Основоположники когнитивного подхода признавали сложную биопсихосоциальную природу этого расстройства (Perris С. — 1988). Однако в системе психологических факторов когнитивная модель депрессии отводит центральную роль процессам переработки информации. Первые идеи когнитивного подхода относятся к 1960-м гг. А. Бек (в то время аналитически ориентированный практик и исследователь) изучал содержание сновидений и дневных грез депрессивных пациентов с целью проверить концепцию 3. Фрейда и уловить признаки вытесненной враждебности. Однако систематические обследования 966 больных, страдающих разными формами депрессии, зафиксировали «негативное отклонение» как центральную характеристику их мышления (Beck A. — 1967). Важно, что количество этих негативных суждений у больных возрастало параллельно с усилением других признаков депрессии.
Глубоко депрессивные больные демонстрировали большое количество негативных суждений по поводу собственной личности, высказывали пессимистические ожидания относительно будущего, негативно оценивали прошлое.
Эти наблюдения легли в основу когнитивного подхода к изучению и лечению депрессий, интенсивно развивающемуся в течение последних 40 лет. К его психологическим основаниям следует отнести когнитивные концепции эмоций, которые показали роль когнитивных переменных в возникновении эмоций разного знака и модальностей (Schachter S. — 1964; Lazarus R. — 1968).
Когнитивная модель депрессий оперирует несколькими основными понятиями: динамические элементы модели (автоматические мысли и когнитивные искажения), структурные элементы модели (когнитивная схема), компенсаторные стратегии поведения.
Автоматическими мыслями называют когнитивные элементы поверхностного уровня — ситуативно отнесенные мысли и образы, отражающие переработку текущей информации. Название отражает основные характеристики этихгспособов переработки информации — рефлекторность, непроизвольность, быстротечность и бессознательность. Основная характеристика автоматических мыслей депрессивных пациентов заключается в так называемом систематическом негативном отклонении. Его воздействию подвергаются самоотчеты пациентов, интерпретации собственного опыта, своей личности и текущих событий. Избирательная фокусировка внимания на негативных аспектах опыта блокирует адекватную переработку положительных событий и воспоминаний, что объясняет такие клинические проявления депрессии, как безнадежность, утрата мотивации, самообвинения и суицидальные желания (Beck A. — 2008). Временами негативные мысли настолько доминируют в психике пациента, что делают невозможным сосредоточиться на чем-либо еще. Одновременно с этим отмечается резкое сокращение мыслей с эмоционально положительным содержанием.
Содержание автоматических мыслей депрессивных больных А. Бек описал с помощью термина «негативная когнитивная триада», включающая: негативную оценку собственной личности («Я — полный неудачник», «Я не могу вызвать симпатию»), негативный взгляд на будущее («Моя жизнь бесперспективна»), негативный взгляд на мир в целом («Жизнь жестока и предъявляет ко мне невыносимые требования, люди — холодны и равнодушны»). Безнадежность (негативный прогноз на будущее) оказалась важнейшим прогностическим признаком суицидального поведения (Beck A., Steer R., Kovacks M. — 1985).
Традиционно эти когнитивные характеристики не рассматривались в качестве симптомов депрессии. А. Бек и его коллеги
совершили революционный переворот в представлениях о диа-i ностических критериях депрессии: «Поскольку негативное мышце ние является универсальным феноменом при депрессии и напрямую ведет к переживаниям тоски и поведенческим затруднениям, ему следует придать статус диагностического признака» (Beck J., Butler A. — 1998. — P. 6). Более того, «негативное мыш-пение» было помещено в центр депрессивного синдрома. Все остальные компоненты депрессии — аффективный, мотивацион-пый, поведенческий — стали рассматриваться как производные от когнитивных нарушений.
Когнитивные процессы при депрессии изобилуют искажениями. А. Бек (1972) составил типологию мыслительных алогизмов при депрессиях:
1. Произвольное умозаключение — извлечение выводов в отсутствии подтверждающих данных или явном противоречии с ними. Примером могут служить мысли об опасном заболевании ипохондрика, только что прошедшего очередное обследование, не выявившее никакой патологии, и т.п.
2. Селективное абстрагирование — акцентирование одних мементов ситуации, которые наиболее созвучны негативному взгляду пациента, при игнорировании других ее аспектов. Так, в своих воспоминаниях о прошлом и размышлениях о настоящем депрессивные больные упорно отбирают информацию с негативной эмоциональной окраской и игнорируют положительную. Результатом этого способа переработки информации является сверхобобщение — например, опыт единичной ссоры в отношениях трансформируется в ощущение тотальной неспособности вызвать симпатию, опыт единичной неудачи в работе — в ощущение тотальной профессиональной несостоятельности.
3. Поляризованное (черно-белое, дихотомическое) мышление — рассуждения в полюсах, без фадуальности. Как показывает контент-анализ, речь депрессивных больных изобилует клише типа «всегда —никогда», «прекрасный —ужасный», «все —ничего».
