Сведения о депрессиях сохранились с древних времен. В античных документах можно найти текстовые фрагменты, которые сегодня мы расценили бы как описание расстройств настроения. История короля Сеула в Ветхом Завете, история о самоубийстве Аякса в «Илиаде» Гомера — примеры подобных описаний. Учение о расстройствах настроения в медицине также уходит корнями в очень давние времена. Примерно в 450 г. до н. э. Гиппократ ввел термины «мания» и «меланхолия» для обозначения соответствующих состояний. Примерно около 100 г. н.э. Корнелиус Цельсиус писал, что меланхолия — это болезнь — «депрессия», вызванная черной желчью. Этот термин продолжали использовать другие древние авторы — Аратеус, Гален и Александер из Таллеса.
В XIX в. французские психиатры Ж. Фальре и Ж. Байарже (1854, 1879) описали психическую болезнь «циркулярное помешательство» с чередованием депресеий и маний, т.е. состояний, традиционно рассматриваемых как противоположные друг другу и различных по сути. В 1882 г. немецкий психиатр К. Кальбаум, используя термин «циклотимия», описал манию и депрессию как стадии одной и той же болезни.
Современное представление о маниакально-депрессивном психозе (МДП) как самостоятельной нозологической форме было заложено Эмилем Крепелином в конце XIX — начале XX в. Основываясь на наблюдениях французских и немецких психиатров прошлого, он объединил в понятие «маниакально-депрессивный
психоз» циркулярный психоз Ж. Фальре и Ж. Байарже, большую часть простых маний и меланхолий, а также легкие циклотими-ческие нарушения. Основой для объединения столь различных мо клинической картине расстройств Э. Крепелин считал: а) общность наследственности (сходство семейного фона); б) внутреннее единство аффективных (маниакальных и депрессивных) расстройств, проявляющееся в смешанных состояниях и в биполярное™ (смене маниакальных и депрессивных состояний), иногда рудиментарной; в) фазно-периодическое течение; г) благоприятный исход без признаков слабоумия даже при выраженных и многократных фазах. Причины депрессии связывались с факторами органической природы.
В дальнейшем при уточнении границ МДП все большее значение исследователи стали придавать категории «полярность аффективных расстройств». К. Леонгард впервые провел отчетливое разделение моно- и биполярных форм. Клинико-генетические исследования позволили группе зарубежных авторов (К. Леонгарду, Дж. Ангсту и С. Перрису) высказать мнение о нозологической самостоятельности моно- и биполярных аффективных расстройств (цит. по: Пантелеева Г. П. — 1999).
Отечественные авторы придерживаются мнения о единстве моно- и биполярных форм аффективного психоза, аргументируя это данными о возможностях перехода монополярного типа течения в биполярный, что наблюдается в 4— 15 % случаев (Пантелеева Г. П. — 1999).
Первые психоаналитические исследования
Депрессии
Взгляды психоаналитиков на депрессию изменялись одновременно с развитием теории и практики психоанализа. Первоначальная заслуга психологического осмысления депрессий принадлежит З.Фрейду и К.Абрахаму. Следует отметить, что их классические работы до сих пор активно обсуждаются в научной литературе, а индекс их цитирования остается очень высоким.
Пионером в изучении психологических механизмов депрессий стал Карл Абрахам. Его взгляды на это расстройство претерпели эволюцию, в которой можно условно выделить несколько этапов. На первом этапе он предлагал рассматривать депрессию по аналогии со страхом. Страх рассматривался аналитиками того времени как результат подавления влечений либидо. В статье 1911 г. приведены результаты анализа шести историй болезни пациентов с МДП. Депрессия возникает, по наблюдениям К.Абрахама, в результате отказа от либидонозных влечений и потери надежды на их удовлетворение. При депрессии напрааченность
на удовлетворение влечений так сильно подавлена, что человек не в состоянии чувствовать себя любимым и любить сам, он отказался от надежды когда-либо достигнуть эмоциональной близости. К.Абрахам проводит параллель между неврозом навязчивых состояний и депрессией. Оба типа пациентов демонстрируют глубокую амбивалентность по отношению к другим людям: переживание любви сопровождается сильным чувством ненависти, которая, в свою очередь, подавляется, поскольку человек не в силах принять свою враждебность.
