Когнитивная модель депрессии А. Бека

Основоположники когнитивного подхода признавали сложную биопсихосоциальную природу этого расстройства (Perris С. — 1988). Однако в системе психологических факторов когнитивная модель депрессии отводит центральную роль процессам перера­ботки информации. Первые идеи когнитивного подхода относят­ся к 1960-м гг. А. Бек (в то время аналитически ориентированный практик и исследователь) изучал содержание сновидений и днев­ных грез депрессивных пациентов с целью проверить концепцию 3. Фрейда и уловить признаки вытесненной враждебности. Однако систематические обследования 966 больных, страдающих разными формами депрессии, зафиксировали «негативное отклонение» как центральную характеристику их мышления (Beck A. — 1967). Важно, что количество этих негативных суждений у больных воз­растало параллельно с усилением других признаков депрессии.

Глубоко депрессивные больные демонстрировали большое коли­чество негативных суждений по поводу собственной личности, высказывали пессимистические ожидания относительно будущего, негативно оценивали прошлое.

Эти наблюдения легли в основу когнитивного подхода к изуче­нию и лечению депрессий, интенсивно развивающемуся в течение последних 40 лет. К его психологическим основаниям следует отнести когнитивные концепции эмоций, которые показали роль когнитивных переменных в возникновении эмоций разного зна­ка и модальностей (Schachter S. — 1964; Lazarus R. — 1968).

Когнитивная модель депрессий оперирует несколькими основными понятиями: динамические элементы модели (автоматические мысли и когнитивные искажения), структурные элементы модели (когнитивная схема), компенсаторные стратегии поведения.

Автоматическими мыслями называют когнитивные элемен­ты поверхностного уровня — ситуативно отнесенные мысли и образы, отражающие переработку текущей информации. Название отражает основные характеристики этих^гспособов переработки информации — рефлекторность, непроизвольность, быстротечность и бессознательность. Основная характеристика автоматических мыслей депрессивных пациентов заключается в так называемом систематическом негативном отклонении. Его воздействию подвергаются самоотчеты пациентов, интерпретации собственного опыта, своей личности и текущих событий. Изби­рательная фокусировка внимания на негативных аспектах опыта блокирует адекватную переработку положительных событий и воспоминаний, что объясняет такие клинические проявления депрессии, как безнадежность, утрата мотивации, самообвинения и суицидальные желания (Beck A. — 2008). Временами негативные мысли настолько доминируют в психике пациента, что делают невозможным сосредоточиться на чем-либо еще. Одновременно с этим отмечается резкое сокращение мыслей с эмоционально положительным содержанием.

Содержание автоматических мыслей депрессивных больных А. Бек описал с помощью термина «негативная когнитивная триада», включающая: негативную оценку собственной личности («Я — полный неудачник», «Я не могу вызвать симпатию»), не­гативный взгляд на будущее («Моя жизнь бесперспективна»), негативный взгляд на мир в целом («Жизнь жестока и предъяв­ляет ко мне невыносимые требования, люди — холодны и равно­душны»). Безнадежность (негативный прогноз на будущее) ока­залась важнейшим прогностическим признаком суицидального поведения (Beck A., Steer R., Kovacks M. — 1985).

Традиционно эти когнитивные характеристики не рассматри­вались в качестве симптомов депрессии. А. Бек и его коллеги

совершили революционный переворот в представлениях о диа-i ностических критериях депрессии: «Поскольку негативное мыш­це ние является универсальным феноменом при депрессии и на­прямую ведет к переживаниям тоски и поведенческим затрудне­ниям, ему следует придать статус диагностического признака» (Beck J., Butler A. — 1998. — P. 6). Более того, «негативное мыш-пение» было помещено в центр депрессивного синдрома. Все остальные компоненты депрессии — аффективный, мотивацион-пый, поведенческий — стали рассматриваться как производные от когнитивных нарушений.

Когнитивные процессы при депрессии изобилуют искажения­ми. А. Бек (1972) составил типологию мыслительных алогизмов при депрессиях:

1. Произвольное умозаключение — извлечение выводов в от­сутствии подтверждающих данных или явном противоречии с ними. Примером могут служить мысли об опасном заболевании ипохондрика, только что прошедшего очередное обследование, не выявившее никакой патологии, и т.п.

2. Селективное абстрагирование — акцентирование одних мементов ситуации, которые наиболее созвучны негативному взгляду пациента, при игнорировании других ее аспектов. Так, в своих воспоминаниях о прошлом и размышлениях о настоящем депрессивные больные упорно отбирают информацию с негатив­ной эмоциональной окраской и игнорируют положительную. Результатом этого способа переработки информации является сверхобобщение — например, опыт единичной ссоры в отноше­ниях трансформируется в ощущение тотальной неспособности вызвать симпатию, опыт единичной неудачи в работе — в ощу­щение тотальной профессиональной несостоятельности.

3. Поляризованное (черно-белое, дихотомическое) мышле­ние — рассуждения в полюсах, без фадуальности. Как показывает контент-анализ, речь депрессивных больных изобилует клише типа «всегда —никогда», «прекрасный —ужасный», «все —ни­чего».

