Психоаналитические модели

Представители постклассического психоанализа — психологии «Я» и теории объектных отношений — разработали психогенети-

ческие модели шизофрении, которые до сих пор остаются до­статочно влиятельными.

В рамках психологии «Я» концепция шизофрении как регрес­сии «Я» на архаические стадии развития была разработана Хайнцем Хартманом (Hartmann H. — 1964), который считал, что регрессия является не тотальной, а частичной и касается опреде­ленных функций «Я». Согласно Х.Хартману, шизофреническое «Я» не способно к сдерживанию и сублимации либидонозных и агрессивных энергий, поэтому одна из задач психотерапии пси­хозов — укрепление и развитие зрелых защит, особенно защиты, связанной с вытеснением.

В рамках теории объектных отношений психологические мо­дели шизофрении были предложены Джудит Якобсон и Мар­гарет Малер. Согласно Дж. Якобсон, при шизофрении наруша­ется развитие объектных репрезентаций на ранних стадиях их формирования. «Во время ранней преэдипальной фазы фор­мируются "добрые" и "злые" репрезентации себя и объектов любви. Это еще не образ реальности, они не разведены еще^гчет-ко друг от друга и проявляют тенденцию легко смешиваться и вновь сливаться» (Jacobson E. — 1954. — Р. 241). По мнению ав­торов упомянутых моделей, нарушение этой фазы развития свя­зано с ранними психотравмами и предрасполагает к шизофрении в последующие периоды жизни. У таких людей граница между собственным «Я» и объектами очерчена недостаточно четко. Неустойчивые репрезентации склонны к регрессивному расслое­нию на архаические образы себя и объекта в ситуациях тяжелого стресса. Острую симптоматику теоретики объектных отношений объясняют как результат слияния и смешения разных репрезен­таций с утратой собственных границ. В результате больной может ощущать себя каким-то другим человеком или предметом, ему может казаться, что действия, совершаемые с другими объектами, направлены на него, наконец, что он вообще исчезает и пере­стает существовать.

Гарольд Сирлз, опираясь на положения теории объектных отношений, описывает динамику потребностей больных шизо­френией как резкое доминирование потребности в зависимости над потребностью в автономии, в основе которого лежат про­блемы сепарации и высокий уровень тревоги.

«Эта потребность воплощается в требовании от другого человека, чтобы он взял на себя тотальную ответственность в удовлетворении всех потребностей, психологических и физиологических, в то время как сам этот человек ничего от больного не требует... Психологические потребности заключаются в желании, чтобы другой человек обеспечил больному постоянную защиту и неизменную любовь и взял на себя ру­ководство всей его жизнью. По моим наблюдениям эти особенности характерны для всех больных шизофренией: кататонической, парано-

идмой и гебефренической формами. Мне бы хотелось подчеркнуть, что ми одна из этих потребностей не отличается от таковых у больных дру-1ими психическими заболеваниями и даже, порой, у здоровых людей. Однако эти черты проявляются у больных шизофренией очень ясно, и отличие от здоровых людей, у которых образ жизни взрослых людей постепенно стирает эти черты» (Searles H.F. — 1976. — Р. 57 — 58). Как шнорит Г.Сирлз, основное «послание» этих пациентов к близкой фигу­ре: «Ты должен об этом для меня позаботиться». Иллюстрацией может служить поведение больного, который при малейшем затруднении тре-Гишал внимания и включения со стороны матери со словами: «Ты мать, гм должна меня выслушать». Как правило, сам больной не осознает эту потребность, так как она подавлена защитными механизмами. На по-иерхности нередко можно видеть высокомерие, враждебность, конкури­рующее поведение, презрение.

