Вмешательства (по Leff J. — 1989)

хотя бы частично связаны с поведением пациента, то мы имеем дело с «круговыми» интеракциями — порочным коммуниативым кругом, в котором пациент и родственники взаимно провоцируют друг друга.

В целом можно сделать заключение о значительном преиму­ществе комбинированного лечения, по сравнению с медикамен­тозным. Исследователи также пришли к выводу (Leff J. — 1989), что в семейных интервенциях важно не снижение уровня ЭЭ самого по себе, а изменение стоящих за ее деструктивными про­явлениями дисфункциональных внутрисемейных отношений, что требует работы со всей семьей, включая больного. Важно, что родственники с низкой ЭЭ не просто нейтральны, но оказывают поддержку и помогают больным справляться с жизненными стрес­сами, в то время как родственники с высокой ЭЭ сами становят­ся источником постоянно действующего стресса. Так, в исследо­ваниях уровня реактивности больных было показано, что в при­сутствии родственников с высоким индексом ЭЭ у больных на соответствующей аппаратуре регистрируются все физиологиче­ские корреляты психологического стресса (Tarrier N. et al. — 1979; Tarrier N. - 1989).

ПО

Коллективом исследователей из США было предпринято лон-i итюдное исследование, направленное на выявление факторов риска повторных приступов у пациентов, проходивших лечение и клинике по поводу шизофрении. Результаты регрессионного анализа различных факторов риска неблагоприятного течения выявили высокую значимость ЭЭ-индекса, как предиктора повторных приступов. Вместе с общим индексом тяжести пси­хопатологической симптоматики и индексом стрессогенных жиз­ненных событий ЭЭ-индекс составил окончательную модель ре­грессии. Генетическая отягощенность, уровень социальной адаптации до заболевания, когнитивные нарушения согласно данным исследования не оказывали существенного влияния на зависимую переменную «течение заболевания» (Neuchterlein К., Ventura J., Snyder К. et al. — 1999.)

В середине 1990-х гг. группа исследователей из США (Rosenfarb ct al. — 1995) внесла важное уточнение в цикл исследований ЭЭ. Эти авторы установили, что больные из семей с более высоким ЭЭ-индексом отличались более нелепым и дезинтегрированным поведением в прямом контакте с членами семьи по сравнению с теми больными, в семьях которых обнаруживался низкий уровень ЭЭ. Родственники с высокой ЭЭ реагировали критическими за­мечаниями на первые нелепые высказывания больных. Наблю­дения показывают, что это провоцировало пациентов на дальней­шие нелепые высказывания. Это иллюстрирует циркулярный характер эмоций и роль поведения самого больного в провокации негативных высказываний.

Лиман Вин и Маргарет Зингер, работающие в США, из­вестны как пионеры изучения коммуникативных дисфункций в семьях больных шизофренией с помощью психологических ме­тодик (1965). Сотрудниками Клинического центра по исследова­нию шизофрении университета UCLA в Сан-Диего (США) под руководством К. Нюхтерлайн и при консультативной поддержке Л. Вина было предпринято масштабное исследование связи уров­ня коммуникативных дисфункций у родителей и выраженности нарушений переработки информации у пациентов (Nuechterlein К. et al. — 1989). Проект был направлен на проверку результатов более раннего исследования в рамках программы Центра психи­ческого здоровья США (Singer M., Wynne L. — 1966), в котором с помощью проективных тестов оценивался уровень коммуника­тивных дисфункций или девиаций {Communication Deviance — CD) у родственников и его связь с глубиной нарушений перера­ботки информации у пациентов. Авторами был сделан вывод, что коммуникативный стиль родителей тесно связан с нарушениями переработки информации у их больных потомков.

Приведенные выше исследования убедительно иллюстрирова­ли роль семейных коммуникаций в процессе болезни и тесную

связь нарушений коммуникаций и выраженности центрального психологического дефицита, однако не позволяли сделать никаких выводов о роли семейных дисфункций в возникновении болезни. Наблюдения за дисжордантными по заболеванию монозиготными близнецами указывали на различия в личностном развитии и характере отношений больного и здорового члена близнецовой пары со значимыми другими (Tienari P. — 1963).

Еще одно исследование в проекте UCLA относилось к про­спективным, в нем отслеживалась когорта подростков повышен­ного риска, но не больных шизофренией. Оценка эмоциональ­ного стиля общения у родителей проводилась на основе анализа коммуникации по следующим трем категориям: уровень критики (например: «Ты так ужасно и высокомерно относишься ко все­му»), навязывание вины («Мы почти всегда ругаемся из-за тебя») и сверхвключенность («Я прекрасно знаю, что ты со мной согла­сен, хотя ты и не признаешь этого»). При отслеживании поведе­ния подростков в семьях, где преобладали позитивные, добро­желательные отношения, расстройства шизофренического спек­тра возникли в 4 % случаев, в то время как в группе с негативным стилем общения — в 56 %. Точно установленный диагноз шизоф­рения имел место только в семьях с негативным стилем и встре­чался в 16 % случаев (Goldstein M. — 1987).

Однако наиболее надежным для оценки роли средовых и ге­нетических факторов представлялось исследование заболеваемо­сти детей от больных шизофренией матерей, воспитанных в приемных семьях. Широкую известность приобрело финское когортное исследование помещенных в приемные семьи 289 детей от 263 матерей, госпитализированных по поводу диагноза шизоф­рения. Исследование было выполнено при поддержке Института психического здоровья США со строгим соблюдением всех тре­бований для получения надежных результатов факторов риска манифестации болезни (Tienari P., Lahti I., Sorri A. et al. — 1989).

