Перфекционизм и депрессия

Перфекционизм — чрезмерно интенсивное стремление к со­вершенству — признается важной личностной детерминантой

иг11рсссии исследователями как психодинамического, так и ког­нитивного подходов (Beck А. — 1972; Bibring E. — 1977; Blatt S. — IWS). В последние 20 лет количество зарубежных работ, посвя­щенных перфекционизму и его роли в эмоциональном неблаго­получии, резко возросло. К основным направлениям в *миирических исследованиях перфекционизма можно отнести: I) определение психологической структуры перфекционизма;.') разработку диагностических методик; 3) изучение связи между перфекционизмом и депрессией.

Представления о структуре перфекционизма разрабатывались /шумя группами зарубежных ученых. Группа английских исследо-и.пелей выработала представление о перфекционизме как о многомерном понятии, включающем в себя следующие па­раметры: 1) озабоченность возможными ошибками (подраз­умевается негативная реакция на ошибки, приравнивание их к неудаче: «Люди будут думать обо мне хуже, если я допущу ошиб­ку»); 2) высокие личные стандарты (склонность выдвигать чрезмерно высокие стандарты, что порождает хроническую неудо­влетворенность деятельностью, и стремление им соответствовать: «Ненавижу любой результат своих действий, кроме блестящего»; I) высокие родительские ожидания (восприятие родителей как делегирующих высокие ожидания: «Мои родители ожидают, что и буду отличником во всем»); 4) родительская критика (вос­приятие родителей как чрезмерно критикующих: «В детстве меня наказывали, если я делал что-либо не блестяще»); 5) организован­ность (отражает важность порядка и организованности: «Я ста­раюсь быть аккуратным и точным человеком») (Frost R. et al. — 1993). Этими учеными был создан соответствующий инструмент — Многомерная шкала перфекционизма (MPS-F).

Фундаментальный вклад в разработку представлений о струк­туре перфекционизма внесли канадские исследователи П.Хьюит и Г.Флитт (1990). Они предложили собственную многомерную модель перфекционизма, включающую следующие пара­метры:

1) «Я»-адресованный перфекционизм — высокие стандарты, постоянное самооценивание и цензурирование собственного по­ведения, а также мотив стремления к совершенству, варьирующий по интенсивности у разных людей;

2) перфекционизм, адресованный другим людям, — нереали­стичные стандарты для значимых людей из близкого окружения, ожидание людского совершенства и постоянное оценивание дру­гих. Как полагают авторы, он порождает частые обвинения в адрес других людей, дефицит доверия и чувство враждебности по от­ношению к людям;

3) перфекционизм, адресованный миру в целом, — убежден­ность в том, что в мире все должно быть точно, аккуратно, пра-

вильно, причем все человеческие и общемировые проблемы должны получать адекватное и своевременное решение;

4) социально предписываемый перфекционизм — отражает потребность соответствовать стандартам и ожиданиям значимых других. Важность данного параметра подтверждается исследова­ниями психосоциальных предикторов депрессии в рамках кон­цепции эмоциональной экспрессивности (ЭЭ). Эти работы по­казали, что риск рецидива заболевания очень высок, если больной субъективно воспринимает своего супруга как очень критичного (Keitner G., Miller I. — 1990). Предполагалось, что социально предписываемый перфекционизм может иметь множество нега­тивных последствий в виде гнева, страха негативной оценки, повышенной значимости чужого внимания и одобрения.

Одновременно с зарубежными коллегами отечественными авторами была выдвинута оригинальная гипотеза о структуре пер-фекционизма (Гаранян Н. Г., Холмогорова А. Б., Юдеева Т. Ю. — 2001). В ней выделены следующие параметры конструкта:

1) завышенные, по сравнению с индивидуальными возмож­ностями, стандарты деятельности и притязания. Параметр описывает чрезмерные требования, предъявляемые к собственной личности в разных сферах жизни;

2) чрезмерные требования к другим и завышенные ожидания от них (идентичен перфекционизму, «адресованному другим» в канадской концепции). Предполагается, что этот интерперсональ­ный аспект перфекционизма служит источником гнева в межлич­ностных отношениях;

