· Нагрузочное стресс-тестирование:
ü Обычно это не информативно, но может помочь определить пациентов с истинной ИБС
· Неинвазивная провокационная гипервентиляция
ü Высокоспециализированный метод, умеренно чувствительный, имеет тенденцию к большей информативности при повышении активности заболевания
ü Проводится вместе с ЭКГ или ЭКГ плюс перфузионная визуализация
· Холтер-монитор:
ü Может быть полезен при бессимптомных случаях или дисритмии
· Коронарная ангиография:
ü Легкой степени атеросклероз часто является нормой
ü Провокационный тест с ацетилхолином является золотым стандартом
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
· Стенокардия
· Беспокойство и панические расстройства
· Расслоение аорты
· Боль при употреблении кокаина
· Разрыв пищевода
· Спазмы пищевода
· эзофагит
· ГЭРБ
· Пролапс митрального клапана
· Патология скелетно-мышечной системы
· Инфаркт миокарда
· Язвенная болезнь
· Перикардит
· Пневмоторакс
· Легочная эмболия
· Кардиомиопатия Такоцубо
ЛЕЧЕНИЕ
· Прегоспитальный этап
· Лечить как любой другой острый коронарный синдром.
НАЧАЛЬНАЯ СТАБИЛИЗАЦИЯ / ТЕРАПИЯ
· в\в доступ
· кислород
· кардиальный мониторинг
· определение жизненных показателей и сатурации кислородом
ЛЕЧЕНИЕ / ПРОЦЕДУРЫВ ОТДЕЛЕНИИ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
· Все пациенты с болью в груди, обусловленной ишемией, должны получить аспирин по прибытии в ED:
· Парадоксальным образом может быть усиление тяжести стенокардии Принцметалла из-за ингибирования биосинтеза естественного коронарного сосудорасширяющего средства - простациклина
· Нитроглицерин должен применяться, обычно он облегчает ишемическую и вазоспастическую боль в груди.
· Пробное применение блокаторов кальциевых каналов показано при клинике коронарного вазоспазма.
· Гепарин и β-блокаторы не полезны при истинном коронарном вазоспазме:
· β-блокаторы могут быть вредными из-за нежелательной α-опосредованнойвазоконстрикции, и его следует избегать при подозрении на боль при применении кокаина.
ЛЕКАРСТВА
· Аспирин: 325 мг PO
· Diltiazem: 30-60 мг PO (немедленное высвобождение)
· Нитроглицерин:
· 0,4 мг сублингвально
· 10-20 мкг / мин в\в, титрование до эффекта
· 1-2 в наклейках
· Верапамил: 40-80 мг PO (немедленное высвобождение)
Первая линия
· Дилтиазем / Верапамил:
ü У >40% пациентов может быть рецидив вазоспастической стенокардии, несмотря на терапию кальциевыми блокаторами
· Долго действующие нитраты
Вторая линия
· α-блокирующие препараты
· Статиновая терапия
· Чрескожное вмешательство со стентированием фиксированных повреждений в области вазоспазма является спорным; может привести к спазму в других областях коронарного дерева
· Размещение кардиостимулятора для пациентов с рекуррентным обмороком или узловым блоком AV, обусловленным вазоспастической стенокардией
ИТОГИ
· 95% выживания в течение 5 лет
· Типичный пациент не имеет традиционных факторов риска коронарных артерий, кроме курения.
· Блокаторы кальциевых каналов являются терапией 1-й линии.
· 30-40% пациентов не поддаются лечению и будут иметь повторные эпизоды.
· Может присутствовать как STEMI, однако истинный инфаркт почти всегда развивается у пациентов с ранее фиксированным коронарным атеросклеорзом
· β-блокаторы могут приводить к обострению вазоспазма из-за α-вазоконстрикции.
· Пациенты сдлительным вазоспазмом могут иметь ИМ с повышением уровня ST, желудочковые аритмии и внезапную смерть.
ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ: ИНФАРКТ МИОКАРДА
Описание
Дискомфорт грудной клетки из-за дисбаланса между возможностями кровоснабжения миокарда и потребностью в кислороде
· Острый коронарный синдром (ОКС) охватывает спектр заболеваний:
ü Нестабильная стенокардия
ü Острый инфаркт миокарда (ОИМ)
ü Инфаркт миокарда с подъемом ST (STEMI)
ü Инфаркт миокарда без подъема ST
ЭТИОЛОГИЯ
· Атеросклеротическое сужение коронарных сосудов
· Вазоспазм (Prinzmetal или вариантная стенокардия)
· Микрососудистая стенокардия или нарушение релаксации сосудов при системных васкулитах
· Повреждение атеросклеротической бляшки
· Тромбозы
· Артерииты:
ü Волчанка
ü Такаясу болезнь
ü Болезнь Кавасаки
ü Ревматоидный артрит
· Длительная гипотония
· Анемия / стресс-ишемия: гемоглобин <8 г / дл
· Окись углерода / повышение уровня карбоксигемоглобина
· Эмболизм коронарных артерий
· Гипертиреоз
· Структурные аномалии коронарных артерий:
ü Радиационный фиброз
ü Аневризмы
ü эктазия
· Кокаин или амфетамин-индуцированный вазоспазм
· К сердечным факторам риска относятся:
ü гиперхолестеринемия
ü диабет
ü гипертония
ü курение
ü семейный анамнез ИМ у родственников первого ряда в возрасте менее 55 лет
ü постменопаузальный период у женщин
ДИАГНОСТИКА
ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ
· Боль в грудной клетке:
ü Наиболее распространенный признак ИМ
ü Загрудинное сдавление
ü тяжесть
ü сжатие
ü жжение
ü стеснение
· Ангинальные эквиваленты (ИМ без боли в груди):
ü Боль в животе
ü обмороки
ü потоотделение
ü Тошнота или рвота
ü Слабость
· Может иррадиировать или локализоваться в руку, плечи, спину, шею или челюсть
· Ассоциированные симптомы:
ü Одышка
ü Потеря сознания
ü Усталость
ü потоотделение
ü Тошнота
ü Рвота
· Симптомы обычно появляются при напряжении, еде, воздействии холода или эмоциональном стрессе.
· Симптомы обычно продолжаются 30 мин или более.
· Симптомы могут возникать как в покое, так и при нагрузке.
· Могут быть снижены / исчезнуть при покое или приеме нитроглицерина
· Симптомы, как правило, не меняются при изменении положения или дыхании
· Положительный знак Левина (сжатый кулак над грудиной) наводит на мысль о стенокардии.
· АД обычно повышается.
Физикальные данные
· Физикальные данные обычно не имеют специфичности
· S3 или S4, вызванные систолическими или диастолическими симптомами в левом желудочке
· Мигральная регургитация из-за дисфункции папиллярных мышц
· Снижение периферического пульса
· Признаки декомпенсации ХСН