Цель психоаналитической психотерапии шизофрении Г. Сирлз нидел в развитии автономии через осознание и постепенное преодоление потребности в зависимости. В своей модели базис­ного дефекта в применении к больным шизофренией Михаэль Балинт фактически продолжил идеи Г. Сирлза относительно важной роли потребности в зависимости: «На самом деле более правильным было бы считать, что больные шизофренией в го­раздо большей степени связаны с окружением и более зависимы от негр, чем так называемые нормальные люди или невротики. Однако поверхностные наблюдения за поведением больного ши­зофренией не позволяют увидеть эту тесную связь и отчаянную зависимость; наоборот, создается впечатление ухода и отсутствия контакта» (Балинт М. — 2002. — С. 77). Базисный дефект, который М. Балинт связывает с предрасположенностью к шизофрении, а также к тяжелым личностным расстройствам, заключается в не­возможности воспринимать Другого как отдельное существо, понимать его потребности, душевные состояния и считаться с ними. Можно сказать, что в своей концепции он предвосхитил современные исследования нарушений социального интеллекта и так называемой способности к ментализации у больных тяже­лыми формами психических расстройств (см. подразд. 2.2.3). М. Балинт подчеркивал, ссылаясь также на наблюдения других психоаналитиков, чрезвычайную важность гармоничных поддер­живающих отношений с ближайшим окружением и соблюдение баланса близости и автономии, как необходимых условий успешного лечения, развития «Я» и преодоления болезни.

Мы приводим здесь эти модели, так как современные психо­аналитические представления во многом повторяют описанные взгляды на психологические механизмы психопатологии при ши­зофрении. В них акцентируется роль особой организации психи­ки у личности, предрасположенной к психотическим срывам, в частности, приводятся следующие структурно-динами-

ческие характеристики психотического уровня организации: 1) низкая внешняя (с внешним миром) и вну­тренняя (очень нечеткие объектные репрезентации) дифферен­циация; 2) захлестывающий аффект страха и примитивные пси­хологические механизмы как защита от этого страха — отрицание, расщепление в виде резкого разделения объектов на добрые и злые, плохие и хорошие, всемогущий контроль, примитивная изоляция в виде ухода в фантазии; 3) очень высокая межличност­ная сензитивность и чувствительность к коммуникативным стрес­сорам; 4) доминирование первичных дологических процессов мышления, склонность наделять события скрытым смыслом; 5) поиск могущественного объекта, способного дать защиту от невыносимого страха (Мак-Вильяме Н. — 1998).

Среди современных авторов, разрабатывающих собственную концепцию психозов, включая шизофрению, можно назвать не­мецкого психоаналитика С. Ментцоса, который рассматривает манифестацию заболевания не как срыв защитных функций «Я», а, напротив, как «защиту против дилеммы, создающей невыно­симое внутреннее напряжение» (Mentzos S. — 2002. — Р. 223). Психоз он трактует как защитную, совладающую реакцию на тяжелые внутренние и интерперсональные конфликты, из которых пациент неспособен найти выход в силу крайней поляризован-ности своих оценок ситуации (например, при попытке установ­ления отношений возникает неразрешимая дилемма между пол­ным одиночеством или полной зависимостью). Таким образом, данная модель представляет шизофренический психоз как за­щиту от неразрешимой дилеммы.

В аналитическом подходе отчетливо прослеживаются черты диатез-стрессовой модели шизофрении. В качестве фактора риска выступает особая структурно-динамическая организация психи­ки, получившая название «психотический уровень организации», в качестве стрессоров рассматриваются различные критические жизненные события и внутренние конфликты, связанные с за­дачами сепарации и опытом отвержения. Вместе с тем следует отметить, что данные генетических исследований привели к тому, что биологическая почва для развития вышеописанных особен­ностей и необходимость биологического лечения признается многими представителями психодинамического подхода.

Психодинамические модели психозов сыграли свою важную роль в исследованиях и практике лечения шизофрении. Совре­менные формы психодинамической психотерапии психозов име­ют очень мало общего с традиционным психоанализом, они продолжают развиваться во многих клиниках, где также прово­дятся серьезные исследования, направленные на доказательства их эффективности (Бабин СМ. — 2006; Вид В.Д. — 2008; Leichsenring F, Rabung S. — 2008).