Методологические основания

КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ

В четырех томах

Под редакцией А. Б. Холмогоровой

Том 2

ЧАСТНАЯ ПАТОПСИХОЛОГИЯ

московский городской психолого-педагогический университет

факультет психологического консультирования кафедра клинической психологии и психотерапии

КЛИНИЧЕСКАЯ

психология

В четырех томах

Под редакцией А.Б.ХОЛМОГОРОВОЙ

ВЫСШЕЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ

Том 2

ЧАСТНАЯ ПАТОПСИХОЛОГИЯ

Рекомендовано

Советом по психологии Учебно-методического объединения

по классическому университетскому образованию

в качестве учебника для студентов высших учебных заведений,

обучающихся по направлению и специальностям психологии

ACADEMA

Москва

Издательский центр «Академия»

УДК 159.9(075.8) ББК 88.4я73 К493

Рецензенты:

Доктор психологических наук, профессор, зам. директора по научной работе

Института коррекционной педагогики РАО И. А. Коробейников;

Доктор психологических наук, профессор, руководитель лаборатории

Судебной психологии Государственного научного центра социальной

и судебной психиатрии им. В. П. Сербского С. Ф. Сафуанов

Авторы:

А. Б.Холмогорова — Введение, гл. 1, 2, 4, 6, Заключение; Н. Г. Гаранян — гл. 3;

Н. В.Тарабрина — гл. 5; М.С. Радионова — гл. 7

Клиническая психология: в 4 т.: учебник для студ. К493 учреждений высш. проф. образования / под ред. А. Б.Холмо­горовой. Т. 2. Частная патопсихология / А.Б.Холмогорова, Н.Г.Гаранян, М.С.Радионова, Н.В.Тарабрина. — М.: Изда­тельский центр «Академия», 2012. — 432 с.

ISBN 978-5-7695-8115-1 (Т. 2)

ISBN 978-5-7695-6822-0

Книга представляет собой второй том четырехтомного учебника по клинической психологии, подготовленного коллективом сотрудников кафедры клинической психологии и психотерапии Московского город­ского психолого-педагогического университета (МГППУ). Данный том посвящен анализу важных и широко распространенных психических расстройств, с которыми клиническому психологу приходится сталки­ваться особенно часто. Рассматриваются история их изучения, основные теоретические модели, предложенные для их объяснения, а также наи­более важные результаты эмпирических исследований этих расстройств. На основании проведенного всестороннего анализа формулируются науч­но обоснованные мишени психологической помощи больным, страдаю­щим шизофренией, депрессией, тревожными расстройствами, посттрав­матическим стрессовым расстройством, личностными расстройствами, а также зависимым от алкоголя и наркотиков.

Для студентов высших учебных заведений, обучающихся по направ­лению «Психология», специальности «Клиническая психология», а также аспирантов, преподавателей и широкого круга специалистов научных, об­разовательных и медицинских учреждений, интересующихся современ­ными научными данными в области изучения различных форм психиче­ской патологии.

УДК 159.9(075.8) ББК 88.4я73

Оригинал-макет данного издания является собственностью Издательского центра «Академия», и его воспроизведение любым способом

Без согласия правообладателя запрещается

 

 

ISBN 978-5-7695-8115-1 (Т. 2) ISBN 978-5-7695-6822-0

История науки должна... критически составляться каждым научным поколением, и не только потому, что меняются запасы наших знаний о прошлом, от­крываются новые документы или находятся новые приемы восстановления былого. Нет! Необходи­мо вновь научно перерабатывать историю науки, вновь исторически уходить в прошлое потому, что благодаря развитию современного знания, в про­шлом получает значение одно и теряет другое.

В. Вернадский

Предисловие

При подготовке второго тома учебника «Клиническая психо­логия» передо мной как редактором стоял сложный выбор. Раздел «Частная патопсихология», которому посвящен данный том, охватывает огромное количество психических расстройств, вы­деленных в отдельные диагностические единицы в современной международной классификации. Именно поэтому многие учеб­ники, авторы которых пытаются отразить все многообразие пси­хической патологии, напоминают справочники и имеют очень большой объем. При таком подходе почти неизбежно опускается исторический аспект проблем, а их сложность и дискуссионность редуцируются, создавая опасную иллюзию ясности в сфере наук о психическом здоровье, которые требуют от специалистов си­стемности, самостоятельности и критичности мышления, учета эволюции различных позиций и данных, творческого подхода и поиска.

