетчера круга и посадки с экипажем ВС. | |
| б). Табеля внутренней информации. | ||
| п.3.3.1.Сообщение о вылете ВС из аэропорта последнего пункта посадки и расчетное время его прибытия информационно-справочная группа передает по ГГС: ПДСП, АДП, АТБ, СОМП, СОПГА, ССТ, ГСМ, СДП, ДПР. Немедленно после получения. | Фактически схема пере- дачи информации в а/п Омск изменена. Информация о расчетном времени прибытия ВС СДП получает от ДПР. | ДПР информации о расчетном времени прибытия ВС в а/п Омск не передал. |
| Руководством Омского ОАО, специалистами аэродромной службы | ||
| 1. НАС ГА-80 | Мастер аэродромной службы | Мастер аэродромной службы |
| п.2.2.1. До начала работы начальник (ст. инженер, техник) аэродромной службы ОБЯЗАН: | Предварительно до начала работ: | |
| - сообщить РПА (диспетчеру СДП) необходимость, характер, место проведения и продолжительность работ; - согласовать с РПА (дисп. СДП) порядок выполнения, время начала и окончания, порядок связи, сигнализации; - поставить задачу перед рабочими; - сосредоточить машины в безопасных местах, согласованных с РПА (доложить диспетчеру службы движения о готовности к работам на летном поле и по его разрешению приступить к их выполнению. | - 02.05 запросил дисп. СДП на занятие ВПП с целью перевозки наблюдателей с одного старта на другой; - в 02.19 запросил раз- решение для работы на полосе. | - не согласовал с РПА (дисп. СДП) порядок выполнения, время начала и окончания работ, порядок связи и сигнализации; - не сообщил количества машин, характера выполняемых работ (цели работ); - работал позывным "КПМ", а должен работать "четвертый". |
| п.2.3.1.Аэродромные машины должны иметь радиосвязь в диапазоне внутри аэропортовой связи с РПА (дисп. СДП), ответственным от аэродромной службы за проведение работ, а также с аэродромной службой и спецавтобазой. Кроме того, на машине ответственного за проведение работ помимо радиостанции, работающей в диапазоне внутриаэропортовой связи, следует устанавливать радиостанции для прослушивания радиообмена на частоте посадки без права выхода в эфир. | Аэродромная машина ответственного за проведение работ на аэродроме не оборудована радиостанциями, работающими в диапазоне внутриаэропортовой связи для прослушивания радиообмена на частоте посадки. | Руководство ССТ Нарушило требования НАС ГА-80 по оборудованию аэродромных машин радиостанциями для прослушивания радиосвязи на частоте посадки. Мастер аэродромной службы Постоянной связи с диспетчером не держал. При отсутствии подтверждения от диспетчера СДП и наличии включенных огней мер к освобождению ВПП не предпринял. |
| 2. НПП ГА-78 | ||
| п.6.5.7. "Работы на летном поле во всех случаях производятся только с разрешения руководителя полетов (диспетчера) и начальника аэродромной службы (сменного инженера, техника) под непосредственным руководством ответственных лиц тех.службы, которые выполняют эти работы. Перед докладом об окончании работ ответственные лица должны убедиться, что при выполнении работ не допущено никаких отклонений, препятствующих безопасному выполнению полета, что вся техника и другие орудия труда убраны". | Разрешения РПА на производство работ, как это предусмотрено п.2.2.1 ННС ГА - не было. | Мастер аэродромной службы При запросе диспетчера СДП на занятие ВПП не сообщил о количестве машин, задействованных для производства работ на ВПП и характер проводимых работ, чем нарушил требования по обеспечению безопасности полетов и ввел в заблуждение диспетчера по продолжительности работ. |
