· ИзмерениеАД на обеих руках
ü Используй тонометр правильного размера
· Оценкапораженногооргана-мишени:
· Неврология:
ü Уровень сознания
ü Поля зрения
ü Локальный моторный или чувствительный дефицит
· Офтальмология:
ü Исследование глазного дна (геморрагии, отек)
· Кардиоваскулярные:
ü Повышенное давление в шейных венах
ü Влажные звучные хрипы в легки
ü Шум аортальной недостаточности S3
ü Асимметричный пульс
Первичный осмотр
· 12-отведений ЭКГ:
ü Ишемические изменения, гипертрофия левого желудочка
· Оценка функции почек
ü Острая ренальная недостаточность может быть асимптоматической
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТЕСТЫИ ИНТЕРПРЕТАЦИЯ
Лабораторные
· ОАК:
ü Анемия ил тромбоцитопения при тромботической микроангиопатии
· Стандартный госпитальный протокол для боли в грудной клетке
· Мочевина, креатинин
· Электролиты
ü Гипокалиемия при первичном избытке минералокортикоидов
· Анализ мочи:
ü Протеинурия, гематурия, песок в моче
· Исследование мочи на токсикологию:
ü Если подозреваете передозировку лекарств
· Гипертоническое гломерулярное поражение
Инструментальные методы
· Рентгенография ОГК:
ü Если имеются кардиопульмонологические симптомы
· КТ головы:
ü Если есть головная боль, спутанность сознания, неврологические симптомы
· КТ грудной клетки и живота:
ü Если думаете о возможности расслоения аорты
· Диагностические процедуры /хирургия
ü Артериальная линия
ü Люмбальная пункция
ü Исключение субарахноидального кровотечения
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
· ОКС
· Острая сердечная недостаточность
· Расслоение аорты
· Внутримозговое кровоизлияние
· Инсульт (ишемический или геморрагический)
· Преэклампсия/эклампсия
· Синдром отмены:
ü β-блокаторы
· клонидин (центральныйl α2-агонист)
· Переизбыток катехоламинов:
ü феохромоцитома
ü интоксикация кокаином/интоксикация симпатомиметиками
ü Тирамина избыток при приеме МАО
Лечение на догоспитальном этапе
· ABCs
· Снижение АД должно быть осторожным.
Первичная стабилизация/ терапия
· ABC, сердечныймониторинг. пульсоксиметрия
· Оксигенотерапия
· в\в доступ
ЛЕЧЕНИЕ/ ПРОЦЕДУРЫВ ОНТ
Срочные состояния:
· Нет необходимости лечить. Но необходимо мониторировать
· Используй только оральные формы
· Примени пропущенную дома дозу
· Снижение АД медленно в течение 24-48 часов
Неотложные состояния:
· Лечить орган-мишень, а не АД
· Снижать АД на ≤20–25% в течение 1-го часа
· Цель: САД∼160 mmHg, ДАД∼100 mmHgчерез 2–6 ч
· Как только АД стабилизируется при в\в терапии. Перевод на оральную терапию в течение 6–12 ч
· Наиболее медленное снижение АД рекомендуется при:
· Острое повреждение ЦНС
· Более быстрое снижение АД рекомендуется при:
· Расслоении аорты
Гипертензивная энцефалопатия:
· Цель: Снижение АД максимально на 20 % или ДАД до 100-110 мм. В течение 1го часа, затем медленное снижение до нормы через 48-72 ч
· Препараты выбора: Никардипин, клевидипин или лабеталол
Ишемический инсульт
· CPP = MAP – ICP
· СнижениеCPP (низкийMAP) или отек головного мозга (высокоеICP)могут вызвать распространенный инфаркт
· Лечи только САД>180, ДАД > 120 мм рт ст
· Пациенты должны иметь АД ниже 85/110 mmHg
· Цель: АД должно снижаться не более чем на 15-20%, ДАД – не менее 100 -120 mmHgза первые 24 часа
· Цель после лечения: BP <180/105 mm Hg
· Препараты выбора: Никардипин, клеведипин или лабетолол
Геморрагический инсульт или субарахноидальное кровоизлияние:
· Лечи если САД >180 mm Hg/ДАД >100 mm Hg
· Цель: снижение АД на 20–25% в течение 1го часа или САД до 140–160 mmHg
· Препараты выбора: никардипин, клевидипин или лабеталол
· Избегай расширения церебральных сосудов нитроглицерином или нитропруссидом
ОКС:
· Цель: снижение АД на 60–100 mm Hg
· Препараты выбора: Лабетолол или эсмолол в комбинации с нитроглицерином
· Избегать: гидралазин (рефлекторная тахикардия) и нитропруссида (coronarysteal)
Острая сердечная недостаточность:
· Цель: снижение АД на 60–100 mm Hg
· Препараты выбора: нитропруссид или нитроглицерин с ингибитором АПФ и\или петлевые диуретики
Острая почечная недостаточность/микроангиопатическая анемия:
· Цель: снижение АД в течение 1 часа на 20-25%
· Препараты выбора: никарпидин, клеведипин или фенолдопам. При склеродермии препараты выбора – блокаторы АПФ
Расслоение аорты:
· Уменьшите мощность давления (dP / dT) за счет уменьшения как АД, так и ЧСС
· β-блокаторы должныназначаться передлюбым препаратом, который может вызвать рефлекторную тахикардию
· Цель: САД 100-120 мм рт. ст. и ЧСС <65 уд / мин в течение 120 мин.