Так как объем данного тома был существенно ограничен из­дательскими требованиями, было решено представить лишь наи­более распространенные виды психических расстройств, которые имеют особую важность для профессиональной подготовки кли­нических психологов и других специалистов в области психиче­ского здоровья. При этом авторы учебника старались охватить наиболее значимые разработки зарубежных и отечественных ав­торов, а также историю изучения рассматриваемых форм психи­ческой патологии.

Представляется важным, чтобы в работе с данным учебником будущие специалисты не теряли из виду не только исторический фокус анализируемых здесь проблем, но и историю российского общества, во многом определяющую социально-психологические аспекты психического здоровья населения нашей страны. На про-тяжении последнего столетия Россия испытывала глубокие социально-экономические потрясения, и в новый XXI век она иступила с большими человеческими и моральными потерями.

Войны, революции, репрессии, чудовищные преступления против человечности в эпоху сталинизма, разочарования в попытках переустройства общества не прибавили многим людям оптимиз­ма, доверия друг к другу и уверенности в завтрашнем дне.

Реализация принципов культурно-исторической психологии предполагает пристальное внимание к состоянию общества, его ценностям, которые реализуются в разных сферах (образование, жизнь современной семьи и т. д.) и задают социальную ситуацию развития личности. Согласно А.Адлеру, психическое здоровье личности во многом определяется наличием «социального инте­реса», способности к кооперации с другими людьми ради обще­ственно полезных целей. Искренность, способность к довери­тельному контакту, как еще один важный критерий психическо­го здоровья, признаваемый представителями разных психологи­ческих школ, рождается в условиях открытого общения, которое исключает двоемыслие и фасадность, прикрывающие нерешенные проблемы.

Поэтому представляется столь важным для специалистов, ра­ботающих в сфере психического здоровья, хорошо осознавать и держать в фокусе внимания болевые точки общества и семьи. Так, вызывает беспокойство и требует системного анализа устойчивая тенденция к депопуляции, которая выражается в сокращении численности детского населения и высоком уровне смертности. Россия занимает одно из последних мест по средней продолжи­тельности жизни, уступая многим более бедным странам. Со­гласно последним статистическим данным средняя продолжитель­ность жизни российского мужчины менее 59 лет, в то время как для мужчин в странах Западной Европы этот показатель состав­ляет от 74 до 78 лет. Один из главных факторов этой угрожающей ситуации — злоупотребление алкоголем, достигающее 15 литров чистого спирта на человека в год (или три бутылки водки на че­ловека в неделю).

Демографические опросы фиксируют высокий уровень трево­ги и неуверенность в завтрашнем дне, а уровень суицидов в нашей стране остается одним из самых высоких в Европе (каждый год в среднем 24 человека из 100 000 населения кончают жизнь самоу­бийством), 20% населения живут за чертой бедности, а 40 % имеют доход ниже прожиточного минимума. По сравнению с 1995 в 2008 г. вдвое возросло число детей, родители которых лишены родительских прав, не спадает волна сиротства, охватившая Рос­сию в 1990-е гг.

На XVI конгрессе Европейского союза школьной и универси­тетской медицины и здоровья, который состоялся в 2011 г. в Мо­скве, отмечалось, что нервно-психические расстройства лидиру­ют по распространенности среди других болезней в российской студенческой популяции.

Важно подчеркнуть критическую необходимость разработки серьезных социальных программ, включающих психологическую составляющую и направленных на снижение уровня потребления алкоголя, количества суицидов, случаев жестокого обращения с детьми, числа родителей, лишенных родительских прав, числа беспризорников и детей-социальных сирот. Остро стоят также задачи психологической помощи дезадаптированной студенческой молодежи и другим группам риска, а также страдающим различ­ными психическими расстройствами. Психологи, в том числе клинические, должны быть готовыми включиться в решение перечисленных задач, что требует глубоких знаний о таких наи­более распространенных психических расстройствах в современ­ном обществе, как депрессия, тревожные расстройства и рас­стройства, связанные со стрессом, патология характера или личностные расстройства, а также такие формы зависимости, как алкоголизм и наркомания. Именно на них сконцентрировали свое внимание авторы данного тома (напомню, что проблемам психо­патологии детского возраста, нейропсихологическим аспектам психической патологии и психосоматическим расстройствам бу­дет посвящен третий том, а методам клинической психодиагно­стики и психологической помощи — четвертый).

