Макросоциальный и интерперсональный контексты

Роль макросоциальных факторов в этиологии и течении ши­зофрении систематически изучалась начиная с 1950-х гг. Полу­ченные тогда и позже в разных странах результаты эпидемиоло­гических исследований хорошо согласуются между собой и по­зволяют сделать два основных вывода:!) число заболев­ших шизофренией в малообеспеченных слоях общества значи­тельно превышает число заболевших из благополучных в матери­альном плане и социально успешных; 2) среди городского насе­ления заболеваемость шизофренией выше, чем среди сельского. Однако исследователи до сих пор расходятся в интерпретации причин этих закономерностей, выделяя три основные ги­потезы: 1) повышенный уровень стресса, связанный с тяжелы­ми социально-экономическими условиями; 2) теория «социаль­ного дрейфа», согласно которой шизофрении одинаково подвер­жены и бедные и богатые, но заболевшие люди переходят — «дрейфуют» в более малообеспеченные слои в силу своей деза-даптированности; 3) теория «социального отбора» согласно кото­рой бедность — это результат, а не причина заболевания, посколь­ку заболевшие изначально были менее способными сделать со­циальную карьеру.

Особо надо отметить эпидемиологическое исследование аме­риканских ученых А. Холингсхеда и Ф. Ридлиха, проведенное в Нью-Хевене (New Haven Study) и ставшее классическим и наи­более часто цитируемым (Hollingshead А. В., Redlich F. S. — 1958). Социальные классы в этом исследовании определялись по уровню образования и профессиональной деятельности и в соответствии с этими критериями были разделены на пять категорий. Оказа­лось, что самым бедным, занимающимся неквалифицированным ручным трудом и отнесенным к пятой категории, диагноз «ши­зофрения» ставился в восемь раз чаще, чем самым богатым. Тео­рия социального дрейфа не нашла подтверждения в этом иссле-

довании, так как абсолютное большинство заболевших (90 %) принадлежали к тому же классу, что и их родители. Авторы ис­следования склоняются в пользу первой из трех вышеназванных гипотез — повышенный уровень стресса как причина более вы­сокой частоты шизофренических психозов среди городской бед­ноты.

Проживание в городской среде также ассоциируется с большим риском заболевания. Это подтверждают и последние исследова­ния, проведенные в разных странах (Pederson С, Mortensen P. — 2001; Peen J., Decker J. — 1997). Повышенный риск в городской среде сохраняется, даже если в семье не было случаев заболевания шизофренией (Mortensen P. В., Pedersen C.B., Westergaard T. et al. - 1999).

В 1932 г. норвежский исследователь О. Одергард сообщил о том, что среди норвежских мигрантов в США выше уровень заболе­ваемостью шизофренией, чем в самой Норвегии (Odergaard О. — 1932). В более поздних исследованиях в разных странах была выявлена интересная закономерность: более высокий процент заболеваний шизофренией среди мигрантов по сравнению с основным населением, причем это прежде всего касается второго поколения мигрантов, детство которых (т. е. наиболее уязвимый период формирования психики) протекало в условиях адаптации семьи к новым жизненным обстоятельствам (Al-Krenawi A., Ophir М. — 2001; Bhugra D. et al. — 2011; Mortensen P. В., Cantor-Graae E., McNiel T.F. — 1997; Sugerman P., Craufurd D. — 1994). Однозначной интерпретации этого факта также пока не найдено, не нашли подтверждения биологические гипотезы о том, что уязвимость к шизофрении предрасполагает к миграции, что стра­ны — поставщики мигрантов отличаются более высоким уровнем заболеваемости шизофренией. Одна из наиболее обоснованных гипотез повышенного уровня заболеваемости шизофренией среди мигрантов касается возрастания уровня стресса, свя­занного с разрывом прежних интерперсональных связей, про­блемой адаптации к условиям другой культуры и интеграции в незнакомую, нередко недображелательно настроенную со­циальную среду (Bhugra D. et al. — 2011).