4. Персонализация — склонность относить к себе личностно нейтральные события при отсутствии или недостатке подтверж­дающих фактов. Так, абсолютно безобидные и нейтральные вы­сказывания других людей депрессивные пациенты с уязвимой самооценкой могут отнести на свой счет, усмотрев в них критику или пренебрежение.

5. Преувеличение — преуменьшение. Клинические наблюдения показывают, что депрессивные пациенты преуменьшают соб­ственные ресурсные качества, преуменьшают результативность собственной деятельности, преувеличивают неразрешимость про­блем, количество ожидаемых негативных событий (Rush J., Beck A. - 1978).

Искаженный характер автоматических мыслей депрессивных пациенте? объясняется дисфункциональностью лежащих в их основе стабильных структурных образований — когнитивных схем. Их наличие объясняет повторы одних и тех же тем в мыслях больных, возникающих в различных ситуациях. Сердцевину ког­нитивной схемы образуют центральные убеждения — «система глубинных установок человека по отношению к самому себе, миру и людям, задающая основу для переработки текущей информации и стратегии решения проблем» (Robins С, Haynes A. — 1993. — Р. 205). Они представляют собой жизненную философию челове­ка, в которой фиксирован весь жизненный опыт; особую роль здесь играют детские впечатления и воздействия семьи (Liotti G. — 1988).

А.Бек выявил две основные темы в центральных убеждениях депрессивных больных: «тему беспомощности (не­компетентности, несостоятельности)» и «невозможности быть любимым». Эти представления о себе укореняются на ранних онтогенетических стадиях развития. В благополучные периоды жизни они, как правило, существуют в латентном виде, активи-руясь и становясь отчетливыми лишь при достаточно выражен­ных депрессивных состояниях. Переход когнитивной схемы из латентного состояния в активное происходит под воздействием стрессогенных жизненных событий.

Наряду с центральными убеждениями существуют промежу­точные убеждения. К ним относятся различные установки, правила, императивы, определяющие поведение в конкретных ситуациях: «Нельзя проявлять гнев в общении с близкими людь­ми», «Жаловаться недостойно», «Обращаться за помощью недо­пустимо», «Я всегда должна быть в отличной физической форме», «Делать все нужно хорошо» и т.д. Выделяют также компенсатор­ные убеждения (Beck J. — 1995). Например, если у человека су­ществует центральное убеждение о собственной несостоятель­ности, то компенсаторными убеждениями могут стать следующие: «Если буду очень много трудиться, то моя несостоятельность не будет очевидна» или, наоборот, «Если буду избегать активности, новых дел, то моя несостоятельность не будет очевидна».

Компенсаторные убеждения тесно связаны с компенсаторны­ми стратегиями поведения. Эти стратегии могут быть дисфунк­циональными и парадоксальным образом подтверждать централь­ные исходные убеждения, вызывающие душевную боль. Напри­мер, при центральном убеждении «Меня невозможно любить» компенсаторные убеждения и компенсаторные стратегии поведе­ния могут заключаться в дистанцировании от людей: «Если буду избегать контактов, не буду страдать от отвержения». Излишне говорить, что, систематически практикуя этот вид поведения, человек лишает себя каких-либо шансов на чье-либо расположе-

ние. Диаметрально противоположная компенсаторная стратегия, снизанная с «цеплянием» и «вымогательством» знаков любви, также будет подтверждать исходную посылку, поскольку такая коммуникация провоцирует у партнера раздражение и желание отдалиться. Одной из наиболее разрушительных компенсаторных стратегий поведения у людей, склонных к депрессии, является избегание активности.

В качестве клинической иллюстрации можно привести случай, опи­санный в базисном руководстве по когнитивной терапии Дж. Бек (2006). Студентка колледжа Салли заболела депрессией в течение первого года обучения. Ее представления о собственных возможностях были сфор­мированы в условиях суровой критики со стороны матери и постоян­ных нелестных для нее сравнений с удачливыми сиблингами. Когни­тивная схема Салли включала центральное убеждение «Я ни на что не способна, никчемна». Вторичное убеждение гласило: «Если я возьмусь ча новое дело, я с ним не справлюсь». Компенсаторное убеждение тре­бовало от Салли упорного труда: «Если я буду упорно трудиться, я до­бьюсь успеха» и диктовало особую компенсаторную стратегию поведе­ния (т.е. трудиться, уделять повышенное внимание подготовке к заня­тиям, отказываться от обращений за помощью). Салли придерживалась также ряда императивов: «Обращение за помощью — признак слабо­сти», «Результат, отличный от блестящего, ничего не стоит».

Наряду с моделью А. Бека существуют и другие варианты когнитивного подхода к депрессиям — рационально-эмотивная терация А. Эллиса, концепция самоконтроля Л. Рема. К наиболее разработанным вариантам когнитивной модели следует отнести концепцию «депрессогенного атрибутивного стиля» М.Селигмена. В рамках когнитивно-бихевиоральной традиции существуют так­же поведенческие модели депрессий. К наиболее разработанным следует отнести модели П.Левинсона и М.Селигмена (см. т. 1, гл. 4).