Более половины детей были не старше 5 лет (196 человек), меньшая часть была в возрасте менее 2 лет (143 человека). Были соблюдены принципы так называемого двойного слепого исследования, которые позволяли устранить влияние других возможных факторов (разлука с матерью, заангажированность специалиста, который должен проводить диагностические процедуры оценки и т.п.). Для этого была набрана группа сравнения — дети с неотягощенной наследственностью, матери которых были госпитализированы, но не по поводу психоза. Кроме того, все семьи были в случайном порядке распределены для проведе­ния с ними интервью и диагностических процедур четырьмя психиатра­ми, каждый из которых не знал, к какой группе относится семья, кото­рую он интервьюирует для оценки психологического климата. Семьи обследовались дома, с помощью длительного интервью, которое запи-

с ы вал ось на магнитофон, а также ряда диагностических методик. Каж­дая семья на основе общей оценки результатов исследования с участием независимых экспертов была отнесена к одной из трех категорий: «здо­ровая», «средний уровень дисфункций», «высокий уровень дисфунк­ций».

В июне 1987 г. семьи были обследованы повторно. Было вы­явлено 11 случаев заболевания психозом среди приемных детей, 10 из которых были рождены от больных шизофренией матерей. Однако при этом оказалось, что все они воспитывались в при­емных семьях с высоким и средним уровнем семейных дисфунк­ций и ни один — в здоровом семейном окружении. Те же самые тенденции распределения оказались характерными для других отклонений в развитии, выявленных среди приемных детей (не­вротические состояния, личностные расстройства чаще встреча­лись в семьях с выраженными дисфункциями). Регрессионный анализ показал взаимосвязь генетических и средовых факторов риска заболевания шизофренией.

Убедительное обоснование важности влияния семьи на те­чение заболевания способствовало тому, что все большее рас­пространение получают так называемые клиники первого эпизода болезни, где сразу начинается целенаправленная рабо­та по снижению уровня семейных дисфункций и налаживанию конструктивных способов взаимодействия между членами семьи.

В отечественной клинической психологии и психиатрии иссле­дования семейного контекста шизофрении связаны прежде всего с Ленинградской психологической школой (см. т. 1, подразд. 6.2). Они интенсивно проводились в 1970— 1980-х гг. на основе идей системного подхода, развиваемого американскими и английскими исследователями. Поскольку в то время в отечественной психиа­трии в целом явно доминировали биологические концепции, эти исследования носили поистине революционный характер. Они были опубликованы в ряде сборников: «Семейная психотерапия при нервных и психических заболеваниях» (1978), «Социально-психологические исследования в психоневрологии» (1980). Среди ленинградских ученых, стимулировавших исследования семьи при психических расстройствах, следует назвать имена В.К.Мягер, Т. М. Мишиной, В. М. Воловика, Э. Г. Эйдемиллера.

В статье Г. В. Бурковского с соавторами (Бурковский Г. В. и соавт. — 1980) описана весьма интересная попытка ретроспективного исследова­ния семейных факторов возникновения и течения шизофрении на основании подробно собранных историй болезни. Исследование про­водилось на двух выборках — больные, проходившие лечение в НИИ психоневрологии им. В.М.Бехтерева, и больные, проходившие лечение в Психиатрической клинике ун-та им. К.Маркса в Лейпциге (бывшая

ИЗ

ГДР). С помощью факторного анализа было проанализировано 73 наи­более полные истории болезни. Факторный анализ признаков, описы­вающих условия и характер семейного воспитания больных шизофре­нией в возрасте до 14 лет, позволил реконструировать ряд семейных ситуаций, связанных с возрастом манифестации заболевания, а также с характером его течения и качеством ремиссии.

Одним из наиболее интересных результатов этого исследования яви­лось выявление более патогенной роли скрытых камуфлированных конфликтов в семьях, чем открытых. Этот вывод касался как отноше­ний между родителями, когда скрытый конфликт между ними компен­сируется большей близостью между матерью и ребенком, так и отноше­ний между родителем и ребенком. В последнем случае неприятие ре­бенка, холодность в отношении к нему камуфлировались внешне заботливым отношением. В таком понимании семейной динамики при шизофрении прослеживается большое сходство с гипотезой двойной связи Г. Бейтсона, которая была описана выше.

Важным представляется также вывод о негативном вкладе в течение заболевания фактора отцовского подавления. Такой стиль воспитания оказался связанным с более плохими ремиссиями и более длительным пребыванием заболевшего ребенка в клинике. В качестве существенно­го механизма такого отношения авторы отмечают нежеланность ребен­ка, предпочтение ему других детей. Они также отмечают, что несмотря на это, ребенок не проявляет признаков протестного, негативного от­ношения к отцу. Авторы выдвигают гипотезу, что за этим стоит неспо­собность ребенка «по неизвестным причинам самостоятельно оценить негативный смысл отцовского подавления» (Бурковский Г. В. и соавт. — 1980. - С. 40).

Ленинградскими авторами были получены интересные данные о связи удовлетворенности отношениями с противоположным полом и удовлетворенностью отношениями в родительской семье. Авторы дела­ют вывод, что «наличие половой неудовлетворенности связано с харак­тером эмоциональных отношений в семье в период воспитания больно­го, в особенности с характером эмоционального контакта с матерью» (Алексеев Б.Е., Пинк Э. - 1980. — С. 47 — 52).