Начиная с 1970-х гг. широко проводятся исследования роли социальных сетей и социальной поддержки (social support and social network study) в психическом и физическом здоровье. Сам термин «социальная сеть» пришел из работ социологов и соци­альных антропологов, в которых изучались социальные связи здоровых людей. Мысль, что внимание друзей помогает преодо­леть боль, высказанная еще Сократом, в последние два десяти­летия легла в основу широкой практики, направленной на охра­ну психического здоровья. Почему проблемы социальной под­держки приобретают такую остроту и популярность именно

сейчас? Можно предположить, что это во многом связано с рас­падом традиционных семейных и клановых структур, а также иозрастающей ценностью индивидуальности, что в конкретных жизненных обстоятельствах нередко оборачивается все большей изоляцией людей друг от друга. Как бы там ни было, современная социальная психиатрия во многом построена на создании и раз-питии систем социальной поддержки с целью реабилитации больных.

Чрезвычайно интересным с тонки зрения теории социальной поддержки представляется тот установленный факт, что шизофрения благоприятнее тенет в неиндустриальных стра­нах — странах третьего мира (материалы ВОЗ, 2001). Иссле­дователи объясняют этот факт более тесными связями между людьми в развивающихся странах, меньшей конкуренцией, более терпимым отношением к психически больным, которым соци­альное окружение охотнее предоставляет определенную нишу, сохраняя контакты с ними.

В связи с этим представляет интерес исследование влияния ЭЭ у родственников больных шизофренией на течение болезни, ко­торое проводилось в Чандигархе (Индия) при ведущем участии Дж.Леффа (Leff J. et al. — 1990). Исследовались 78 пациентов, перенесших первый приступ болезни и проживающих с семьей. С членами семьи проводилось Кембервильское интервью с целью определения индекса ЭЭ. Через год его удалось повторить с 74 % семей. Исследователи отмечают драматически быстрое и необыч­ное спонтанное снижение всех показателей уровня ЭЭ при за­мере спустя год. Никто из родственников не был отнесен в груп­пу с высоким ЭЭ-индексом! При этом в течение первого года больше приступов было у тех больных, родственники которых имели большие показатели враждебности при первом инициаль­ном замере (т.е. это общая закономерность). В целом отмечалось более благоприятное течение заболевания по сравнению с запад­ными когортами, что исследователи связывают с большей толе­рантностью и поддержкой со стороны родственников.

Приведенные выше данные плохо согласуются с недавними попытками объяснения более благоприятного течения шизофре­нии в Индии масштабным голодом в XIX в., во время которого, как предполагают авторы альтернативной гипотезы, погибло много наиболее тяжелых психически больных — носителей не­благоприятной наследственности (Thirthalli J., Jain S. — 2009). В пользу коммуникативной социальной природы более благопри­ятного течения шизофрении в странах третьего мира свидетель­ствуют и данные обзора, согласно которым высокий ЭЭ-индекс был зарегистрирован лишь у 8 % семей из заболевших шизофре­нией в Индии, в то время как в странах Европы их число соста­вило более половины (Kavanagh D. — 1992).

Данные исследования Дж.Леффа подтверждают положение о важной роли микросоциальных (семейные коммуникации) и макросоциальных (толерантность общества, более тесные ин­терперсональные связи между людьми, способствующие реин­теграции больных в социум) факторов для данного заболевания. Дж. Лефф продолжает обосновывать это положение и уже получил новые доказательства в процессе исследования заболеваемости шизофрении в семьях эмигрантов из разных стран, проживающих в Великобритании. В частности, им вместе с соавторами было показано, что наиболее неблагоприятное течение шизофрении наблюдается в тех диаспорах, которые проживают замкнуто с низким уровнем интерперсональных связей между семьями и не отличаются направленностью на интеграцию в широкую соци­альную среду (Fearon P. et al. — 2007).

Социальная сеть — это система связей с людьми, от ко­торых человек получает эмоциональную и инструментальную {экономическую, физическую, информационную) поддержку. Ее важной функцией является чувство идентичности и принад­лежности к определенной социальной группе, что повышает уверенность в себе и чувство собственной ценности.

