Интерперсональные модели

Интерперсональный подход рассматривает этиологию и хро-пификацию депрессий в контексте межлщщстных отношений (юльного со значимыми фигурами прошлого и настоящего.

Главные источники современной интерперсональной модели депрессии: социальная психиатрия А. Мейера, социальный пси­хоанализ (Г.Салливен, К.Хорни, Э.Фромм), теория привязан­ности Дж. Боулби, концепция социальной поддержки. Во всех лих подходах психическое благополучие человека тесно связы-иается с качеством интерперсональных отношений.

Современная интерперсональная модель депрессии Джераль­да Клермана и Мирны Вейссман, активно развиваемая их по­следователями с начала 1980-х гг., в качестве основного фактора депрессивных расстройств рассматривает интерперсональные отношения'. «Клинический опыт и данные исследований убеж­дают нас в том, что депрессия развивается в интерперсональном контексте, и, соответственно, психотерапевтические интервенции, направленные на этот интерперсональный контекст, могут уско­рить выздоровление пациента после острого эпизода и, возможно, будут предупреждать развитие рецидива» (Klerman G. et al. — 1984. — С. 6). Концепция Дж. Клермана и М. Вейссман связывает депрессию с рядом интерперсональных феноменов. Так, один из важнейших источников депрессии — это недостаточно пере­работанные потери близких людей. Депрессия может быть связана с аномальными реакциями горя, которые, в свою очередь, являются результатом неудачного прохождения через различные фазы горевания.

При депрессиях, связанных с утратой, отмечаются аномальные процессы горя двух видов: отсроченное горе и искаженное горе. При отсроченном варианте реакция горя возникает позже утраты и переживается очень долгое время. Этот тип горя не рас­познается как реакция на первичную утрату; при этом наблюда­ются те же симптомы, что при нормальном горе. Отсроченная реакция горя может запускаться недавней, менее важной утратой. В некоторых случаях она может возникать, когда человек дости­гает возраста, в котором умер не оплаканный в свое время близ­кий. Искаженная реакция горя может возникать непосредствен­но после утраты или годы спустя. Для нее характерно отсутствие печали или дисфорического настроения при наличии других, не аффективных симптомов. Эти проявления в виде соматических симптомов могут привлекать внимание врачей-интернистов до тех пор, пока для решения задачи по определению их природы не будет призван психотерапевт.

По наблюдениям Дж. Клермана, реакции аномального горя возникают в силу нескольких причин:

1) отсутствия адекватной социальной поддержки после утра­ты;

2) дефицита межличностных контактов, затрудняющего про­цесс переключения на новые объекты привязанностей;

3) выраженной амбивалентности в отношениях с умершим при наличии установок, затрудняющих осознание и вербализацию негативных чувств;

4) наличия установок, блокирующих открытое выражение горя, слез и тоски по умершему;

5) поведения, при котором горюющий избегает всего, что на­поминает о смерти близкого человека (посещения кладбища, разговоров о нем и т.д.).

Следующий важный источник депрессии — это межличност­ные конфликты с членами семьи, партнерами, друзьями, коллегами, связанные с несоответствием ролевых ожиданий. Имеются в виду ситуации, когда партнеры по общению имеют не совпадающие ожидания относительно собственного поведения и поведения партнера, что служит поводом для разногласий и кон­фликтов, подчас хронических. Например, мать подростка может ожидать, что, как и раньше, ребенок будет проводить с ней сво­бодное время и делиться всеми событиями своей жизни. Под­росток рассчитывает на большую свободу, автономность и само­стоятельность. Дефицит навыков открытой и прямой коммуни­кации способствует хронификации конфликтов такого рода. Их последствиями могут стать сниженная самооценка, страх быть покинутым, хроническое недовольство, чувство безнадежности.

Депрессия может возникать при изменении жизненного цикла, требующего смены социальной роли. Необходимость осваивать ранее незнакомую роль подчас резко нарушает социаль­ное функционирование, особенно в тех случаях, когда изменение жизненного уклада воспринимается как утрата. Люди, склонные к депрессии, нередко воспринимают изменение жизненных об­стоятельств именно так. Утрата может быть очевидной (например, при разводе) и совсем неочевидной (например, при рождении ребенка).

Большинство ролевых переходов происходит со сменой стадий жизненного цикла. Например, подростковые и юношеские де­прессии могут быть связаны с трудностями установления контак­тов со сверстниками и чрезмерной привязанностью к семье. Трудности овладения ролью профессионала-специалиста, супру­га или родителя также типичны для переходных моментов жизни. Депрессии середины жизни могут быть связаны с неудачами в карьере, трудностями в браке, трудностями родительской роли. Депрессии пожилого возраста могут быть связаны с утратой со­циальной роли и статуса при выходе на пенсию, ухудшением здоровья, утратой социальной сети, смертью друзей и близких.

Наконец, развитию депрессии способствует дефицит соци­альных навыков. Недостаток определенных коммуникативных умений и стратегий может приводить к частым конфликтам, разрывам в отношениях с людьми, дефициту социальной под­держки и социальной изоляции. Эти явления, в свою очередь, непосредственно увеличивают риск заболевания.

Важная роль межличностных отношений зафиксирована в днух диатез-стрессовых моделях, рассматривающих ираждебность в качестве личностной черты, предрасполагающей к депрессии. В первой из них — «предиспозиционной психосоци­альной модели враждебности и депрессии» — предполагается негативная роль конфликтов и дефицита поддержки у людей с нысоким уровнем враждебности, во второй — «предиспозицион­ной когнитивной модели враждебности и депрессии» — акцен­тируется роль наплывов негативных автоматических мыслей, связанных с межличностными конфликтами, и низкий уровень социальной поддержки (см. подробнее подразд. 3.3.1).

Современные интерперсональные модели интегрируют не­сколько факторов риска по депрессивным расстройствам: высокий уровень гнева и враждебности, негативные автоматические мысли, негативные социальные взаимодействия, стрессогенные жизненные события и непродуктивные способы совладания со стрессом.

Слабым местом данного исследовательского направления оста­ется неясность в вопросе о том, является ли высокая враждебность устойчивой личностной характеристикой пациентов с депрессив­ными расстройствами. Многие авторы зафиксировали связь по­казателей враждебности и гнева с тяжестью депрессии. Однако возможно, враждебность является вторичной реакцией на тяжелое заболевание и не играет причинной роли в его возникновении.