Заканчивая это краткое предисловие, хотелось бы выразить благодарность моим соавторам по данному изданию за их терпе­ние в процессе многократной переработки текста и за глубокую заинтересованность в результате. Важную роль в совершенствовании

учебника сыграли усилия Веры Григорьевны Щур, осущест­вившей общую редакцию текста, ей также адресована моя при­знательность и благодарность за психологическую поддержку, продуктивный диалог и неизменное внимание к содержанию и задачам книги. Особая благодарность адресована моему мужу Виктору Кирилловичу Зарецкому, неизменному консультанту по методологическим вопросам, за внимательное отношение к ру­кописи и поддержку на всех этапах работы над учебником. От­дельно хотелось бы поблагодарить Ольгу Дмитриевну Пуговкину за постоянную техническую поддержку в процессе работы и по­стоянную готовность выделить на это время и силы. Большое спасибо также Вере Александровне Горчаковой, Анне Владими­ровне Серебряной, Виктории Валерьевне Красновой, Ирине Валерьевне Никитиной и Лилии Наимовне Якубовой за техниче­скую помощь на разных этапах работы.

А. Б. Холмогорова

Введение

Я думаю, что самое глубокое значение науки рас­крывается, когда она рассматривается как одна из сторон недолговечной, но продолжающейся жиз­ни. Ощущение непрерывности, несмотря на все из­менения, поддерживает ученого в его постоянном возвращении от теории к наблюдению, в его посто­янном стремлении изобрести новые, более глубо­кие и более полные объяснительные модели...

X. Кохут

Это драма, драма идей...

А. Эйнштейн

Целесообразность выделения раздела «Частная патопсихоло­гия» связана со все большим накоплением психологических зна­ний относительно различных психических расстройств, которые не укладываются в рамки функционального подхода — традици­онной характеристики психической патологии на основе описа­ния разных типов нарушений психических функций (восприятия, внимания, памяти, мышления). В главах, посвященных отдельным расстройствам, будут рассмотрены: краткая история изучения; современные критерии выделения и имеющиеся эпидемиологи­ческие данные; наиболее важные теоретические модели каждого расстройства; основные эмпирические исследования; итоги изу­чения и мишени помощи, вытекающие из накопленных теорети­ческих и эмпирические данных.

Теоретические модели конкретных психических расстройств будут освещаться с учетом содержания первого тома учебника (Холмогорова, 2010), посвященного общим моделям нормы и патологии в рамках разных подходов и психологических школ. Знание представленных в первом томе моделирующих представ­лений о развитии психики в норме и патологии, понимание эво­люции теоретико-методологических принципов и исследователь­ских правил каждой из основных психологических традиций существенно облегчит читателю овладение материалом данного тома, где рассмотрены модели частных расстройств и результаты конкретных эмпирических исследований.

В главе 1 данного тома мы сочли необходимым остановиться на основополагающих методологических вопросах применения системного и культурно-исторического подходов в изучении пси­хических расстройств, а также на проблемах их классификации. В этой же главе кратко описаны основные виды исследований в современной клинической психологии.

Направленность и методологические основания исследований и клинической психологии претерпели значительные изменения за почти столетний период ее существования как области психо­логической науки. Исторически движение шло от проблем ис­следования особенностей изменения психики при различных формах патологии к проблемам ее этиологии, т.е. изучению психологических и психосоциальных факторов, которые прово­цируют возникновение и осложняют течение психических рас­стройств, а также ресурсов — протективных, защитных факторов, препятствующих возникновению и облегчающих течение психи­ческих расстройств.

Доминирование исследований проявлений нарушений психи­ческого функционирования при различных формах патологии соответствовало этапу становления клинической психологии как области психодиагностики в период господства биологических моделей психических расстройств, когда психологическим фак­торам не отводилось сколько-нибудь существенной роли в этио­логии психических расстройств (см. т. 1, подразд. 2.3).

Изучение роли психосоциальных факторов в возникновении и течении психических расстройств развернулось на этапе ста­новления клинической психологии как области знания, вклю­чающей задачи оказания психологической помощи, с целью выявления научно обоснованных мишеней. На этом этапе набирали

силу традиции клинической психологии (психодинами­ческая, когнитивно-бихевиоральная и экзистенциально-гуманистическая), было накоплено достаточно знаний, чтобы строить и проверять различные гипотезы о роли тех или иных социальных и психологических факторов в генезе и течении раз­личных психических расстройств (см. т. 1, гл. 2).

Наконец, на современном этапе развития клинической психо­логии как неклассической науки эмпирические исследования и психотерапевтическая практика все чаще строятся на основе си­стемных биопсихосоциальных моделей, направленных на инте­грацию наиболее обоснованных гипотез, эвристичных идей и эффективных методов, накопленных в разных школах и тради­циях (см. т. 1, подразд. 1.2).