· Препарат выбора: эсмолол в сочетании с дигидропиридиновым антогонистом кальция илинитропруссид
· Проконсультируйтесь с сосудистым хирургом, если присутствует тип A
Симпатомиметическая активность (феохромоцитома, кокаин, амфетамины):
· Цель: понижение АД на 20-25% в течение 1 часа
· Избегайте изолированнойβ-блокады (α остается без противостояния)
· Препарат выбора: фентоламин или блокатор кальциевых каналов плюс бензодиазепин. Использовать клонидин в случаях выхода синдрома отмены клонидина
Беременность
· Преэклампсия:
· Определение: САД> 140 или ДАД> 90 мм рт. ст. с протеинурией (> 300 мг / 24ч или белок мочи / креатинин> 0,3)
· Встречается > 20 недель беременности - 4 недели после родов
· Головная боль, изменения зрения, периферический отек, боль в правом верхнем квадранте живота
· Осложнения: Эклампсия, HELLP синдром
· Цель: САД 130-150 мм рт. ст. иДАД 80-100 мм рт. ст.
· Препарат выбора: лабеталол, никардипин, гидралазин, магний
· Проконсультируйтесь с акушером
· Эсмолол:
ü β1-блокада
ü Начало через 60 с, продолжительность 10-20 мин.
ü Избегайте при ОСН, ХОБЛ, блокадах
· Лабеталол:
ü Комбинированный α- и β-блокатор
ü Начало через 2-5 мин, продолжительность 2-6 ч
ü Отсутствие рефлекторной тахикардии вследствие β-блокады
ü Избегайте при: ОСН, ХОБЛ, брадикардии
· Клевидипин:
ü 3-поколения дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов
ü Начало через 2-4 мин, продолжительность 5-15 мин.
ü Элиминация, не зависящая от функции печени / почек
ü Избегайте при аллергиях на соевые или яичные продукты, нарушениях липидного обмена, предсердной фибрилляции
· Никардипин:
ü 2-поколения дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов
ü Начало через 5-15 мин, продолжительность 4-6 ч
ü Избегайте: ОСН, коронарная ишемия
· Нитроглицерин:
ü Венозная> артериальная дилатация
ü Начало через 2-5 мин, продолжительность 10-20 мин.
ü Расширение коронарных сосудов, уменьшение ишемии
ü Причина рефлекторной тахикардии, тахифилаксии, метгемоглобинемии
· Нитропруссид:
ü Артериальный и венозный вазодилататор короткого действия
ü Начало через 3 с, продолжительность 1-2 мин.
ü Осложнения:
o Рефлекторная тахикардия, «коронарное обкрадывание»
o Цианидная токсичность после длительного использования
o Избегать во время беременности, почечная недостаточность (относительное п\показание)
· Гидралазин:
ü Артериальный вазодилататор
ü Начало через 5-15 мин, продолжительность 3-10 ч
ü Гипотензивный эффект может быть менее предсказуемым
ü Безопасный во время беременности
· Эналоприлат:
ü Ингибитор АПФ
ü Начало через 0,5-4 часа, продолжительность 6 ч
ü Избегайте: Беременность, ОИМ
· Фенолдопам:
ü Селективный постсинаптический агонист дофаминергических рецепторов (DA1)
ü Начало через 5-15 мин, продолжительность 1-4 ч
ü Нет рефлекторной тахикардии
ü Поддерживает почечную перфузию
ü Избегайте: Глаукома
· Phentolamine:
ü α1-блокатор, периферический вазодилататор
ü Начало через 1-2 мин, продолжительность 10-30 мин.