3) восприятие других людей как делегирующих высокие ожи­дания (искаженные социальные когниции). Параметр аналогичен социально-предписываемому перфекционизму в канадской мо­дели и отражает субъективное ощущение «принуждения к совер­шенству» окружающими;

4) постоянное сравнение себя с другими людьми при ориен­тации на самых успешных из них (персонализация). Лица с выраженным перфекционизмом проживают жизнь в «режиме сравнения» себя с другими, испытывая при этом мучительное ощущение собственной «второсортности и несостоятельности». Для такого сравнения они, как правило, выбирают «самых успеш­ных и совершенных» — реальных людей, идеализируемых фанта­зийных персонажей, создателей шедевров мировой культуры; попытки равняться на последних приводят к особенно мучитель­ным «нарциссическим травмам». Последствиями таких сравнений становятся чувства зависти, недовольства собой, ложные жизнен­ные выборы, конкурентные установки в общении, обесцениваю­щие коммуникации;

5) дихотомическая оценка результата деятельности и ее планирование по принципу «все или ничего» (поляризованное

мышление). Параметр отражает особый стиль мышления, при котором индивид представляет лишь два варианта выполнения деятельности — полный провал или блестящее выполнение, до-гжжение очень трудной цели или отказ от активности;

6) селектирование информации о собственных неудачах и ошибках (негативное селектирование). Этот параметр перфек-ционизма отражает склонность фиксироваться на неудачах при избирательной «слепоте» на собственные достижения и удачи.

Н.Г.Гаранян и А.Б.Холмогорова разработали оригинальный инструмент — Опросник перфекционизма (Гаранян Н. Г. — 2010; Гаранян Н.Г. и соавт. — 2001).

Активная эмпирическая проверка гипотезы о связи пер­фекционизма с депрессией была начата в 1990-е гг. Число ис­следований, подтверждающих существование положительной связи между перфекционизмом и депрессией, неуклонно растет (Гаранян Н.Г. — 2009). В клинических и популяционных вы-Гюрках испытуемых установлены высоко значимые связи между «социально предписываемым» перфекционизмом и депрессией. Установлена значимая положительная корреляция между депрес­сией и «Я-адресованным перфекционизмом», параметром, наи­более близким к классическому пониманию конструкта (Hewitt P., Rett G., Ediger E. — 1996). В рамках британской модели наиболее значимыми оказались взаимосвязи депрессии с параметрами «оза­боченность ошибками» и «сомнения в собственных действиях» (EnnsM., Сох В. - 1999).

На основе многомерной модели отечественных авторов про-иедено несколько циклов исследований. С помощью Опросника перфекционизма обследованы репрезентативные группы паци­ентов с депрессивными расстройствами (Юдеева Т. Ю. — 2007; Гаранян Н.Г. — 2010). Показатели перфекционизма у пациентов достоверно превышали аналогичные показатели нормы по всем вышестоящим параметрам. Изучались также культуральные и семейные источники перфекционизма (Холмогорова А. Б., Бе­ликова СВ., Полкунова Е.В. — 2005; Воликова СВ. — 2006; Холмогорова А. Б. — 2011) и его последствия в виде сужения со­циальной сети и снижения уровня воспринимаемой социальной поддержки (Холмогорова А. Б., Петрова Г. А., Гаранян Н. Г. — 2003; Холмогорова А. Б. — 2011).

Зарубежные исследователи сформулировали несколько гипотез о возможных психологических механизмах, связывающих пер-фекционизм и депрессию. Согласно одной из них, «маршрут» от перфекционизма к депрессии опосредствован низкой самооцен­кой (Flett G. et al. — 1991). Перфекционизм и низкая самооценка образуют своеобразный порочный круг: с одной стороны, чрез­мерное стремление к совершенству может служить одной из компенсаторных стратегий для личности с низкой самоценно-

стью, с другой — присущий перфекционистам стиль аффективной и когнитивной переработки стрессогенных событий неизбежно снижает самооценку.