Таким образом, историческое развитие психологических ис­следований психической патологии можно представить как доми-пирование разных моделей: 1) описательных илифеноменоло­гических, направленных на выявление характера психологических нарушений при различных расстройствах; 2) объяснительных, снизанных с поиском психологических механизмов или некоторых общих закономерностей, стоящих за феноменологией нарушений при разных расстройствах; 3) этиологических, нацеленных на со­циальные и психологические факторы, оказывающие влияние на возникновение и течение психических расстройств.

На современном этапе постепенное утверждение и признание биопсихосоциальной природы психических расстройств способ­ствовало разворачиванию комплексных междисциплинарных исследований на основе системного подхода, которые направ­лены на выявление роли и удельного веса различных факторов (см. т. 1, подразд. 2.6, заключение). Будучи одним из пионеров системного подхода в России, Э.Г.Юдин подчеркивал, что этот подход является не только важной методологической основой исследований, но «имеет и непосредственное практическое зна­чение: в психотерапии он предполагает, что причины расстройства должны отыскиваться на разных уровнях, в том числе в сфере ценностей и символов. К этой же группе предпосылок относится и необходимость учитывать в психологическом исследовании, что человек не изолированный остров, он организован в системы различного уровня, начиная от малых групп и кончая цивилиза­цией» (Юдин Э.Г. — 1978. — С. 201).

Любые исследования этиологии и течения психических рас­стройств (как биологической предрасположенности, так и психо­логических факторов), а также проведение лечения, предполага­ют выделение видов этих расстройств, т.е. их классификацию. Соответственно, учебники психиатрии и клинической психологии опираются на эту классификацию при описании феноменологии расстройств, особенностей их возникновения, течения и лече­ния.

В то же время классификация психических расстройств явля­ется одним из наиболее дискуссионных вопросов в современной науке и достижение договоренности между специалистами, при­держивающимися разных точек зрения, — трудная и ответствен­ная задача, которая решается при активном участии Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).

При рассмотрении конкретных психических расстройств мы будем опираться на классификацию последнего пересмотра МКБ-10. В подготовке этой классификации принимали участие ведущие ученые в области психической патологии из многих стран мира, включая Россию. Несмотря на ее критику со стороны зарубежных и отечественных психиатров, на сегодняшний день МКБ-10 яв­ляется широко признанным и верифицированным инструментом диагностики психических расстройств. Помимо исследователь­ских задач хорошее знание классификации психических рас­стройств необходимо клиническому психологу для коммуникации со специалистами-врачами, а также для решения психодиагно­стических и психотерапевтических задач.

Материал организован и изложен в соответствии с основ­ными принципами современной методологии науки (т. 1, с. 59): принципом историчности научного знания (рассмотрение теоретических представлений и эмпирических ис-

следований в их исторической перспективе и развитии); принци­пом целостности научного знания (комплексный, совместный диализ теоретических представлений и эмпирических данных).). Этим определяется структура глав, включающих подразделы, ка­сающиеся истории, теоретических моделей и эмпирических ис­следований каждого из расстройств, рассмотренных в данном томе. Неклассическая, практическая ориентация современной клинической психологии (см. подробнее т. 1, подразд. 1.2) вы­ражается в синтезе имеющихся знаний, при подведении итогов и формулировании выводов в конце каждой главы под углом зрения задач психологической помощи.

Из большого количества различных психических расстройств, выделенных в современной классификации, нами были выбраны тe, которые являются наиболее эпидемиологически значимыми (т.е. наиболее распространенными) на сегодняшний день и с которыми клинический психолог часто сталкивается при прове­дении психодиагностики и оказании психологической помощи.

Из раздела F2 «Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства», где собраны диагностические категории так на­зываемого шизофренического спектра, в главе 2 рассматривается шизофрения (диагностическая категория F20) — классический предмет исследований в психиатрии и клинической психоло­гии, первая нозологическая единица, гипотетически выделенная Э. Крепелином. Хотя шизофрения не относится к числу наиболее распространенных психических расстройств, ее с полным правом можно назвать оселковым камнем психиатрии и клинической психологии, на нем «затачивались» и разрабатывались различные исследовательские инструменты — модели, гипотезы, диагности­ческие методики, которые позднее применялись при исследовании других форм психической патологии. Кроме того, это одно из самых загадочных, тяжелых и «дорогих» расстройств, связанных с несомым экономическим бременем для бюджета здравоохранения самых разных стран, включая Россию. Над загадкой шизофрении вот уже больше столетия бьются ведущие специалисты из самых разных областей знания, поэтому столь важно представить для будущих профессионалов историю и итоги этой борьбы.