4. Персонализация — склонность относить к себе личностно нейтральные события при отсутствии или недостатке подтверждающих фактов. Так, абсолютно безобидные и нейтральные высказывания других людей депрессивные пациенты с уязвимой самооценкой могут отнести на свой счет, усмотрев в них критику или пренебрежение.
5. Преувеличение — преуменьшение. Клинические наблюдения показывают, что депрессивные пациенты преуменьшают собственные ресурсные качества, преуменьшают результативность собственной деятельности, преувеличивают неразрешимость проблем, количество ожидаемых негативных событий (Rush J., Beck A. - 1978).
Искаженный характер автоматических мыслей депрессивных пациенте? объясняется дисфункциональностью лежащих в их основе стабильных структурных образований — когнитивных схем. Их наличие объясняет повторы одних и тех же тем в мыслях больных, возникающих в различных ситуациях. Сердцевину когнитивной схемы образуют центральные убеждения — «система глубинных установок человека по отношению к самому себе, миру и людям, задающая основу для переработки текущей информации и стратегии решения проблем» (Robins С, Haynes A. — 1993. — Р. 205). Они представляют собой жизненную философию человека, в которой фиксирован весь жизненный опыт; особую роль здесь играют детские впечатления и воздействия семьи (Liotti G. — 1988).
А.Бек выявил две основные темы в центральных убеждениях депрессивных больных: «тему беспомощности (некомпетентности, несостоятельности)» и «невозможности быть любимым». Эти представления о себе укореняются на ранних онтогенетических стадиях развития. В благополучные периоды жизни они, как правило, существуют в латентном виде, активи-руясь и становясь отчетливыми лишь при достаточно выраженных депрессивных состояниях. Переход когнитивной схемы из латентного состояния в активное происходит под воздействием стрессогенных жизненных событий.
Наряду с центральными убеждениями существуют промежуточные убеждения. К ним относятся различные установки, правила, императивы, определяющие поведение в конкретных ситуациях: «Нельзя проявлять гнев в общении с близкими людьми», «Жаловаться недостойно», «Обращаться за помощью недопустимо», «Я всегда должна быть в отличной физической форме», «Делать все нужно хорошо» и т.д. Выделяют также компенсаторные убеждения (Beck J. — 1995). Например, если у человека существует центральное убеждение о собственной несостоятельности, то компенсаторными убеждениями могут стать следующие: «Если буду очень много трудиться, то моя несостоятельность не будет очевидна» или, наоборот, «Если буду избегать активности, новых дел, то моя несостоятельность не будет очевидна».
Компенсаторные убеждения тесно связаны с компенсаторными стратегиями поведения. Эти стратегии могут быть дисфункциональными и парадоксальным образом подтверждать центральные исходные убеждения, вызывающие душевную боль. Например, при центральном убеждении «Меня невозможно любить» компенсаторные убеждения и компенсаторные стратегии поведения могут заключаться в дистанцировании от людей: «Если буду избегать контактов, не буду страдать от отвержения». Излишне говорить, что, систематически практикуя этот вид поведения, человек лишает себя каких-либо шансов на чье-либо расположе-
ние. Диаметрально противоположная компенсаторная стратегия, снизанная с «цеплянием» и «вымогательством» знаков любви, также будет подтверждать исходную посылку, поскольку такая коммуникация провоцирует у партнера раздражение и желание отдалиться. Одной из наиболее разрушительных компенсаторных стратегий поведения у людей, склонных к депрессии, является избегание активности.
В качестве клинической иллюстрации можно привести случай, описанный в базисном руководстве по когнитивной терапии Дж. Бек (2006). Студентка колледжа Салли заболела депрессией в течение первого года обучения. Ее представления о собственных возможностях были сформированы в условиях суровой критики со стороны матери и постоянных нелестных для нее сравнений с удачливыми сиблингами. Когнитивная схема Салли включала центральное убеждение «Я ни на что не способна, никчемна». Вторичное убеждение гласило: «Если я возьмусь ча новое дело, я с ним не справлюсь». Компенсаторное убеждение требовало от Салли упорного труда: «Если я буду упорно трудиться, я добьюсь успеха» и диктовало особую компенсаторную стратегию поведения (т.е. трудиться, уделять повышенное внимание подготовке к занятиям, отказываться от обращений за помощью). Салли придерживалась также ряда императивов: «Обращение за помощью — признак слабости», «Результат, отличный от блестящего, ничего не стоит».
Наряду с моделью А. Бека существуют и другие варианты когнитивного подхода к депрессиям — рационально-эмотивная терация А. Эллиса, концепция самоконтроля Л. Рема. К наиболее разработанным вариантам когнитивной модели следует отнести концепцию «депрессогенного атрибутивного стиля» М.Селигмена. В рамках когнитивно-бихевиоральной традиции существуют также поведенческие модели депрессий. К наиболее разработанным следует отнести модели П.Левинсона и М.Селигмена (см. т. 1, гл. 4).