Выделение маниакально-депрессивного психоза (МДП) в качестве нозологической единицы

Сведения о депрессиях сохранились с древних времен. В антич­ных документах можно найти текстовые фрагменты, которые сегодня мы расценили бы как описание расстройств настроения. История короля Сеула в Ветхом Завете, история о самоубийстве Аякса в «Илиаде» Гомера — примеры подобных описаний. Учение о расстройствах настроения в медицине также уходит корнями в очень давние времена. Примерно в 450 г. до н. э. Гиппократ ввел термины «мания» и «меланхолия» для обозначения соответствую­щих состояний. Примерно около 100 г. н.э. Корнелиус Цельсиус писал, что меланхолия — это болезнь — «депрессия», вызванная черной желчью. Этот термин продолжали использовать другие древние авторы — Аратеус, Гален и Александер из Таллеса.

В XIX в. французские психиатры Ж. Фальре и Ж. Байарже (1854, 1879) описали психическую болезнь «циркулярное помешатель­ство» с чередованием депресеий и маний, т.е. состояний, тради­ционно рассматриваемых как противоположные друг другу и различных по сути. В 1882 г. немецкий психиатр К. Кальбаум, используя термин «циклотимия», описал манию и депрессию как стадии одной и той же болезни.

Современное представление о маниакально-депрессивном психозе (МДП) как самостоятельной нозологической форме было заложено Эмилем Крепелином в конце XIX — начале XX в. Осно­вываясь на наблюдениях французских и немецких психиатров прошлого, он объединил в понятие «маниакально-депрессивный

психоз» циркулярный психоз Ж. Фальре и Ж. Байарже, большую часть простых маний и меланхолий, а также легкие циклотими-ческие нарушения. Основой для объединения столь различных мо клинической картине расстройств Э. Крепелин считал: а) общ­ность наследственности (сходство семейного фона); б) внутреннее единство аффективных (маниакальных и депрессивных) рас­стройств, проявляющееся в смешанных состояниях и в биполяр­ное™ (смене маниакальных и депрессивных состояний), иногда рудиментарной; в) фазно-периодическое течение; г) благопри­ятный исход без признаков слабоумия даже при выраженных и многократных фазах. Причины депрессии связывались с факто­рами органической природы.

В дальнейшем при уточнении границ МДП все большее зна­чение исследователи стали придавать категории «полярность аф­фективных расстройств». К. Леонгард впервые провел отчетливое разделение моно- и биполярных форм. Клинико-генетические ис­следования позволили группе зарубежных авторов (К. Леонгарду, Дж. Ангсту и С. Перрису) высказать мнение о нозологической са­мостоятельности моно- и биполярных аффективных расстройств (цит. по: Пантелеева Г. П. — 1999).

Отечественные авторы придерживаются мнения о единстве моно- и биполярных форм аффективного психоза, аргументируя это данными о возможностях перехода монополярного типа те­чения в биполярный, что наблюдается в 4— 15 % случаев (Панте­леева Г. П. — 1999).

Первые психоаналитические исследования

Депрессии

Взгляды психоаналитиков на депрессию изменялись одновре­менно с развитием теории и практики психоанализа. Первона­чальная заслуга психологического осмысления депрессий принад­лежит З.Фрейду и К.Абрахаму. Следует отметить, что их класси­ческие работы до сих пор активно обсуждаются в научной лите­ратуре, а индекс их цитирования остается очень высоким.

Пионером в изучении психологических механизмов депрессий стал Карл Абрахам. Его взгляды на это расстройство претерпели эволюцию, в которой можно условно выделить несколько этапов. На первом этапе он предлагал рассматривать депрессию по аналогии со страхом. Страх рассматривался аналитиками того вре­мени как результат подавления влечений либидо. В статье 1911 г. приведены результаты анализа шести историй болезни пациентов с МДП. Депрессия возникает, по наблюдениям К.Абрахама, в результате отказа от либидонозных влечений и потери на­дежды на их удовлетворение. При депрессии напрааченность

на удовлетворение влечений так сильно подавлена, что человек не в состоянии чувствовать себя любимым и любить сам, он от­казался от надежды когда-либо достигнуть эмоциональной близо­сти. К.Абрахам проводит параллель между неврозом навязчивых состояний и депрессией. Оба типа пациентов демонстрируют глубокую амбивалентность по отношению к другим людям: переживание любви сопровождается сильным чувством ненави­сти, которая, в свою очередь, подавляется, поскольку человек не в силах принять свою враждебность.

