Уже в 1900 г. в «Толковании сновидений» З.Фрейд уподобил психоз сновидному мышлению, во время которого преобладают первичные процессы мышления и господствует принцип удовольствия и исполнения желаний (Фрейд 3. — 1992). Как отмечалось выше, это мышление Е. Блейлер назвал аутистическим — оторванным от реальности. 3. Фрейд выделил две причины ухода от реальности при психозах: 1) активизация бессознательных возбуждений и ослабление цензуры; 2) невыносимость реальности. Опираясь на свою структурную модель психики, он провел дифференциацию между неврозом и психозом на основании простой формулы: невроз является следствием конфликта между «Я» и «ОНО», психоз же — результат нарушения в отношениях между «Я» и внешним миром. Уход от реальности, ее «затопление» через открытие «шлюзов» бессознательного рассматривается им как способ разрешения этого конфликта.
Введение инстанции «Сверх-Я» произошло под влиянием его опыта наблюдения за депрессивными пациентами, а также за больными шизофренией с комментирующими их действия голосами. Он предположил, что такая прокурорская инстанция имеет место у каждого человека, но при психозах она отделяется от «Я» и выносится во внешнюю реальность в виде осуждающих критических голосов. Предметом подробного анализа З.Фрейда становится случай Шребера — человека, который заболел острым психозом, занимая высокий пост в государственной системе. Выписавшись из клиники, он сумел добиться публикации своих мемуаров, в которых подробно изложил свою бредовую систему. Он обвинял своего врача в желании надругаться над его телом, превратив его в женщину, а затем им овладела идея, что такое превращение позволит ему стать спасителем мира и вернуть мировую гармонию. Анализируя случай Шребера, З.Фрейд рассматривал манию преследования, любви и ненависти как сложную динамику механизмов отрицания и проекции.
|
|
Вслед за другими психиатрами З.Фрейд отмечал, что больные шизофренией часто страдают аутоэротизмом, их сексуальность носит незрелый характер с фиксацией на собственном теле и утратой интереса к противоположному полу. Он пришел к выводу, что при шизофрении либидо отнимается от объекта и обращается на собственное «Я». По мнению 3. Фрейда, этот патологический нарциссизм служит непреодолимым препятствием для психотерапии шизофрении, так как делает невозможным объектный катексис и перенос — важнейшие элементы психоаналитического лечения.
Однако многие психоаналитики выразили несогласие с таким пессимистическим выводом и бросили вызов этому сложней*
тему расстройству, пытаясь понять его психологическую природу и разработать методы помощи. Тем не менее все они так или иначе опирались на теоретические разработки З.Фрейда. В 1920— 1930-е гг. центром формирования новых методов становится Швейцария. Представители знаменитой Цюрихской школы психиатрии К.Абрахам, Л. Бинсвангер, Е. Блейлер, К.Мюллер, К. Юнг и другие активно занимались разработкой психогенетической модели шизофрении и соответствующими модификациями классических психоаналитических схем лечения. После начала Второй мировой войны центр психоаналитических разработок и области шизофрении вместе с потоком эмигрантов из Европы переместился в столицу США — Вашингтон.
|
|
Соответственно исторически можно выделить две первые психоаналитические школы в изучении и лечении шизофрении: Цюрихская (была ведущей до начала Второй мировой войны) и Вашингтонская (приняла эстафету у Цюрихской школы вместе с перемещением аналитиков-эмигрантов из Европы в Америку). Наибольший вклад в разработку первых психоаналитических подходов к лечению шизофрении внесли Мари Сэше (Цюрихская школа), Гарри Салливен и Фрида Фромм-Райхман (Вашингтонская школа).
В основе подходов этих школ лежит общая психогенетическая концепция происхождения шизофрении в результате ранней психотравмы (т.е. пережитой на самых ранних стадиях развития и являющейся, как правило, результатом отвержения ребенка «шизофреногенной» матерью). Согласно этой концепции травматизация приводит к прочной фиксации на ранних стадиях развития и задержке формирования «Я», которое остается слабым, неинтегрированным и с легкостью регрессирует на архаические ступени при любых повторных стрессах, что, в конце концов, приводит к болезни. Однако значение психотравмы интерпретируется Цюрихской школой и представителями Вашингтонской школы по-разному, чем и обусловливается различие в предложенных ими моделях психотерапии.