Некоторые исследователи высказывают идею о том, что «марш­рут» между перфекционизмом и симптомами депрессивных рас­стройств опосредствован высоким уровнем повседневного стрес­са. Согласно этой теории, перфекционистский характер увели­чивает число стрессогенных ситуаций и обстоятельств в повсе­дневной жизни, одновременно диктуя неадаптивные способы совладания с ними. Исследования последних лет подтверждают данное положение (Hewitt P., Flett G. — 2002; Холмогорова А. Б. и соавт. — 2009).

В исследованиях перфекционизма при депрессивных расстрой­ствах можно выделить еще два направления. Первое свя­зано с изучением перфекционизма как личностного фактора суицидального поведения. В литературе приводится много указа­ний на связь между перфекционизмом и суицидальными попыт­ками как у подростков, так и у взрослых (Blatt S. — 1^95; Baumaeister R. — 1990). Эмпирические исследования демонстри­руют связь между отдельными параметрами перфекционизма и показателями суицидальной готовности (Hewitt P., Flett G., Donovan С. — 1992, Hewitt P. et al. — 1998). Их авторы сделали ценные для практической работы выводы: 1) при оценке суици­дального риска следует обязательно выяснить, как пациент вос­принимает требования, предъявляемые к нему социальным окру­жением; 2) особое прогностическое значение имеют ожидания семьи от пациента.

Второе направление рассматривает перфекционизм как важ­ный фактор хронификации депрессий и резистентности к разным формам лечения (Hewitt P. et al. — 1998; Гаранян Н.Г., Васильева М. Н. — 2009). В небольшом количестве исследований показано, что перфекционистские установки могут серьезно пре­пятствовать получению помощи. В специальной исследователь­ской программе Национального института психического здоровья США (NIMH) сравнивалась эффективность трех форм ле­чения депрессий: 1)>интерперсональной психотерапии; 2) когнитивно-бихевиоральной психотерапии; 3) традиционного клинического ведения с медикаментозным лечением имипрами-ном. Личностные особенности 239 пациентов сопоставлялись с достигнутыми в разных лечебных подходах результатами. «Пер­фекционизм оказался значимым предиктором отрицательного результата для всех форм лечения, оцениваемого как по клини­ческим показателям, так и по самоотчетам» (Blatt S. et al. — 1995. — P. 130). Таким образом, авторы этой программы оценили перфекционизм как «основной деструктивный фактор в краткос­рочном лечении депрессий — медикаментозном и психотерапев-

i ическом». По ее данным другие личностные качества пациентов (например, межличностная зависимость) не оказывали столь не-i птивного влияния на эффект лечения.

На данный момент проспективные лонгитюдные исследования мерфекционизма с включением масштабных выборок ранее не Ги)левших испытуемых не были проведены. Таким образом, во­прос о предиспозиционной природе этой депрессогенной лич­ностной черты остается открытым.

Для верификации типологии депрессий С. Блатта был разра­ботан специальный Опросник депрессивных переживаний (DEQ). Результаты исследований, проведенных с его помощью, можно обобщить следующим образом: 1) показатели зависимости и само­критицизма (аналог перфекционизма) у больных значимо выше, чем у здоровых; 2) зависимость и, в меньшей степени, само­критицизм подвержены влиянию состояния, обе черты более отчетливо выражены во время депрессивного эпизода; 3) показа­тели по обеим подшкалам у больных, перенесших депрессивный >пизод и обследованных в состоянии ремиссии, остаются более высокими, чем у здоровых лиц; 4) эмпирически подтвердить раз­личия между аналитической и интроективной формами депрес­сий оказалось трудновыполнимой задачей, так как многие паци­енты ииеют проблемы одновременно в двух сферах — привязан­ностей и достижений.

Когнитивные процессы

Рассмотрим исследования основных аспектов депрессивного мышления по А. Беку и М. Ковак (1978).

Согласно теории А. Бека, одна из важнейших характеристик депрессии — это наличие автоматических мыслей с содержа­нием, подчиняющимся «негативной когнитивной триаде» — о бу­дущем, о мире в целом и о собственной личности. Многочислен­ные популяционные и клинические исследования подтвердили это положение. В этих исследованиях использовались как опросники, основанные на самоотчете, так и экспериментальные методы.

