Данные исследований, оценивающих эффективность лечения депрессивных расстройств, показывают, что высокий уровень ираждебности пациента служит предиктором плохого рабочего пльинса во всех видах лечения, который, в свою очередь, является основным условием хорошего результата (Krupnick J. et al. — I996). Пациенты с интенсивной враждебностью отличаются худшими показателями соматического здоровья и большей склонностью к алкоголизации в сравнении с более дружелюбными (и)льными (Vandervoort D. — 1995). При изучении факторов здоровья у студентов установлено, что депрессия, сочетающаяся с иысокими показателями враждебности, оказывает более деструктивное влияние на показатели соматического благополучия молодежи, чем такие факторы, как повышенная масса тела, курение, потребление большого количества соли, кофеина и гиподинамия (Vandervoort D. — 1995).
Несмотря на очевидную актуальность проблемы, исследования ираждебности, гнева и агрессии в клинической психологии длительное время были затруднены из-за отсутствия общепринятых определений терминов (Ениколопов С. Н. — 2007). Отечественные специалисты проделали значительную методологическую работу по уточнению границ каждого из данных понятий (Антонян Ю. М., Гульдан В. В. — 1991; Сафуанов Ф.С. — 2003; Ениколопов С. Н. — 2007). Их работы создали теоретический фундамент, на основе которого стал возможным дифференцированный анализ разных форм враждебности, агрессии и агрессивности при различных психических расстройствах. В частности, под враждебностью стали пониматься негативные когнитивные установки по отношению к другим людям. Термин «агрессия» закрепился за поведением, в основе которого лежит намерение нанести повреждения или причинить вред другому человеку. Под агрессивностью понимается черта личности, связанная со стойкими внутренними побуждениями к совершению агрессивных действий.
|
|
Длительное время теоретическим основанием исследований агрессии и враждебности при депрессиях служили классические психоаналитические модели К.Абрахама и З.Фрейда. Они отводили агрессии и переживаниям гнева центральную роль в происхождении депрессии. Практически каждая депрессивная реакция рассматривалась как результат обращения на собственное «Я» изначально адресованной внешнему объекту, а затем интернализованной агрессии. Тенденция к выражению агрессии на других у таких депрессивных пациентов расценивалась как отрицаемая, вытесняемая.
Эмпирическая проверка теоретических положений осуществлялась с помощью следу ющих методических подхо-
до в: 1) шкал самоотчета; 2) оценки коммуникаций больных; 3) проективных методов.
Типичным примером инструмента, используемого для проверки психоаналитических положений в рамках первого методического подхода, может служить Опросник агрессии Басса — Дарки. Логично предположить, что в результате действия защитных механизмов самоотчеты пациентов с депрессивными расстройствами не будут содержать признаков переживаемого гнева, враждебности и открытой агрессии. Неоднозначные результаты, полученные зарубежными и отечественными авторами, можно обобщить следующим образом. В момент развернутой картины заболевания для пациентов с депрессивными расстройствами характерны высокие показатели враждебности (тестируемые подшкалами «подозрительность» и «обида»), а показатели прямых форм агрессии (например, «вербальная агрессия») не превышают аналогичные показатели здоровых испытуемых. Отметим, что высокие показатели обиды у депрессивных пациентов скорее свидетельствуют о проекции враждебности на мир, чем ее отрицании или вытеснении. По мере ослабления депрессивной симптоматики показатели враждебности пациентов снижаются (Friedman A. — 1970; Абрамова А. А. — 2005; Ваксман А. В. — 2005).
|
|
Пациенты с депрессивными расстройствами характеризуются более интенсивным переживанием гнева в сравнении со здоровыми испытуемыми. Одновременно для них характерно выраженное стремление подавлять гнев. Открытые проявления гнева отмечаются реже, чем в норме, или с той же частотой (Feldman L., Gotlib H. — 1993). Интенсивный гнев, интенсивная враждебность по отношению к другим людям в сочетании с их подавлением во внешнем поведении могут стать источником постоянного напряжения, дискомфортного психического и соматического самочувствия, усиления пассивных {косвенных) форм агрессивного поведения, психосоматических расстройств. Таким образом, положения классического психоанализа нашли лишь частичное эмпирическое подтверждение.
Данные самоотчетов расходятся с результатами наблюдения за коммуникациями пациентов в рамках второго методического подхода.
В британском исследовании изучались коммуникации пациенток, находящихся в стационаре и страдающих депрессивными расстройствами. 20-минутные видеозаписи бесед пациенток с близкими во время посещения сопоставлялись с аналогичными видеонаблюдениями в хирургическом отделении госпиталя. Тщательный анализ коммуникаций с супругом показал: депрессивные пациентки проявляют в адрес партнера значительно больше открытой агрессии, чем больные, переживающие такой мощный
|
|
стресс, как хирургическое вмешательство, и здоровые испытуемые (IlinchkliffM., Hooper D. - 1975).
Безусловно, данные видеонаблюдений нельзя рассматривать кик однозначное свидетельство повышенной вербальной агрессии или агрессивности депрессивных пациентов. Они допускают несколько альтернативных трактовок: 1) у больных происходит смещение агрессии на относительно безопасный объект (Хелл Д. — 1999); 2) повышенная агрессия в адрес партнера может быть не столько индивидуальной характеристикой пациенток, сколько отражением стиля эмоциональной коммуникации в паре, являясь, гаким образом, системным феноменом.
