Классификация психических расстройств

Классификация психических расстройств призвана решать по крайней мере две задачи: 1) таксономическую — помещение каждого отдельного заболевания в более широкую систему раз­личных психопатологических явлений; 2) диагностическую — возможность отнесения на основе определенных критериев каж­дого конкретного случая к определенному классу в рамках систе­мы.

Разработка классификации психических расстройств — одна из наиболее важных и сложных задач современной психиатрии, в решении которой принимают участие и клинические психоло­ги. Следует, однако, отметить, что проблема классификации до сих пор остается предметом ожесточенных дискуссий в современ­ной науке, а ее общепринятых оснований до сих пор не удалось выработать. Это во многом объясняется отсутствием на сегодняш­ний день вполне достоверных сведений относительно этиологии большинства психических расстройств.

Основной спор развернулся между сторонниками двух походов к классификации психических расстройств: нозологического и синдромологического. Первые настаивают на том, что в основе классификации должно лежать выделение нозологии — заболе-

ваний общих по этиологии и патогенезу, вторые же считают, что в основу классификации на современном этапе должны быть по­ложены общие синдромы — проявления болезни, представляющие собой закономерные сочетания симптомов.

Напомним, что основателем нозологического подхода в пси­хиатрии считается немецкий психиатр Э. Крепелин. «Созданная им нозологическая классификация психических расстройств строго соответствовала принципам медицинской модели сомати­ческого заболевания, т.е. с определенной этиологией, динамикой и исходом для каждой психической болезни» (Руководство по психиатрии в двух томах. — 1988. — С. 181). Эта классификация оказала огромное влияние на развитие психиатрии и сыграла свою положительную роль в ее становлении как науки. Вместе с тем, как мы уже упоминали, жесткие, в известном смысле механисти­ческие принципы Э. Крепелина были подвергнуты критике мно­гими психиатрами (Кронфельд А. С. — 1940). Важнейшим^ по­стулатом нозологического подхода было утверждение биологиче­ской этиологии большинства психических расстройств.

В настоящее время сторонники нозологического подхода пы­таются соединить его с современными биопсихосоциальными моделями и выделяют основные нозологические единицы в за­висимости от преобладающей роли тех или иных факторов в происхождении заболевания. Так, А. О. Бухановский и соавторы считают, что «большинство видов психических заболеваний и расстройств вполне обоснованно могут быть отнесены к одному из четырех родов заболеваний, выделенных по принципу соот­носительного вклада в возникновение психических нарушений наследственных, средовых (материальных и социально-психологи­ческих) факторов и первично нецеребральной патологии. Соот­ветственно авторы выделяют группы эндогенных, экзогенных, психогенных и соматогенных психических расстройств» (Буха­новский А.О., Кутявин Ю.А., Литвак М.Е. — 1998. — С. 21). Авторы отмечают ниже, что пока приходится говорить не о кон­кретном знании этиологии, а о некотором «общем знании», ко­торое постепенно вырастаем из мультидисциплинарных исследо­ваний психической патологии. Сходная позиция зафиксирована и в национальном руководстве по психиатрии (Александров­ский Ю.А. — 2009).

Как уже упоминалось, под синдромом в психиатрии понима­ется закономерное сочетание связанных между собой симптомов. Нозологи связывают синдромы с вполне определенными дис­кретными формами заболевания. Сторонники синдромологиче-ского подхода скептически относились к возможности отнесения к определенным нозологическим единицам всех существующих психических расстройств и представления их как дискретных самостоятельных категорий. Так, один из основных оппонентов

). Крепелина американский психиатр Альфред Мейер считал, что нозологический диагноз недостаточно отражает сложную картину актуальных факторов заболевания и предлагал система­тизировать психические расстройства на основе выделения типов реакции личности, понимаемых как результат приспособления в определенных условиях. Нозологическая систематика Э. Крепе­лина была положена в основу большинства европейских нацио­нальных классификаций психических расстройств, а синдромо-логические идеи А. Мейера оказали решающее влияние на раз-иитие американской классификации.

