В настоящее время сложная, многофакторная природа шизофрении не вызывает сомнения у большинства авторов. Модель шизофрении, разработанная ученым из Питсбургского университета (США) Джозефом Зубиным (Zubin J. — 1987; Zubin J., Spring В. — 1976), представляет собой первый и самый известный вариант диатез-стрессовых моделей шизофрении (см. рис. 2). Модель впервые была описана и опубликована совместно с Б.Спрингом в середине 1970-х гг. прошлого века (Zubin J., Spring В. — 1976). Дж.Зубин определил уязвимость как снижение устойчивости к социальным стимулам (раздражителям). К созданию модели его привели как многолетние наблюдения за больными, так и участие в оживленных научных дискуссиях, посвященных этиологии шизофрении. Его опыт свидетельствовал о том, что крепелиновские критерии не охватывают большое число случаев болезни.
В качестве провокационных стрессоров Дж. Зубин рассматривает прежде всего критические жизненные события. Превращение этих событий, которые он назвал социальными стрессорами, в критические связано со слабостью регуляторных встречных ответов (буферных факторов или факторов совладания), которые может противопоставить им человек. В этом случае состояние кризиса переходит в психоз. Наряду с социальными стрессорами Дж. Зубин считает возможным существование и эндогенных стрессоров, таких, например, как биохимические изменения.
Важнейшим в рамках диатез-стрессовой модели является понятие факторов-модераторов, или промежуточных буферных факторов. От них, согласно Дж. Зубину, зависит, возникнет ли у уязвимой личности заболевание в ответ на воздействие стрессора. Он выделяет два таких модератора: 1) преморбидная личность', 2) социальная ниша. При благоприятных обстоятельствах — способности к совладанию со стрессом, социальной компетентности и социальной поддержке — эти факторы действуют как буферы: снижают остроту социального стресса, воздействующего на уязвимую личность. Если же личностные стратегии совладания со стрессом неэффективны, а ближайшее окружение не может обеспечить уязвимую личность конструктивной поддержкой и в ряде случаев даже является источником дополнитель-
|
|
ного стресса, то столкновение с определенными жизненными ситуациями может спровоцировать приступ психоза.
В своей концепции уязвимости он попытался объединить все имевшиеся на тот момент более или менее обоснованные данные о факторах уязвимости. Уязвимость по Дж. Зубину является муль-тикаузальной и включает биологические, психологические и социальные факторы. Он постулировал в качестве факторов уязвимости следующие: определенный генотип (в опоре на данные по сканированию генома и выявлению «генов-кандидатов»), химотип (дефекты дофаминэргической системы), нейрофизиологический тип (зрачковые реакции, медленные следящие движения глаз, повышенное время реакции), нейроана-томический тип (расширение желудочков, уменьшение объема мозга), экотип (миграции, социальная маргинальность, социальная изоляции, семейные дисфункции, нарушенная социальная сеть и т.д.); тип развития (время рождения, постнатальные травмы мозга, офтальмологические дефекты, дефицит межперсональных отношений в юности), тип научения (тяжелые нарушения коммуникации, дефицит социальных навыков, трудности переработки опыта).
|
|
Согласно Дж. Зубину, следует строго различать наличие самого психоза и предиспозиции — уязвимости к нему. Он развел уязвимость, как постоянно присутствующее свойство или черту {trait) и приступы или эпизоды болезни, как ограниченные по времени состояния {states). По мнению других экспертов, это снижало объяснительную силу модели для случаев хронического течения (Olbrich R. — 1987). Тем не менее ее появление в 1970-е гг. было важным шагом на пути синтеза накопленных в разных областях знаний в рамках биопсихосоциального системного подхода к шизофрении, который стимулировал дальнейшие междисциплинарные исследования. На нее неизменно ссылаются и авторы новейших сборников и руководств, посвященных исследованиям и психотерапии шизофрении (Roder V. et al. — 1995; Roder V., Medalia A. — 2010; Merlo M., Perns C, Brenner H. D. — 2002). Ниже она приводится в виде условной схемы (см. рис. 2).
Одной из наиболее полно интегрирующих различные данные о природе шизофрении и получившей широкое признание является трехфазная модель швейцарского психиатра Люка Чомпи (см. рис. 3), предложенная им в 1980-х гг., но до сих не утратившая своей актуальности (Ciompi L. — 1984, 1989; Perris С. — 2002). Подобно Дж. Зубину, от работ которого он отталкивался, Л. Чомпи подчеркивал, что современный уровень знаний о шизофрении не согласуется с крепелиновской биологической моделью прогрессирующего, органически обусловленного заболевания.
С 1963 по 1972 г. он возглавлял уникальный проект, инициированный директором психиатрической клиники Лозаннского
Стрессоры
Различные комбинации лиологических факторов
Уязвимость
Манифестация болезни
Рис. 2. «Модель уязвимости» Дж.Зубина
Фаза!
Генетические влияния
Психосоциальные влияния
Конституция,
Сензитивность,
Реактивность