На основе психотерапевтической работы с больными С.Холлон и П.Кендал разработали Опросник автоматических мыслей (ATQ), измеряющий частоту возникновения негативных автома­тических мыслей или негативных суждений о себе в течение по­следней недели (Hollon S., Kendall P. — 1980). Установлена тесная связь показателей этого опросника и высоких показателей по Шкале депрессии Бека в студенческой выборке испытуемых.

В дальнейшем с помощью этого инструмента Дж. Иве и А. Раш обследовали группу больных монополярной непсихотической большой депрессией и контрольную группу здоровых (Eaves G., Rush A. — 1984). В состоянии депрессии у больных отмечалось

значимо большее количество негативных автоматических мыслей. По мере выздоровления отмечалось существенное сни­жение этого показателя. Исследование не выявило каких-либо различий между эндогенными и неэндогенными формами де­прессии. При сравнении больных депрессией с больными други* ми видами психических расстройств установлены четкие различий по этому параметру (Harrell Т., Ryon N., 1983), что указывает на специфичность негативного мышления для этого вида психичв1 ской патологии.

С.Холлон с соавторами оценивали специфичность негативный! автоматических мыслей для депрессии, сопоставляя н е с ко л ь ко групп больных: а) монополярной депрессией, б) депрессией в рамках биполярного аффективного расстройства, в) депрессией с алкогольной зависимостью, г) с алкогольной зависимостью, но страдающих депрессией, д) с соматическими заболеваниями, не страдающих депрессией; е) здоровых людей; ж) депрессией в ссь стоянии ремиссии (Hollon S., Kendall P., Lumry A. — 4986). Три первые группы, которые составили больные разными формами депрессии, значимо отличались от остальных по показателям шкал депрессии и по суммарному показателю негативных автоматиче­ских мыслей. Различия между первыми тремя группами по этим показателям не зафиксированы.

Аналогичные результаты получены позже с помощью другого инструмента — Опросника когнитивных процессов Крэнделла, тестирующего все три компонента когнитивной триады Бека (СС7; Crandell J., Chambless D. — 1986).

Шкала безнадежности Бека (Beck A. — 1974) отражает лишь один компонент депрессивной триады — негативный взгляд на будущее. Эмпирическое исследование выявило очень высокие по­казатели безнадежности в группе больных непсихотической мо­нополярной депрессией, зафиксировав, что эта характеристика необязательно присутствует у всех больных. Существенно, что безнадежность оказалась важнейшим предиктором суицидаль­ных намерений и действий (Kovacs M., Beck A. — 1975).

Последующие эмпирические разработки позволили получить еще несколько принципиально важных результатов. Оказалось, что негативные автоматические мысли настолько характерны для депрессивных пациентов, что эксперты вслепую смогли правильно отсортировать ответы 97 % обследованных больных от здоровых, при этом никто из здоровых не был ошибочно квалифицирован как депрессивный (Eaves G. — 1982). Изучая внутренний диалог у здоровых людей, Р.Шварц обнаружил, что соотношение пози­тивных и негативных мыслей составляет 1,7: 1,0 («нормальный диалог»), в то время как в «депрессивном внутреннем диалоге» царит «монополия негативных идей» (Schwartz R., Garomoni G. — 1983). Содержание автоматических мыслей депрессивных больных

«нличается от содержания когнитивной продукции пациентов /ipyi их групп (например, больных тревожными расстройствами) (Heck A. et al. — 1986). Негативные автоматические мысли были одинаково характерны для разных видов депрессии (Eaves G., Rush A. - 1984).

Примером экспериментальной проверки теории А. Бека мо­жет служить исследование А. Вилкинсона и А. Блэкберна. Эти ученые разработали Тест когнитивного стиля, измеряющий три элемента негативной когнитивной триады {Cognitive Style Test; Wilkinson I., Blackburn I. — 1981). Испытуемым в случай­ном порядке предъявлялись описания 30 ситуаций (пять при­ятных и пять неприятных на каждый компонент когнитивной триады). Затем их просили оценить каждое событие по степени «приятно —неприятно». Были обследованы следующие груп­пы испытуемых: 1) с большой депрессией, 2) в состоянии субдепрессии, 3) в состоянии ремиссии, 4) с тревожным рас­стройством и 5) здоровые. Депрессивные пациенты характеризо­вались повышением всех показателей теста — общего показателя негативности восприятия, негативных интерпретаций приятных и неприятных событий (события относились ко всем трем ком­понентам триады). Важно, что параметр «негативный взгляд на себя» оказался высоким и неизменяемым даже в ремиссии.