Современники рассказывают, что А. Эйнштейн, комментируя попытки создания единой теории поля, с грустью говорил: «Это драма, драма идей». Драма идей в современной психиатрии — это жаркий спор между сторонниками нозологического и синдромо-логического подхода, который продолжается и сейчас. У каждого лагеря имеются свои достаточно веские аргументы и, видимо, на сегодняшний день неизбежно сосуществование различных под­ходов к классификации, в которых необходимо ориентироваться специалистам. Вместе с тем последняя международная классифи­кация МКБ-10 построена в основном на синдромологическом и лишь частично на нозологическом принципе. В этом смысле она во многом напоминает американскую классификацию DSM-IV. Такой подход, по мнению многих авторитетных авторов, в наи­большей степени соответствует достигнутому на сегодняшний день уровню знаний о психических расстройствах (Н. А. Корнетов, В.Н.Краснов, Ю.Л.Нуллер, Н.Сарториус, СЮ. Циркин и дру­гие).

Исторически существовало очень большое количество попыток классификации психических расстройств (см.: Каннабих Ю. В. — 2002; Морозов П. В., Овсянников С. А. — 2009). Первая междуна­родная классификация психических болезней была разработана ВОЗ (Всемирной организацией здравоохранения) в 1948 г. в рам­ках общей международной классификации болезней, которая называлась МКБ-6¹.

Представители ВОЗ столкнулись с большими трудностями при попытке объединить национальные подходы в общую междуна­родную классификацию. Как оказалось, в большинстве стран ее практически не использовали. Анализ причин этого был поручен психиатру Э. Штенгелю. Он пришел к выводу, что основная при­чина неудачи связана с различными национальными школами и традициями в понимании этиологии психических расстройств,

¹ Хотя ВОЗ была создана в том же 1948 г., она пронумеровала все предше­ствующие попытки интернациональных классификаций болезней как причин смертности населения. Соответственно их было пять, но только в последней из них в 1938 г. появилась рубрика, касающаяся психических болезней.

что вызывало сильное сопротивление, если в классификации преобладала одна из конкурирующих концепций. В дальнейшем международные классификации сопровождались национальными доработками, а также попытками максимально избежать спорных и мало доказуемых на данном этапе критериев. В 1978 г. был про­веден девятый пересмотр упомянутой классификации, результатом которого стало новое международное руководство — МКБ-9.

Новый вариант международной классификации МКБ-10 раз­рабатывался при несомненном влиянии американской классифи­кации DSM-III и переходного варианта DSM-III-R. Этим обу­словлено значительное сходство последних разработок МКБ-10 и DSM-IV. Американская диагностическая система построена на принципе многоосевой диагностики и включает следующие оси: 1) основные психические расстройства и синдромы; 2) рас­стройства личности; 3) соматические заболевания; 4) психосоци­альные стрессы; 5) социальное функционирование (см. подробнее: Карсон Р., Батчер Дж., Минека С. — 2004). В двух последних осях отчетливо просматривается влияние биопсихосоциального под₇ хода. За выделением этих осей стоит большое количество иссле­дований, в том числе психологических, показавших важную роль психических травм, острых и хронических стрессов, социальных условий жизни в происхождении и течении различных психиче­ских нарушений.

Разработка современной версии классификации — МКБ-10 была закончена в 1991 г. На русский язык МКБ-10 была переведе­на в 1994 г., однако была утверждена для непосредственного вне­дрения в практику лишь в 1999 г. Принятие новой классификации сопровождалось многочисленными спорами, в ее адрес было вы­сказано немало критических замечаний, в том числе справедливых. Вместе с тем за многими из них стоят пока неразрешенные мето­дологические разногласия в подходе к пониманию психических расстройств, а также дефицит конкретных знаний об их природе: «Ввиду отсутствия достоверных сведений об этиологии и патоге­незе психических болезней их классификация по-прежнему носит гипотетический характер» (Циркин СЮ. — 1993. — С. 109).

Основным отличием МКБ-10 от МКБ-9 является отказ от де­ления психических расстройств на психозы и неврозы, т. е. от двух основных нозологических единиц МКБ-9. Последняя была осно­вана на пятизначной цифровой системе кодировки и содержала четыре основных раздела: 1) психозы органического происхождения; 2) другие психозы; 3) расстройства непсихотиче­ского характера, включая неврозы и психопатии; 4) умственная отсталость. МКБ-10 основана на пятизначной буквенно-цифровой системе кодировки и содержит девять основных разде­лов. Все психические расстройства кодируются буквой F. По мне­нию ряда экспертов, новая система кодировки делает классифи-

кацию более стройной, облегчает ориентацию в ней, позволяет наделить классификационную систему большим, чем прежде, концептуальным смыслом (Циркин СЮ. — 1993). Ниже приво­дится дифференциация психической патологии в МКБ-10 по второму знаку.