Больной депрессией не может поправиться, поскольку в нем постоянно конфликтуют любовь и ненависть. При неврозе на­вязчивых состояний больной замещает неприемлемые для осо­знания импульсы повторяющимися ритуалами. У депрессивных, согласно К. Абрахаму, работает механизм проекции — «Не я не­способен любить, не я ненавижу, это другие меня не любят и ненавидят из-за моих врожденных недостатков». С помощью такой проекции больной защищается от ужасающего для сознания факта — он неспособен любить и полон ненависти, а свойствен­ная депрессивным враждебность отчетливо просматривается в снах, ошибочных действиях и символических актах.

Входе второго этапа К.Абрахам анализировал депрессию в контексте истории развития либидо. Он пришел к выводу о том, что депрессия соответствует регрессии на оральную стадию. Больные депрессией, характеризуются комплексом черт, объеди­няемых понятием «оральность». К «оральным» чертам относятся такие характерологические производные от «стремления кусать и поглощать», как повышенная требовательность, враждебность, недоброжелательность, интенсивная зависть в сочетании с пассив­ностью. Очень важным на этом этапе является то, что К.Абрахам рассматривал стадии развития либидо не только с точки зрения способа сексуального удовлетворения, но и с точки зрения спо­соба взаимодействия с объектом, что было прообразом теории объектных отношений.

Наконец, на третьем этапе учение было дополнено но­выми ценными клиническими наблюдениями: указанием на тесную связь между разочарованием в любви и началом депрес­сии. Такое переживание становится патогенным вследствие того, что бессознательно переживается как повторение травмы — утраты или отвержения, пережитого в детстве. Существен­но, что пережитое в детстве разочарование должно произойти на преэдипальной фазе, когда либидо ребенка «нарциссично». Это означает, что объектная любовь связана с помещением менталь­ного образа объекта любви в бессознательное. В результате этот образ переживается как часть собственного «Я». Желание раз­рушать разочаровавший объект переносится, таким образом, на собственное «Я». Столкновение со сходными межличностными

обстоятельствами во взрослом возрасте оживляет инфантильную гравму и сопряженный с ней конфликт любви-ненависти.

Классическая работа Зигмунда Фрейда «Печаль и меланхо-пия», которую последователи назвали «несущей колонной пси­хоаналитической теории депрессии» (Полмайер Г. — 1998. — (\ 684), фиксировала четыре условия, необходимых для развития меланхолии: 1) наличие детской травмы— разочарования в раннем объекте привязанности или ранней утраты, которые создают предпосылки для определенного реаги­рования в последующем; 2) выбор объекта на нарциссической основе (видения в других скорее самих себя, чем отдельного че-иовека при наличии очень сильной привязанности); 3) мнимую или реальную утрату объекта либидо; 4) перенос гнева и нена-иисти на собственное «Я» (в силу нарциссического выбора объ­екта определенные части «Я» были слиты с объектом, поэтому чувства, изначально адресованные разочаровавшему человеку, теперь переносятся на собственное «Я», точнее, на ту часть «Я», и которой представлен интернализованный объект) (Фрейд 3. — 1922). Упреки и обвинения, изначально адресованные разочаро-иавшему объекту, теперь адресуются собственному «Я».

Таким образом, агрессия помещается в центр динамических процессов у депрессивных пациентов. По мнению Дж. Ариетти и М. Бемпорада, понимание депрессии как «выражения аффекта по отношению к интроецированному объекту» создало совершен­но новую, резко отличную от органических воззрений Э. Крепе-лина, модель болезни, акцентирующую психологические меха­низмы (Arietti G., Bemporad M. — 1976).

Концепция депрессии 3. Фрейда послужила импульсом к боль­шому числу эмпирических исследований. Следует отметить, что не все ее положения нашли подтверждение. Далеко не все депрес­сивные реакции сопровождаются самообвинениями; не во всех случаях заболеванию во взрослом возрасте предшествовали ран­ние утраты (Klerman G. et al. — 1984).