ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ: СТЕНОКАРДИЯ
ОПИСАНИЕ
Дискомфорт грудной клетки из-за дисбаланса между возможностями кровоснабжения миокарда и потребностью в кислороде
Классификация стенока рдии согласно Канадскому обществу сердечно-сосудистых заболеваний:
Класс I: отсутствие признаков стенокардии при обычной физической активности
Класс II: Небольшое ограничение нормальной активности при стенокардии, возникающей при ходьбе, подъеме по лестнице или эмоциональном стрессе
Класс III: Выраженное ограничение обычной физической активности при стенокардии, при ходьбе 1-2 квартала по ровной поверхности или подъем на 1 лестничный пролет
Класс IV: Невозможность вести любую физическую деятельность без дискомфорта или
симптомы стенокардии возникают в состоянии покоя
Обычно классифицируется как стабильная или нестабильная
Стабильная стенокардия: предсказуемая, возникает при напряжении и исчезает после отдыха
Нестабильная стенокардия (UA):
· Внезапное начало
· Увеличение частоты, продолжительности или снижение порога для появления симптомов
· В состоянии покоя
· Нестабильная стенокардия ассоциирована с повышенным риском трансмурального инфаркта миокарда и сердечной смерти
Этиология:
· Факторы риска:
ü Возраст для мужчин > 35 лет, постменопаузальный период для женщин
ü гиперхолестеринемия
ü сахарный диабет
ü гипертония
ü курение
· Атеросклеротическое сужение коронарных сосудов
ü Стабильная стенокардия: хроническое состояние, ведущее к дисбалансу тока крови при физическом напряжении
ü Нестабильная стенокардия: острое повреждение бляшки, ведущее к ухудшению симптомов как при напряжение, так и в покое
· Вазоспазм: стенокардия Принцметала, связанный с употреблением наркотиков (кокаин, амфетамины)
· Микроваскулярная стенокардия или нарушение расслабления сосудов при системных васкулитах
· Артерииты: сифилис, болезнь Такаясу, болезнь Кавасаки, ревматоидный артрит
· Анемия
· Гипербаризм, повышение уровня карбоксигемоглобина
· Нарушение структуры коронарных сосудов при воздействии радиации, аневризме, эктазиях
ДИАГНОСТИКА
ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ
Анамнез:
ü Боль в грудной клетке:
ü Загрудинное сдавление, тяжесть, стеснение, жжение или сжатие
ü Иррадиация в шею, нижнюю челюсть, левое плечо или руку
ü Нечетко локализованная, висцеральная боль
ü Эквиваленты стенокардии:
ü одышка
ü дискомфорт в эпигастрии
ü слабость
ü потливость
ü тошнота или рвота
ü абдоминальная боль
ü обмороки
ü Симптомы обычно появляются при напряжении, еде, воздействии холода, эмоциональном стрессе
ü Симптомы обычно не зависят от положения тела и не являются плевритными
ü Обычно они проходят в покое или после приема нитроглицерина
ü Длительность от нескольких минут до 20 минут, не более
ü Считается стабильной стенокардией, если отсутствуют изменения в частоте симптомов
Гериатрические оценки
ü Женщины, лица, страдающие диабетом, этнические меньшинства, лица старше 65 лет часто имеют атипические симптомы
ü Прогноз хуже для лиц с атипическими симптомами
Физикальныеданные
ü Симптом Левина: сжатый кулак, прижатый к грудине – классический признак
ü АД часто повышено при появлении симптомов
ü Физикальные данные часто неинформативны
ü Иногда S3/S4,
ü Митральная регургитация или новый шум на верхушке (дисфункция папиллярных мышц)
ü Снижение периферического пульса
ЭКГ
· Стандартные 12 отведений
ü Лучше всего обнаруживаются в течение 10 минут от возникновения острой боли в грудной клетке
· Более полезны для установления острого ИМ, менее – при нестабильной стенокрардии
· Сравнение с предыдущими ЭКГ при возможности
ü При нормальной ЭКГ или отсутствии изменений необходимо снимать ЭКГ каждые 10-30 минут
· Новые изменения ST или T-инверсия характерны для нестабильной стенокардии
ü Сглаживание T-волны или двухфазные T-волны
ü ≤1 мм депрессия ST 80 мсек от точки J характерна для нестабильной стенокардии
ü Могут быть доказательства старой ишемии, рубца от инфаркта, таких как старый TI, Q-зубец, депрессия ST
ü ОдиночнаяECGпри остром ИМ имеет 60% чувствительности и 90% специфичности
· ECG может помочь также в диагностике других причин боли в грудной клетке
Перикардит: диффузная элевацияST, T инверсия и депрессия пульсового показателя
ü Тромбоэмболия легочной артерии S1Q3T3, необъяснимая тахикардия и признаки правожелудочковой недостаточности
Внимание
· Пациенты с нормальной или неспецифической ЭКГ имеют 1–5% заболеваемости ОИМ и 4–23% - нестабильной стенокардии
Диагностические тесты и интерпретация
Лабораторные
· Для стабильной стенокардии сердечные энзимы не показаны, но применяются при подозрении на острый ИМ.
· CK-MB и тропонин I или T
ü У <50% пациентов с нестабильной стенокардиейимеется слегка повышенный уровень тропонина
ü CK-MB достигает пика через 12–24 часов, возвращается к исходному уровню через 2-3 дня
ü Тропонин достигает пика через 12 часов, возвращается к исходному уровню через 7-10 дней
· Гематокрит (анемия повышает риск ишемии)
· коагулограмма
· электролиты, особенно Cr и K+
Инструментальные
· Рентгенограмма ОГК:
ü Обычно неспецифичная картина
ü Может показать кардиомегалию, отек легких, застой в МКК, что предполагает наличие нестабильной стенокардии или ИМ
ü Может быть полезной для идентификации других заболеваний, таких как пневмония, пневмоторакс или расслаивающую аневризму аорты
Коронарная КТ ангиография:
ü Полезна для пациентов с низким уровнем риска, у которых нет известных заболеваний коронарных артерий, чтобы исключить ишемию как причинуболи у пациента, если нет коронарного стеноза
ü «Тройное исключение» для ОКС, плеврита и расслаивающей аневризмы аорты
· ПрикроватноеЭХОКГ: чтобы обнаружить аномалии движения сердечной стенки и другие этиологии шока,перикардиального выпота, пневмоторакса
· Технеций Tc-99 сестамиби (в покое): радионуклеотид, поглощение которого миокардомзависит от перфузии