Отличительные особенности сетей больных шизофренией — их малая размерность и в основном родственный состав (Brugha Т. — 1995; Казьмина О.Ю. — 1997). По клиническим данным, заболе­вание чаще всего манифестирует, когда возникает необходимость перестроить социальную систему или встроиться в новую (что бывает, например, при смене среды в связи с окончанием школы, изменением места жительства или работы). В такие моменты со­циальная сеть находится в состоянии кризиса, для которого ха­рактерны эмоциональный стресс и дефицит поддержки. Соци­альный жизненный стресс нередко служит фактором, провоци­рующим манифестацию или рецидив заболевания. Как свидетель­ствуют результаты исследований, после манифестации заболевания социальная сеть по разным причинам начинает разрушаться.

В сравнении с больными другими психическими расстройства­ми, например депрессией, больные шизофренией после пере­несенного приступа чаще испытывают чувство собственной из-мененности и неуверенности, а родственники и знакомые не­редко настроены тУотношению к ним весьма настороженно — ведь именно эти больные особенно часто получают ярлык «су­масшедших». Таким образом, у них образуется дефицит поддерж­ки, и именно тогда, когда они более всего в ней нуждаются.

Предполагалось, что существует связь между выше рассмотрен­ным когнитивным дефицитом и дефицитом социальных навыков у больных шизофренией. Американские исследователи обследо­вали группу больных, включенных в программу по подготовке к трудоустройству (Lysaker P., Bell M., Bioty S.M. — 1995). Они ре-

шили проверить, существует ли связь между когнитивным дефи­цитом и овладением социальными и трудовыми навыками. Ока-шлось, что результаты выполнения Висконсинского теста со­ртировки карточек (вариант задания на уровень обобщения) достаточно надежно предопределяли уровень овладения содержа-мием программы по трудоустройству. Наиболее успешными в трудоустройстве оказывались те, у кого результаты были лучше.

Многие исследования обнаруживают дефицит социальных навыков у больных, что является важным препятствием к уста­новлению новых и поддержанию старых контактов (Bellack et ill., 1990). Интересные данные были получены в уже упомянутом иыше исследовании Н.П.Щербаковой с соавторами (1982). Ока­залось, что при описании сюжетных картинок с изображением людей больные гораздо реже, чем здоровые испытуемые, описы-иают контакты между людьми. Они склонны описывать людей и другие детали картинки как изолированные, не связанные коммуникацией. Позднее это исследование было продолжено Д. Н.Хломовым, подтвердившим значительные нарушения в вос­приятии межличностного взаимодействия у больных шизофрени­ей (Хломов Д.Н. — 1984).

Существует очень мало исследований, которые показывали бы, какие особенности поведения больных определяют позитивное или негативное отношение к ним окружающих. Группа исследо­вателей предприняла остроумный эксперимент с целью выяснения того, от чего зависят негативные реакции людей в контактах с больными шизофренией (Nisenson L., Berenbaum H., Good T. — 2001). Группа ассистентов была включена в тесное общение с больными шизофренией в течение двух недель (не более шести больных на каждого ассистента). Периодически проводилась ви­деозапись их общения. Затем подсчитывался индекс негативной экспрессии ассистентов в адрес больных. Оказалось, что в среднем у них возрастал индекс негативной экспрессии по мере общения с больными. Однако эта закономерность касалась не всех паци­ентов, а прежде всего тех, в чьем поведении было особенно мно­го странностей и кто систематически переключал беседу на не­гативное содержание. Негативная экспрессия не возрастала с теми пациентами, беседы которых касались каких-то более нейтраль­ных или приятных тем.

Ретроспективные исследования показывают, что дети, позднее заболевшие шизофренией, характеризовались учителями как от­личающиеся необычным поведением и недостаточной социальной приспособленностью. Американский исследователь Дж.Доун со­вместно с коллегами проанализировал данные проспективного исследования когорты испытуемых в рамках программы «Нацио­нальное исследование развития детей». Он выявил тех участников исследования, которые во взрослом возрасте поступили в пси-

хиатрические больницы с диагнозом «шизофрения», и изучил их характеристики в детском возрасте, данные их учителями (Done D. et al. — 1994). Оказалось, что эти дети существенно отличались от сверстников уже в возрасте семи лет. Учителя отмечали их худшую социальную приспособленность по сравнению со сверстниками, особенно это касалось заболевших позднее мальчиков, они были охарактеризованы как отличающиеся большей остротой реакций, чем здоровые, а также те, у кого позднее возникли аффективные расстройства. Данные дети отличались большей враждебностью по отношению к сверстникам и взрослым, более высокой тревогой в ситуациях внимания к ним, а также чаще демонстрировали не­адекватное поведение. Девочки, позднее заболевшие шизофрени­ей, не отличались от сверстников в возрасте семи лет, но они стали заметно более пассивными (а не сверхреактивными, как заболевшие позже мальчики) в возрасте И лет.