Из раздела F3 «Аффективные расстройства настроения» для подробного анализа нами были выбраны депрессивные рас­стройства — наиболее широко распространенная форма пси­хической патологии в современном мире, связанная с наиболее тяжелым экономическим бременем для общества. Хотя второй нозологической единицей, исторически выделенной Э. Крепели­ном в его знаменитой классификации, был маниакально-депрес­сивный психоз, которой вошел в раздел F3 современной класси­фикации под рубрикой биполярные расстройства настроения (F 31), в главе 3 нами будут специально рассмотрены только

монополярные депрессии. Входящие в раздел F3 биполярные аффективные расстройства встречаются значительно реже, чем монополярные, кроме того, больные биполярными расстройства­ми, как правило, проходят лечение у психиатра и реже попадают в поле зрения клинических психологов. По этим же причинам специально не будет рассматриваться кластер F30 — маниакаль­ный эпизод.

Из раздела F4 «Невротические, связанные со стрессом и со-матоформные расстройства» в главе 4 будут рассмотрены тре­вожные расстройства (F40 —F41), а в главе 5 расстройства, связанные со стрессом (F43). Тревожные расстройства факти­чески не уступают депрессивным по своей эпидемиологической значимости, а люди, страдающие различными страхами, наиболее часто попадают в поле зрения психологов. Что касается рас­стройств, связанных со стрессом, то увеличение частоты техно­генных катастроф и экологических бедствий делает очень акту­альным изучение их последствий для человека, а также разработ­ку методов помощи жертвам различных видов травматического стресса. Подробно мы остановились на наиболее распространен­ных и хорошо изученных расстройствах, которые особенно при­влекают внимание исследователей в последние годы — социаль­ная фобия (F40.1), паническое расстройство (F41.0) и пост-травматическое стрессовое расстройство (F43.1).

Глава б посвящена кластеру F60 «Специфические расстрой­ства личности» из раздела F6 «Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых», причем основное внимание будет уделено так называемому пограничному расстройству, которое фигурирует под таким именем в американской классификации DSM-IV, а в МКБ-10 — под рубрикой F60.31 «Эмоционально неустойчивое расстройство личности. Пограничный тип». Такое ограниче­ние связано с теми же причинами, которые уже приводились для обоснования выбора расстройств из других разделов — уровень распространенности, тяжесть последствий для жизни и здоровья, степень изученности, обращаемость за психологической помо­щью. Вместе с тем в случае кластера F60 для такого ограничения существуют причины и более веские — остальным личностным расстройствам пока посвящено очень мало теоретических и эм­пирических исследований, в то время как количество научной литературы, касающейся пограничного расстройства, растет по экспоненте. (Достаточно сказать, что в 2010 г. в Берлине прошел первый международный конгресс, полностью посвященный этому расстройству.) Таким образом, более подробное освещение погра­ничного расстройства личности отражает состояние исследований в области личностной патологии на сегодняшний день.

Учитывая неуклонный рост разных форм зависимости от пси­хоактивных веществ и прямо связанный с этим высокий уровень

смертности российского населения, а также высокую коморбид-ность этих расстройств с другими формами психической патоло-гии, особое внимание в учебнике уделяется разделу F1 «Психи­ческие и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ», из которого в главе 7 будут рассмотре­ны наиболее распространенные и наиболее тяжелые по послед-ствиям для здоровья и жизни формы зависимости — алкоголизм и наркомании.

Из-за ограниченного объема издания мы вынуждены были сознательно отказаться от анализа расстройств, в которых веду­щую роль играют органические и физические факторы или в клинической картине доминируют соматические симптомы. Стра­дающие ими пациенты относительно редко обращаются за пси­хологической помощью. Это расстройства из разделов F0 «Орга­нические, включая симптоматические психические расстройства» и F5 «Поведенческие симптомы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами», а также кластер F45 «Соматоформные расстройства». Вместе с тем многие из этих расстройств являются широко распространенными и специфич­ными для современной культуры (расстройства сна неорганиче­ской природы, расстройства приема пищи, соматоформные рас­стройства, различные сексуальные дисфункции психогенного характера), а страдающие ими нуждаются в психологических ме­тодах помощи. Мы надеемся осветить их при появлении возмож­ности расширенного издания.

Наконец, три последних раздела классификации F7 — F9, ка­сающиеся психических нарушений в детском и подростковом возрасте, будут рассмотрены в третьем томе учебника в разделе «Детская патопсихология».

ГЛАВА 1

Методологические основания