Поведенческие проявления

• Пассивность, трудности вовлечения в целенаправленную актив­ность.

• Избегание контактов (склонность к уединению, утрата интереса к другим людям).

• Отказ от развлечений.

• Алкоголизация и злоупотребление психоактивными веществами, дающими временное облегчение.

В психиатрии было предпринято множество попыток класси­фицировать депрессивные расстройства по разным основаниям: по их предполагаемой этиологии, по симптоматике, по течению болезни и т.д.

В отечественной психиатрии традиционно существует деление депрессий на эндогенные и психогенные формы, связанное с их различной предполагаемой этиологией. Обязательными призна­ками эндогенной депрессии считаются: 1) отсутствие видимых и психологически понятных причин; 2) наличие витальной тоски; 3) большой удельный вес соматовегетативных проявлений в структуре синдрома; 4) наличие суточных колебаний самочувствия

(суточного ритма) с типичным ухудшением в утренние часы; S) наличие сезонных ухудшений; 6) наследственная отягощен-иость (наличие близких родственников, страдающих аффективной патологией). Происхождение эндогенных депрессий объясняют преимущественно биологическими факторами — генетическими, нейрохимическими, психофизиологическими.

Психогенные депрессии субклинического уровня составляют i ри четверти (74,8 %) всех депрессий, выявленных при невыбо­рочном популяционном обследовании здорового работающего населения (Вертоградова О. П. — 1980). Толчком к развитию этих состояний служат психотравмирующие события, необратимые утраты, с которыми трудно примириться, — смерти родственни­ков, разрывы отношений с близкими людьми, семейные несча­стья, смены жизненных стереотипов с утратой социальных связей. Содержание депрессивных переживаний здесь всегда тематически связано с этим реальным событием.

Ряд отечественных исследователей выделяет также невроти­ческую депрессию — хроническое состояние с выраженной со-матовегетативной симптоматикой и неглубоким уровнем аффек­тивных расстройств (Лакосина Н. Д., Ушаков Г. К. — 1984). В силу их затяжного, хронического характера эти состояния близки к характерологическим нарушениям.

Систематика депрессивных расстройств в МКБ-10 значитель­но отличается от предшествующих классификаций. Все формы депрессии включены в раздел «Аффективные расстройства на­строения» — F3. Специфика его организации заключается в сле­дующем:

1. Не используется дихотомическое подразделение депрессий на «эндогенные» и «невротические» («реактивные»). Причиной отказа от этих традиционных терминов послужили результаты многочисленных многолетних исследований, не подтвердивших валидность такой дихотомии (см. подразд. 3.3).

2. Центральной диагностической категорией является понятие «депрессивный эпизод», подразумевающее сочетание определен­ных психических и соматических признаков.

3. В основу классификации депрессий положены следующие критерии: а) количество симптомов; б) тяжесть наблюдаемых расстройств; в) варианты их течения (монополярный или бипо­лярный, единичный или повторяющийся эпизод, хронический вариант).

Депрессивный эпизод может иметь три степени тяже­сти, которые различаются характером и количеством симптомов. Для постановки диагноза легкий депрессивный эпизод (F.32.0) необходимы два из следующих трех основных симптомов: сни­женное настроение, утрата интересов и способности получать удовольствие, повышенная утомляемость. Помимо них должно

быть выявлено еще хотя бы два из следующих пяти дополнитель­ных симптомов: сниженная способность к сосредоточению и вниманию, сниженные самооценка и чувство уверенности в себе, идеи виновности и уничижения, мрачное и пессимистическое видение будущего, идеи или действия, направленные на самопо­вреждение или суицид. Минимальная продолжительность со­стояния, необходимая для постановки диагноза, примерно две недели.

Для постановки диагноза умеренный депрессивный эпизод (F.32.1) необходимы также два из вышеперечисленных основ­ных симптомов и уже четыре или больше из дополнительных. Минимальная продолжительность состояния, необходимая для постановки диагноза, также примерно две недели.

При тяжелом депрессивном эпизоде (F.32.2 и F.32.3) больной обнаруживает значительное беспокойство и ажитированность, хотя в некоторых случаях может отмечаться и заторможенность, почти всегда присутствует соматический синдром. Присутствуют все три основных симптома и еще четыре или более — дополни­тельных, часть из них должна быть ярко выражена. Эпизод должен длиться, по меньшей мере, две недели, при этом следует помнить о высоком риске суицидов. Тяжелый депрессивный эпизод с пси­хотическими симптомами (F.32.3) может сопровождаться бредом, галлюцинациями или депрессивным ступором.

Рекуррентное депрессивное расстройство (F33) (соответ­ствует категории «монополярная депрессия») характеризуется повторными эпизодами депрессий. Возраст начала, тяжесть, дли­тельность и частота эпизодов при этом расстройстве очень раз­нообразны. В межприступном периоде обычно отмечается полное выздоровление. При диагностике этого расстройства с помощью дополнительного кода уточняется тип текущего эпизода.

В группе устойчивых {хронических) расстройств настро­ения выделяются относительно неглубокие нарушения в виде циклотимии и дистимии. Циклотимия (F.34.0) длится годами, в силу этого она причиняет дискомфорт и может приводить к на­рушению продуктивности. Основная черта — постоянная, хро­ническая нестабильность настроения с многочисленными перио­дами легкой депрессии и легкой приподнятости, ни один из ко­торых не является достаточно выраженным или продолжитель­ным, чтобы отвечать критериям биполярного аффективного расстройства или рекуррентного депрессивного расстройства. Отдельные эпизоды изменения настроения не отвечают критери­ям маниакального или депрессивного эпизода.