М.Сэше как последовательница классического психоанализа в своей модели шизофрении опирается на структурную модель психики З.Фрейда и его концепцию механизма психопатологии в виде фиксации на различных стадиях развития либидо (см. т. 1, подразд. 3.3), согласно которой, чем раньше происходит фиксация, тем тяжелее расстройство. В соответствии с глубокой тяжестью поражения психики при психозах М.Сэше связывает предрасположенность к шизофрении с фиксацией на самых ранних этапах оральной стадии в результате фрустрации оральных потребностей.
|
|
Согласно психоаналитической теории развития эти потребности удовлетворяются, если кормление достаточно обильно и сопровождается ласковым обращением (отказ в обильном кормлении и тепле на символическом уровне означает отказ в праве жить). В противном случае появляется тенденция к уходу от враждебного мира, не возникает объектной любви, происходит фиксация аутоэротических отношений. Сформировавшееся «Я» не обладает либидонозной энергией, являющейся интроекцией материнской любви, вследствие чего происходит активизация деструктивных сил, инстинкта саморазрушения (в терминологии З.Фрейда танатос начинает доминировать над эросом). Саморазрушительные тенденции часто сопровождаются сильным мучительным чувством вины из-за самого факта своего существования.
Результатом такого развития согласно анализируемой модели является слабое, плохо интегрированное «Я» с нечеткими, размытыми границами между «Я» и внешним миром, «Я» и бессознательным: «В противоположность неврозу шизофрения является, прежде всего, болезнью "Я". Разрыв между сознательным и бессознательным при шизофрении возникает за счет распада "Я". Первичные влечения, прежде всего оральные и агрессивные, играют важнейшую роль в генезе шизофрении. Именно в них черпает "Я" энергетические элементы для построения бредовых идей и галлюцинаций» (Sechenhaye M.A. — 1976. — Р. 17).
Манифестация заболевания согласно рассматриваемой модели возникает при столкновении с жизненными трудностями и различными негативными событиями, которые приводят к активизации примитивных защитных механизмов, уходу от реальности и регрессии «Я» на архаические ступени развития. При этом бессознательные представления прорывают ненадежную цензуру и захлестывают сознание, вызывая мучительный страх, включающий защитные механизмы проекции, что и приводит к переносу возникших представлений на внешний мир и появлению различных галлюцинаций, голосов и т.п. Согласно М.Сэше, задача психотерапии заключается в удовлетворении фрустрированных оральных потребностей с целью снятия блокады развития и перехода на следующую стадию вплоть до формирования зрелого «Я».
В рамках интерперсональной традиции основатель Вашингтонской школы Г.Салливен в 1940— 1950-х гг. выдвинул теорию ведущей роли эмоции страха в развитии шизофренических психозов. Согласно этой -теории психотическая дезорганизация происходит вследствие регрессии (защитной реакции) под влиянием сильнейшего страха. Склонность к активизации страха и тревоги или уязвимость по отношению к болезни формируется у таких больных в раннем детстве в результате особой эмоциональной атмосферы в семье — доминировании сильной тревоги у родителей или же игнорирования ими основных потребностей ребенка. В результате этого формируется плохо интегрированная, жесткая и ригидная «Я-система», с разорванными персонификациями «Я-хорошее», «Я-плохое».
У пациента, неспособного к самостоятельности, лишенного чувства базовой безопасности и защищенности, различные стрессы легко провоцируют утрату самоуважения, регрессию и тревогу, что в конце концов приводит к психозу. Согласно Г.Салливе-му, «Не-Я» — персонификации, включающие самые неприемлемые аспекты личности, диссоциированы от «Я-системы» в бессознательное. Появление в сознании «Не-Я»-персонификаций в состоянии регресса продуцирует сверхъестественные эмоции и чувство утраты собственной экзистенции, свойственное шизофрении.
Феноменологической иллюстрацией положения Г. Салливена о растепленных персонификациях может быть комментарий больного шизофренией подростка к своему психотическому опыту, когда у него «в мозгу прорезался голос, который ругался матом и говорил всякие непристойности»: «Голос — это моя плохая половина, которая со мной сейчас слилась. Одна моя часть получше, другая — плохая. В жизни я неду себя в основном в соответствии со своей хорошей частью».
Идеи Г. Салливена получили развитие в подходе Ф.Фромм-Райхман. Она указала на важность учета ряда психологических особенностей больных (замедленное и конкретное мышление, страх, легко переходящий в панику), которые диктовали необходимость кардинального пересмотра традиционных аналитических способов работы. Ею была сформулирована концепция шизо-френогенной матери, не дающей базового чувства безопасности. Эта концепция не подтвердилась экспериментальными исследованиями, хотя клиницисты часто отмечают особые черты, присущие многим матерям больных шизофренией. В основе этой концепции лежит редукционистская психогенетическая модель шизофрении, сводящая сложную многофакторную этиологию этого заболевания к простым линеарным причинно-следственным связям. Ее негативное последствие — стигматизация родственников больных и усугубления их и без того тяжелого положения. Вместе с тем она дала толчок важным исследованиям семейного контекста больных шизофренией, которые будут рассмотрены ниже.