Результаты исследований аффективной памяти у больных де­прессией также подтверждают концепцию «негативности» А. Бека. В экспериментах А.Лойда и Г.Лишмана больные должны^ыли отвечать на стандартный набор стимульных слов определенными ассоциациями — приятными и неприятными событиями соб­ственной жизни. В этом исследовании не выявлено различий в количестве данных ассоциаций, приведенных больными. Однако отрицательные события вспоминались ими существенно быстрее; причем по мере углубления депрессивной симптоматики скорость извлечения неприятных событий из памяти возрастала (Lloyd A., Lishman H. - 1975).

Таким образом, по результатам сравнительных срезовых исследований, депрессивные пациенты достоверно отличались большим количеством негативных автоматических мыслей, высокими показателями безнадежности, большей скоростью воспроизведения неприятных событий (Scher С, Segal Z., Ingram R. — 2005).

Когнитивная модель депрессии А. Бека включает когнитивные искажения (cognitive distortions) или «процессуальные ошибки мышления» (см. подразд. 3.2.2). Для доказательства этого поло­жения Дж. Уоткинс и Э. Раш сконструировали Тест когнитивной переработки, с помощью которого выявляли ошибки в суждени­ях испытуемых при предъявлении 36 описаний различных ситуа­ций (Watkins J., Rush A. — 1983). Компетентные судьи относили

ответы к четырем категориям: 1) рациональные ответы (логически связаны с темой, не содержат характеристик ирра­циональных ответов — приписывания везению, чрезмерной тре­бовательности, преувеличений, абсолютистских суждений); 2) иррационально депрессивные ответы — отражают негативный взгляд на себя, мир и будущее; 3) иррациональные ответы дру­гого типа; 4) некодируемые ответы. Обследовались следую-, щие группы испытуемых: больные депрессией, другими психическими расстройствами, только соматическими заболева­ниями и здоровых. Исследование зафиксировало существенные различия между депрессивными и другими группами по пароме* тру «иррационально-депрессивные ответы».

С.Кранц и К.Хаммен провели методически изощренное ис­следование, основанное на оригинальном Тесте, выявляющем когнитивные искажения {CBQ\ Krantz S., Hammen С. — 1979). Испытуемым предъявлялись шесть историй и предлагались четы­ре варианта ответов на них — депрессивных/недепрессивных по содержанию, включающих логические искажения/не содержащих их. При обследовании студенческих выборок использовался при-ем экспериментальной индукции настроения. В одной выборке тоскливое настроение индуцировалось с помощью серии экспери­ментальных неудач, в другой — с помощью соответствующей ро­левой игры. В двух других студенческих выборках индуцировалось приподнятое настроение — с помощью серии экспериментальных удач и также ролевой игры. Авторы обследовали две клинические группы депрессивных больных (в остром состоянии и в ремиссии). При сравнении депрессивных и недепрессивных групп установле­ны значимые различия по количеству депрессивно окрашенных и искаженных ответов. У испытуемых-студентов количество данных ответов варьировало в связи с изменением настроения. В группах больных по мере улучшения состояния отмечалось одно­временное снижение числа искаженных ответов.

И. Блэкберн и К. Юсон оценивали «горячие» когнитивные про­дукты депрессивных больных (Blackburn I., Euson К. — 1986). С этой целью в ходе когнитивной терапии 50 пациентов эти ав­торы зарегистрировали 200 автоматических мыслей. Специальный анализ показал, что каждая мысль обычно содержит более одно­го искажения. Исследование также доказало валидность психо­логического конструкта «когнитивные искажения»: оказалось, что двое компетентных судей определяли тип искажения с очень вы­сокой степенью совпадения (95 %).