Больной депрессией не может поправиться, поскольку в нем постоянно конфликтуют любовь и ненависть. При неврозе навязчивых состояний больной замещает неприемлемые для осознания импульсы повторяющимися ритуалами. У депрессивных, согласно К. Абрахаму, работает механизм проекции — «Не я неспособен любить, не я ненавижу, это другие меня не любят и ненавидят из-за моих врожденных недостатков». С помощью такой проекции больной защищается от ужасающего для сознания факта — он неспособен любить и полон ненависти, а свойственная депрессивным враждебность отчетливо просматривается в снах, ошибочных действиях и символических актах.
Входе второго этапа К.Абрахам анализировал депрессию в контексте истории развития либидо. Он пришел к выводу о том, что депрессия соответствует регрессии на оральную стадию. Больные депрессией, характеризуются комплексом черт, объединяемых понятием «оральность». К «оральным» чертам относятся такие характерологические производные от «стремления кусать и поглощать», как повышенная требовательность, враждебность, недоброжелательность, интенсивная зависть в сочетании с пассивностью. Очень важным на этом этапе является то, что К.Абрахам рассматривал стадии развития либидо не только с точки зрения способа сексуального удовлетворения, но и с точки зрения способа взаимодействия с объектом, что было прообразом теории объектных отношений.
Наконец, на третьем этапе учение было дополнено новыми ценными клиническими наблюдениями: указанием на тесную связь между разочарованием в любви и началом депрессии. Такое переживание становится патогенным вследствие того, что бессознательно переживается как повторение травмы — утраты или отвержения, пережитого в детстве. Существенно, что пережитое в детстве разочарование должно произойти на преэдипальной фазе, когда либидо ребенка «нарциссично». Это означает, что объектная любовь связана с помещением ментального образа объекта любви в бессознательное. В результате этот образ переживается как часть собственного «Я». Желание разрушать разочаровавший объект переносится, таким образом, на собственное «Я». Столкновение со сходными межличностными
обстоятельствами во взрослом возрасте оживляет инфантильную гравму и сопряженный с ней конфликт любви-ненависти.
Классическая работа Зигмунда Фрейда «Печаль и меланхо-пия», которую последователи назвали «несущей колонной психоаналитической теории депрессии» (Полмайер Г. — 1998. — (\ 684), фиксировала четыре условия, необходимых для развития меланхолии: 1) наличие детской травмы— разочарования в раннем объекте привязанности или ранней утраты, которые создают предпосылки для определенного реагирования в последующем; 2) выбор объекта на нарциссической основе (видения в других скорее самих себя, чем отдельного че-иовека при наличии очень сильной привязанности); 3) мнимую или реальную утрату объекта либидо; 4) перенос гнева и нена-иисти на собственное «Я» (в силу нарциссического выбора объекта определенные части «Я» были слиты с объектом, поэтому чувства, изначально адресованные разочаровавшему человеку, теперь переносятся на собственное «Я», точнее, на ту часть «Я», и которой представлен интернализованный объект) (Фрейд 3. — 1922). Упреки и обвинения, изначально адресованные разочаро-иавшему объекту, теперь адресуются собственному «Я».
Таким образом, агрессия помещается в центр динамических процессов у депрессивных пациентов. По мнению Дж. Ариетти и М. Бемпорада, понимание депрессии как «выражения аффекта по отношению к интроецированному объекту» создало совершенно новую, резко отличную от органических воззрений Э. Крепе-лина, модель болезни, акцентирующую психологические механизмы (Arietti G., Bemporad M. — 1976).
Концепция депрессии 3. Фрейда послужила импульсом к большому числу эмпирических исследований. Следует отметить, что не все ее положения нашли подтверждение. Далеко не все депрессивные реакции сопровождаются самообвинениями; не во всех случаях заболеванию во взрослом возрасте предшествовали ранние утраты (Klerman G. et al. — 1984).