ЛЕКАРСТВА
· Клевидипин: 1-16 мг / ч инфузия IV в\в
· Эналаприлат: 1,25-5 мг через каждые 6 ч в\в болюсно
· Эсмолол: 80 мг в\вболюсно, затем 150 мкг / кг / мин капельно
· Фенолдопам: 0,1-0,6 мкг / кг / мин в\в инфузия
· Гидралазин: 10-20 мг в\в болюсно
· Лабеталол: 20-80 мг в\в болюсно каждые 10мин (всего 300 мг); затем 0,5-2 мг / мин в\в инфузия
· Никардипин: 2-15 мг / ч инфузия в\в
· Нитроглицерин: инфузия в\в - 5-100 мкг / мин; ИСПОЛЬЗОВАТЬ НЕ-ПВХ-трубку
· Нитропруссид: 0,25-10 мкг / кг / мин в\в инфузия
· Фтотоламин: 5-15 мг каждые 5-15mв\в болюсно
Критерии госпитализации
· Все пациенты с поражением органов-мишеней
· Палата интенсивного наблюдения для мониторинга сердца и АД
Критерии выписки
· Отсутствие повреждения органов-мишеней
· Соответствует уровню амбулаторного лечения
· Известная история артериальной гипертонии
· Обратимая причина (например, несоблюдение лекарственного режима)
· Способен возобновить предыдущий режим лечения
· Избегайте в\в препараты если нет неотложности
· Цель лечения гипертонического криза - сокращение АД на 20-25% в пределах1-го часа, за исключением ишемического инсульта и расслоения аорты
Дополнительны источники
· Johnson W, Nguyen ML, Patel R. Hypertension crisis in the emergencydepartment. Cardiol Clin. 2012; 30(4):533–543.
· Marik PE, Rivera R. Hypertensive emergencies: An update. Curr Opin Crit Care.2011;17:569–580.
· Ram CV, Silverstein RL. Treatment of hypertensive urgencies and emergencies.Curr Hypertens Rep. 2009;11(5):307–314.
· Rhoney D, Peacock WF. Intravenous therapy for hypertensive emergencies, part 1.Am J Health Syst Pharm. 2009;66(15):1343–1352.
· Rhoney D, Peacock WF. Intravenous therapy for hypertensive emergencies, part 2.Am J Health Syst Pharm. 2009;66(16):1448–1457.
· ICD10
ü I10 первичная гипертензия
ü I67.4 гипертензивная энцефалопатия
КАРДИОГЕННЫЙ ШОК
ОПИСАНИЕ
· Стойкая гипотензия и гипоперфузия тканей из-за сердечной дисфункции при наличии адекватного внутрисосудистого объема и давления наполнения левого желудочка (LV)
· Наиболее частая причина смерти у госпитализированных пациентов с острым ИМ (ОИМ)
· Базовые механизмы в ОИМ:
ü Сбой насосной функции:
o ≥40% инфаркта от площади миокарда
o Инфаркт при ранее существовавшей дисфункции ЛЖ
o Повторный инфаркт
ü Механические осложнения:
o Острая митральная регургитация
o Дефект межжелудочковой перегородки
o Разрыв ЛЖ
o Перикардиальная тампонада
ü Инфаркт правого желудочка (RV)
· 5-8% пациентов с STEMI имеют кардиогенный шок
· Роль синдрома системного воспалительного ответа через избыток оксида азота впатофизиология кардиогенного шока
· Роль начального лечения β-блокаторами, блокаторами АПФ и высокодозными диуретиками вразвитие кардиогенного шока
ЭТИОЛОГИЯ
· ОИМ
· Сепсис
· Миокардит
· Ушиб миокарда
· Клапанная патология
· Кардиомиопатия
· Миксома левого предсердия
· Токсичность препаратов:
ü β-блокаторы
ü Блокаторы канала кальция
ü Адриамицин
ДИАГНОЗ
ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ
· ABC и жизненные симптомы:
ü Дыхательные пути пациента
ü Трудное дыхание и тахипноэ (раннее); дыхательная недостаточность (поздняя)
ü Диффузные крупнопузырчатые хрипы или свистящее дыхание
ü гипоксия
ü Гипотония:
o Систолическое АД <90 мм рт. ст.
o Снижение на 30 мм Hg ниже исходного уровня
ü Тахикардия
ü Слабый пульс
· Общие признаки:
ü Цианоз
ü Бледность
ü потоотделение
ü сниженная чувствительность
ü Снижение температуры тела
ü Мочеотделение <20 мл / час
· Шея:
ü Расширение яремных вен
· Сердечные симптомы:
ü Ишемическая боль в груди
ü Систолический апикальный дующий шум
ü Галопа ритм:
o S3 отражает тяжелую дисфункцию миокарда.
o S4 присутствует у 80% пациентов в синусовом ритме с ОИМ.
ü Систолический щелчок:
o Предполагаетповреждение chordae tendineae
· Абдоминальные:
ü Боли в эпигастральной области
ü Тошнота и рвота
ü Неврологические:
ü Обнубиляции
АНАМНЕЗ
· Получить данные от пациента, семьи или лечебных учреждений для определения этиологии
· История жизни