Семейный стресс и депрессия

По мысли З.Фрейда, депрессия, развивающаяся после утраты объекта привязанности, отличается от реакции нормальной пе­чали «обеднением» Я (снижается самооценка) и интенсивным чувством вины. Изучая феноменологию утраты, американские исследователи анализировали реакцию на смерть партнера у муж­чин и женщин (Weissman M. et al. — 1979). У всех обследуемых отмечались симптомы печали и депрессии. Однако далеко не у всех депрессивных присутствовали сниженная самооценка, чув­ство собственной никчемности и вины — они отмечались лишь у меньшинства скорбящих. В других аналогичных работах уста­новлено, что риск депрессии после утраты был высоким у тех скорбящих, кто воспринимал себя как имеющего очень мало эмоциональной, физической и финансовой поддержки (Walker К., MacBride A., Vachon М. — 1977; Maddison D., Walker W. — 1967). Большинство скорбящих выздоравливают самостоятельно, и лишь небольшая группа нуждается в лечении (Clayton P., Desmarais L., Winokur G. — 1968). Наличие других привязанностей служит за­щитой против патологического развития скорби в депрессию (Parker G. - 1978).

Интенсивно изучалась связь между утратами в детстве и воз­никновением депрессии во взрослом возрасте. Результаты пока-и.итют, что смерть родителя как таковая с очень незначительной исроятностью делает человека уязвимым для депрессии в более позднем возрасте (Tennant С, Bebbington P., Hurry J. — 1980; Kendler S., Gardner С, Prescott С. — 2002). В 20-летнем лонгитюд- иом исследовании, нацеленном на выявление совокупности ге­нетических и психологических факторов депрессии у женщин, фактор «ранней утраты родителя» коррелирован только с одним Параметром функционирования во взрослом возрасте — с низким образовательным уровнем (Kendler S., Gardner С, Prescott С. — 2002). Принципиальное значение имеет качество родительской заботы до утраты и замещающей заботы после утраты.

Тем не менее остается признанным положение о том, что смерть одного из родителей в детстве повышает вероятность де­прессии во взрослом возрасте при воздействии определенных стрессогенных обстоятельств (утрат, сепарации, разрывов значи­мых отношений). Этому способствует склонность трактовать многие межличностные события как необратимые и имеющие тяжелые последствия утраты.

Систематические исследования родительской семьи взрослых депрессивных пациентов все еще немногочисленны, хотя их коли­чество возросло в 1990-е гг. Основной подход, использующийся в этих работах — это реконструкция различных параметров роди­тельской семьи по воспоминаниям взрослых больных. Исследова­лись личностные характеристики родителей и стиль воспитания в семьях пациентов (Jacobson J. — 1971; Blatt S., Wein S. — 1979; Weissman M., Klerman G., Paykel E. — 1974; Parker G. — 1993). В целом депрессивные пациенты оценивали обоих родителей более негативно, чем здоровые испытуемые. Отцы и матери описыва­лись как более включенные в дела ребенка, чем в норме, но при этом выражающие мало любви и привязанности. Эти родите­ли были менее способны принять возрастающее желание своих детей быть независимыми. В ряде описаний матери характери­зовались как чрезмерно контролирующие, во все вмешивающиеся, вечно недовольные и индуцирующие чувства вины. Отцовские фигуры описывались как мало поддерживающие и защищающие, слабые, при этом отрицательно относящиеся к дисциплине. Роди­тельские репрезентации у больных депрессией характеризуют­ся сильными амбивалентными чувствами, что может снижать способность к установлению теплых и доверительных отноше­ний с другими людьми во взрослом возрасте.

В ряде исследований зафиксирован высокий уровень стресса и насилия в родительских семьях больных депрессией. Многие пациенты в детстве страдали от частых родительских конфлик­тов, подвергались плохому обращению, имели опыт заброшен-

ности. Во многих семьях отмечалась депрессия у кого-либо и \ родителей (Poznanski E., Zrull J. — 1970; Puig-Antich J., Perel J.₍Lupatkin W. - 1979).