| п.6.5.8.Аэродромные машины, используемые для выполнения работ на летном поле, должны быть оборудованы средствами специальной радиосвязи с руководителем полетов (диспетчером) и проблесковыми огнями. Радиообмен должностных лиц аэродромной службы (водителей машин) с руководителем полетов (диспетчером) записывается на магнитофонную ленту. | Аэродромная машина мастера аэродромной службы проблесковыми огнями не оборудована. | Руководство ССТ Нарушение требований НПП ГА-78 по оборудованию аэродромных машин проблесковыми огнями. Руководство омского ОАО Взаимодействие между службами не соответствовало требованиям НАС ГА-80, безопасность полетов не обеспечена. |
| п.1.4.4. Командир ОАО, зам. командира по наземным службам - координируют взаимодействие служб а/п, осуществляющих подготовку летного поля и обеспечение полетов. Несут ответственность за техническое состояние, постоянную эксплуатационную готовность ВП к полетам и за безопасную организацию движения ВС на летном поле. | ||
| 3. Инструкция по взаимодействию аэродромной службы и службы движения при организации работ по подготовке летного поля к полета на аэродроме ОМСК | ||
| п.1.8. Сменный инженер (техник) аэродромной службы обязан присутствовать на инструктаже заступающей смены СД, а по указанию РП и на разборах смены службы движения. На инструктаже смены мастер АД службы докладывает о состоянии и пригодности летного поля к полетам и по планируемым работам на аэродроме. | Мастер аэродромной службы на инструктаже не присутствовал. Ин- формацию о планируемых работах на аэродроме до смены СД не довел. | Мастер аэродромной службы Нарушение требования должностной инструкции РПА в части доведения до смены информации о планируемых работах на аэродроме |
Приложение 13.1: Выпискаиз магнитофонной записи радиообмена диспетчеров круга и посадки аэропорта Омск с экипажем самолета Ту-154Б 85243.
| Время | Кто работает | Текст |
| ДПК | ||
| 02.33.00 | Э | Омск круг 85243, 1500, заход по системе, режим дирек- торный. |
| Д | 85243 Омск круг, снижайтесь удаление 35, прямой 247 заход разрешаю, посадочный 66, эшелон перехода 1200 по давлению 742 мм, 500 с курса. | |
| 02.33.00 | Э | 243 1200. |
| 02.34.00 | Э | 85243 эшелон перехода 1200, давление 742 выставлено, 500 доложим. |
| 02.34.00 | Д | 243 ветер 130 градусов 8-10, нижняя кромка 100 метров, полоса мокрая, сцепление 0,42. |
| Э | 243 понял. | |
| Э | 243 занял 500 метров. | |
| Д | 243 на 500, 21 удаление. | |
| Э | 243 понял. | |
| 02.35.00 | Э | А ветерок нам подскажите. |
| Д | Скажем позже. | |
| Э | Понял. | |
| Д | 243 за 37 минут ветер 130 8-10, нижняя 100 метров. | |
| Э | 243 понял вас. | |
| 02.36.00 | Д | 243-15 удаление, с посадкой 120,0. |
| Э | Конец. | |
| ДПП | ||
| 02.36.00 | Э | Посадка 85243 на курсе 66, 500 метров. |
| Д | 85243 Омск посадка удаление 13, на курсе. | |
| 02.37.00 | Э | 243 понял. |
| 02.37.10 | Д | 243 на прямой возможно полеты птиц. |
| 02.37.49 | Э | 85243 в глиссаде, шасси выпущены к посадке готов. |
| 02.37.56 | Д | 240...... |
| 02.38.05 | Э | 243 шасси выпущены, к посадке готов. |
| 02.38.10 | Д | 243 посадка, посадку разрешаю. |
| 02.38.12 | Э | 243 посадку разрешили. |
Приложение 13.2: Выписка из магнитофонной записи переговоров по ГГС диспетчера ДПП аэропорта Омск.
| Время | Кто работает | Текст |
| 02.01.00 | подход | На Барабу. |
| 02.02.00 | круг | Андрей. |
| 02.02.00 | старт | Давай. |
| Коэффициент сцепления. | ||
| старт | Пять. | |
| старт | Взлетает 46524 три минуты. | |
| 02.05.00 | АДП | АДП ясно. |
| старт | Старту. | |
| набл. | (нажатие). | |
| 02.06.00 | старт | Там КПМ появился на связи сейчас на 66 приедет. |
| 02.37.55 | посадка | Андрей полоса. |
| круг | Андрей полоса. | |
| старт | ... бодна. |