Л.Голдман и Д.Хаага провели исследование с целью проверить — является ли это расхождение результатом: а) различий в применяемых методах (самоотчет/наблюдение); б) различий в мишени агрессии (другие люди/супруг) (Goldman L., Haaga D. — 2000). Состоящие в браке больные с диагнозами «большая депрессия» и «дистимия» заполняли опросники, тестирующие интенсивность субъективного переживания гнева, склонность к подавлению гнева, открытую экспрессию гнева, страх перед последствиями гнева. Первый вариант опросника был сфокусирован на супружеских отношениях, второй — на межличностных контактах в целом. Испытуемые заполняли также два аналогичных варианта опросника, тестирующего страхи перед различными последствиями гневливой экспрессии. Результаты исследования показали, что депрессивные пациенты испытывают более интенсивный гнев на партнера, чем здоровые испытуемые. При этом они характеризуются выраженной тенденцией к подавлению гнева, как в семейной жизни, так и в общении с другими людьми. В группе пациентов отмечается также более интенсивный страх перед последствиями агрессии (как в общении с супругом, так и с другими людьми). Показатель «экспрессии гнева в супружеских отношениях» у них достоверно выше аналогичного показателя здоровых лиц. Авторы находят следующее объяснение результатов: в супружеских отношениях уровень переживания гнева у депрессивных больных настолько высок, что даже при мощном подавлении его экспрессия будет значительной.
Третий методический подход, основанный на проективных методах, имеет большие преимущества в диагностике таких неприятных для осознания черт личности, как враждебность и агрессивность. Отечественными исследователями с помощью Проективного теста «Рука» Вагнера, Рисуночного теста фру-страционной толерантности Розенцвейга и Теста враждебности Холмогоровой — Гаранян установлен ряд феноменов.
По данным Теста «Рука», больные депрессией характеризуются достоверно более высокой проективной агрессивностью, направленной на предметы, чем здоровые испытуемые (Абрамо-
ва А. А. — 2005). По уровню проективной агрессивности, на* правленной на людей, сравниваемые группы не различаются. С позиции фрустрационной теории агрессии «смещение агрессии» на потенциально безопасный объект вызывается страхом наказания или неодобрения со стороны окружающих. По результатам Теста Розенцвейга, у больных с минимальными показателями депрессии отмечается игнорирование конфликтной ситуации, а у больных с максимально высокими показателями депрессии — реактивная агрессивность, направленная на окружающих и на ситуацию.
По данным Теста Холмогоровой — Тараням и Опросника Басса—Дарки, показатели враждебности у пациентов с монополярными формами депрессивных расстройств достоверно превышают аналогичные показатели здоровых испытуемых. Эти результаты свидетельствуют о том, что пациенты придерживаются негативных представлений о моральных качествах окружающих людей; им также присущи постоянные ожидания несправедливого отношения в свой адрес. Собирательный образ человека наделен в их восприятии множеством отрицательных черт — холодностью, цинизмом, равнодушием, склонностью унижать достоинство других людей, злорадством (Гаранян Н. Г. — 2010; Гаранян Н. Г., Холмогорова А. Б., Юдеева Т.Ю. — 2003; Кузнецова СО. — 2007).
В рамках диатез-стрессовых моделей, подчеркивающих роль интерперсональных отношений (подразд. 3.2.2), были созданы теории, описывающие связи между враждебностью и депрессивными расстройствами. Согласно Предиспозиционной психосоциальной модели враждебности и депрессии индивиды с высокими показателями этой личностной черты склонны к межличностным конфликтам, они испытывают дефицит социальной поддержки и переживают большое число стрессогенных жизненных событий. Сочетание этих факторов делает их особенно уязвимыми для депрессивных состояний.
С целью проверки модели было проведено 19-летнее лонги-тюдное исследование. Оказалось, что циничная враждебность и недоверие людям, диагносцированные в среднем возрасте с помощью Шкалы Кука — Медли, могут быть предикторами депрессии в начале старения. Высокие показатели враждебности были связаны с рядом п*ереме н н ых: социодемографических (принадлежностью к низшим социоэкономическим классам и неевропейской расе), клинических (большей выраженностью общей психопатологической симптоматики) и психосоциальных (узким размером социальной сети, социальной изоляцией и большим числом стрессогенных жизненных событий) (Nabi H. et al. - 2009).
Предиспозиционная когнитивная модель враждебности и депрессии описывает цепочку событий. Повышенный уровень
i нема и высокие показатели враждебности создают серьезные проблемы в межличностных отношениях, что усиливает повсе-иисиный стресс. Когнитивным ответом на этот стресс становятся ниилывы негативных автоматических мыслей, особенно интен-гишше, если речь идет об отношениях с самыми близкими людьми. Эти факторы в сочетании с непродуктивными стратегиями копинга (например, обвинением других людей, избеганием, а ткже чрезмерно активным поиском социальной поддержки) мо-i у г поддерживать неблагоприятную динамику межличностных отношений, в которых желаемая поддержка маловероятна, а стресс постоянен. Вероятность депрессии в таком стрессогенном окружении очень высока.
Данная модель также нашла эмпирическое подтверждение в популяционном исследовании с участием университетских студентов. Сравнивались две группы испытуемых — имевшие в ииамнезе депрессивные эпизоды (группа «повышенного риска »аболеть депрессией») и не имевшие их. Высокие показатели ираждебности и гнева оказались информативными признаками, достоверно предсказывающими принадлежность испытуемого к первой группе. Сочетание этих факторов — интенсивного гнева, иысокой враждебности, склонности к обвинениям в собственный адрес и в адрес других людей, наплывам мыслей негативного содержания — создает «межличностные бури», препятствует получению желаемой поддержки и резко повышает вероятность манифестации депрессии в группе риска (Ingram R. et al. — 2007).