В отечественных исследованиях, реконструирующих особен­ности родительской семейной системы больных депрессивными расстройствами, получен ряд новых результатов. Родительские семьи этих больных характеризуются выраженным нарушением! структурного аспекта семейной системы в форме чрезмерно! тесных симбиотических отношений или, наоборот, чрезмерно) дистанцированных, разобщенных. Семейные системы отличались! замкнутостью внешних границ при зачастую размытых межпо­коленных границах. Выявлены множественные коммуникатив­ные дисфункции. Родительские семьи депрессивных больных значимо отличались от семей здоровых испытуемых по таким характеристикам внутрисемейной коммуникации, как «уровень родительской критики» (при запрете на проявление ответной агрессии ребенком), «элиминирование (избегание) эмоций», «индуцирование недоверия к другим людям». Зафиксировано /ш-* копление стрессогенных жизненных событий в нескольких поколениях семейной истории. Семьи больных депрессией зна­чимо отличались от семей здоровых испытуемых частотой случа­ев алкоголизации с брутальным поведением, а также физическо­го и эмоционального насилия. Согласно самоотчетам пациентов, отмечались выраженные дисфункции по такому параметру, как идеология семейной системы (дисфункциональные нормы и ценности). Родители адресовали к ним очень высокие требования, которые при этом характеризовались нечеткостью, являясь важ­ным источником индивидуального перфекционизма как личност­ной черты (Холмогорова А. Б., Воликова С. В., Полкунова Е. В. — 2003; Воликова СВ. - 2006; Холмогорова А.Б. - 2006, 2011).

Супружеские конфликты, разрывы отношений и разводы яв­ляются наиболее частыми видами стресса, предшествующими депрессии (Klerman G. et al. — 1984). Ф.Илфельд с коллегами обследовали в Чикаго 3 000 испытуемых. Развитие депрессивных симптомов оказалось наиболее тесно связано со стрессами в су­пружеской жизни и трудностями родительского функционирова­ния. При более подробном анализе этих данных обнаружили, что хронические супружеские затруднения продуцируют депрес­сивные симптомы с той же вероятностью, что разводы и сепарации (Ilfeld F. — 1977).

Депрессия у мужчин оказывает большое влияние на жизнь партнерши. Эти женщины значительно хуже справляются с ролью хозяйки и матери, отличаются высокой частотой психических срывов и эмоциональных затруднений. Пары с депрессивным партнером хуже интегрированы в общество, замкнуты друг на друге (Keitner G., Miller I. — 1990).

Создается впечатление, что супружеский стресс является мощным фактором, снижающим эффективность лечебных ме­роприятий. Лонгитюдные исследования группы Г. Клермана установили, что депрессивные пациентки^состоящие в кон­фликтных браках, приходят к худшим результатам в лечении (как в фармакотерапии, так и психотерапии), по сравнению с пациентками с более благополучной семейной жизнью. Срезо-иые обследования выявили высокую частоту рецидивов именно у этих женщин. Несмотря на хронический характер разногла­сий, подавляющее большинство пациенток сохраняли супруже­ские отношения и не разводились (Rounsaville В., Weissman M., PrusoffB. - 1979).

Исследования в рамках концепции эмоциональной экспрессив­ности (ЭЭ) показали, что высокая критичность партнера по отношению к больному может служить надежным предикто­ром повторного эпизода депрессии в ближайшие девять меся­цев после проведенного курса лечения. Как указывают специали­сты, самый простой способ выявить риск повторного приступа у депрессивного партнера — это задать ему вопрос: «Насколько к Вам критичен Ваш партнер?». Таким образом, стрессогенное, мало поддерживающее, часто критикующее семейное окружение влияет на вероятность повторного эпизода депрессии.

* * *

Итак, в'последние 30 лет депрессивные расстройства стали пред­метом интенсивных клинико-психологических исследований. Их ре­зультаты подтверждают весомую роль психологических факторов в происхождении и течении этих расстройств. Доказана связь ряда дисфункциональных личностных черт с депрессиями (нейротизма, межличностной зависимости, враждебности, перфекционизма). В эм­пирических исследованиях получили убедительное доказательство основные положения когнитивной модели депрессий; продемонстри­рована связь депрессий с негативными автоматическими мыслями, когнитивными искажениями, дисфункциональными когнитивными схемами. Интенсивно изучается семейный контекст депрессивных расстройств. Получены весомые результаты, подтверждающие мощ­ный вклад дисфункций родительской и актуальной семьи пациента в их происхождение и течение.

Выводы

Эпидемиология депрессивных расстройств, высокий риск повтор­ных приступов и хронификации депрессии с неизбежными для этих состояний тяжелыми последствиями делают задачу поиска эффек­тивных методов помощи больным особенно актуальной. Результаты

многочисленных эмпирических исследований, подтверждающие важ­ную роль когнитивных, личностных, семейных и интерперсональных факторов депрессивных расстройств, служат важным обоснованием необходимости психологических вмешательств. Следует отметить, что в последние три десятилетия психотерапия получила большое рас­пространение в стационарной и амбулаторной практике службы пси­хического здоровья развитых стран, несмотря на богатый арсенал средств биологической терапии депрессий.

Сложная структура депрессивного синдрома, включающая аффек­тивные, когнитивные, поведенческие и мотивационные проявления, а также разнообразие психологических параметров, связанных с раз­витием депрессий и их течением, свидетельствуют о том, что психо­терапевтические вмешательства в данном случае будут ориентирова­ны на широкий спектр разнообразных мишеней.