Еще одно исследование было проведено П.Джонсом с колле­гами, которые проанализировали результаты проспективного популяционного исследования, продолжавшегося на протяжении четырех декад (Jones P. et al. — 1994). Они отметили выраженные нарушения моторного и речевого развития у детей, позднее за­болевших шизофренией. Эти дети отличались большей социаль­ной тревожностью и неуверенностью, а также неадекватным поведением в социальных ситуациях (гримасы, грызение ногтей и т.д.).

* * *

Итак, количество эмпирических исследований, посвященных раз­ным аспектам и факторам шизофрении, огромно. Наиболее надежные результаты показывают, что в происхождении заболевания значитель­ную роль играет жизненный стресс. Биопсихосоциальные диатез-стрессовые модели позволяют наиболее полно описать имеющиеся на сегодняшний день эмпирические данные, касающиеся нарушений когнитивных процессов, эмоциональной сферы, семейного и соци­ального функционирования.

Выводы

Перспективы исследований шизофрении связаны с дальнейшим уточнением роли различных факторов в ее этиологии и течении, а также разработке на основе этих исследований более направленных и эффективных методов помощи. Исследования шизофрении пред­ставляют собой сложный клубок противоречивых мнений и концепций, в которых довольно трудно разобраться. Есть однако некоторые ре­зультаты этих исследований, которые отличаются достаточной со­гласованностью. Так, можно с уверенностью сказать, что существует биологически детерминированная уязвимость.

Это вовсе не означает, что заболевание имеет только биологиче­ские причины. Мы уже останавливались на том, что в системе сложных Оиопсихосоциальных факторов психических расстройств вопрос о нипосредственных причинах болезни теряет смысл. Биологическая предрасположенность или уязвимость не фатально приводят к болез­ни. Существует ряд факторов, которые превращают эту уязвимость в дойственный фактор болезни и, в этом смысле, они являются не ме­нее важными пусковыми причинами. Существуют достаточно веские основания относить к этим факторам психологические и социальные стрессы. Можно считать доказанным важную роль семейных коммуни­каций в течение уже возникшего заболевания, так как это подтвердили многочисленные исследования, проведенные в целом ряде стран. Их можно рассматривать как образец доказательности эмпирического исследования в клинической психологии.

Для многих ученых и практиков становится все более очевидным, что при терапии шизофрении необходимо совмещать биологические, психологические и социальные методы. Широкое распространение но всем мире получают клиники первого эпизода болезни, где ставит­ся задача комплексного воздействия: нейтрализации провокационных факторов и усиления протективных. В нашей стране впервые такая клиника была создана в Московском НИИ психиатрии по инициативе руководителя отдела внебольничной психиатрии И.Я.Гуровича. Опыт организации комплексной помощи больным шизофренией на ранних стадиях болезни внедрен и успешно развивается в ряде других горо­дов России (Санкт-Петербург, Омск, Оренбург). Так, исследования, проведенные сотрудниками Клинической психиатрической больницы им. Н.Н.Солодникова г. Омска, показали, что внедрение моделей комплексной психосоциальной помощи в два раза повышает эффек­тивность и экономичность лечения тяжелых форм шизофрении по сравнению с традиционными моделями лечения (Степанова О.Н. — 2009). Однако до сих пор большинство клиник в нашей стране оста­ются ориентированными преимущественно на биологические методы лечения, что ставит перед специалистами службы психического здо­ровья, включая клинических психологов, задачу реорганизации по­мощи, с учетом результатов многочисленных научных исследований, часть которых была рассмотрена в этой главе. Мы завершаем ее пере­числением основных научно обоснованных мишеней психосоциальной и психологической помощи больным, страдающим шизофренией.