Дистимия (F.34.1) — категория, имеющая много общего с концепцией невротической депрессии. Основной чертой являет­ся длительно сниженное настроение и усталость, которое никог­да (или очень редко) не бывает достаточным для критериев ре-

куррентного депрессивного расстройства легкой или средней ггспени. Обычно это расстройство начинается в молодом возрас­те, его длительность может достигать многих лет.

Достоинство новой классификационной системы заключает­ся в том, что она «безусловно, повысила точность диагностики депрессий и унифицировала ее» (Клиническая психология. — 2002 — С. 1047). Вместе с тем использование МКБ-10 сталкивает исследователя или врача и с некоторыми трудностями, так как им приходится оперировать слишком большим количеством допол­нительных кодов и шифров, отражающих степень тяжести сим­птоматики, количество симптомов и тип течения заболевания.

В настоящее время расстройства настроения в форме депрес­сий являются самым распространенным психическим заболева­нием в общей популяции и в популяции больных, обращающих­ся за помощью к врачам общей медицинской практики и к пси­хиатрам. Около 100 млн человек ежегодно обращаются за помо­щью по поводу депрессивных состояний (Sartorius, 1990). Амери­канские исследования показали, что распространенность в по­пуляции так называемого большого депрессивного расстройства (major depression) по критериям DSM-III-R на протяжении жиз­ни и за 12 мес составляет 17,1 и 10,3 % соответственно (Kessler R., McGonagle К., Zhao S. — 1994). Этим расстройством страдают 6—10 %^v.ot числа обращающихся в первичную медицинскую сеть (KatonW. - 1998).

Сбор данных о распространенности депрессий в нашей стране был значительно затруднен отсутствием единой классификаци­онной системы. Тем не менее полученные в 1990-х гг. рядом ис­следователей данные также свидетельствуют о значительной рас­пространенности этого заболевания. Так, говоря о пациентах психоневрологических диспансеров, О. П. Вертоградова и соавто­ры (1990) определяют распространенность депрессий 64 %. В ходе невыборочного популяционного обследования на одном из мо­сковских предприятий депрессия была выявлена у 26 % работни­ков. Среди обратившихся к терапевту первичной медицинской сети 68 % пациентов имели «признаки депрессии». По данным сотрудников Научного центра психического здоровья РАМН РФ, среди пациентов, обратившихся в «кабинет неврозов» московской районной поликлиники, 34 % страдали депрессиями различной тяжести (Богдан М.Н., Долгов С. А., Ротштейн В. Г. — 1996). По более поздним отечественным данным, общее число жителей России, страдающих депрессивными и тревожными расстрой­ствами и нуждающихся в помощи, составляет около 9 млн чело­век, т.е. примерно 7 % населения России (Ротштейн В. Г., Богдан М. Н., Суэтин М. Е. — 2005). В результате проведенного в Москве клинико-эпидемиологического исследования установлено, что депрессивные расстройства встречаются у 21,5 % пациентов, об-

ратившихся за помощью к терапевту (Смулевич А. Б. — 2003), а среди пациентов кабинета неврозов при поликлинике депрессив­ные расстройства были выявлены в 38,2 % случаев (Шмаонова Л.М., Бакалова Е.А — 1998).

Независимым от страны, в которой проводились исследования, является тот факт, что монополярная депрессия наблюдается у женщин в два раза чаще, чем у мужчин. Она может начаться в любом возрасте, средний возраст начала — около 40 лет. Бипо­лярные нарушения начинаются, как правило, несколько раньше; диапазон начала охватывает период от детства до 50 лет, средний возраст начала — 30 лет. В целом монополярная депрессия чаще возникает у одиноких людей, не имеющих тесных дружеских связей, у разведенных или живущих отдельно супругов. Биполяр­ные расстройства также с большей частотой отмечаются у одино­ко проживающих людей, но это может объясняться более ранним началом заболевания и тем разладом, которое оно приносит в семейную жизнь.

В настоящее время специалисты располагают большим арсе­налом средств лечения депрессии. К ним относят психотропные препараты — антидепрессанты, различные формы психотерапии (среди которых как наиболее эффективные зарекомендовали себя психодинамическая, когнитивно-бихевиоральная и интерперсо­нальная), а также электросудорожную терапию. Вместе с тем по разным причинам только 50 % больных депрессией получают не­обходимую помощь. Одни не обращаются за помощью потому, что не осознают факта болезни, для других становится трудной любая активность, в том числе посещение врачей. Для некоторых служит барьером негативное отношение общества к психическим заболеванием. Во многих случаях, особенно когда заболевание проявляется в виде соматических симптомов, врачи общей прак­тики не устанавливают правильный диагноз.

Факты, свидетельствующие, с одной стороны, о негативном воздействии депрессии на самого больного, его семью, общество в целом, а с другой — о низкой выявляемое™ случаев болезни, послужили в ряде стран толчком для создания программ, наце­ленных на широкую пропаганду знаний о депрессии среди на­селения, на повышение квалификации врачей-интернистов и других специалистов в области распознавания и лечения депрес­сий. Примером этому могут служить программы Национального института психического здоровья США. Аналогичные программы появились и в нашей стране (Краснов В.Н. — 2000).

* * *

Итак, депрессивные расстройства являются наиболее распростра­ненным видом психических заболеваний. Они сопровождаются много-

численными тяжелыми последствиями в виде снижения трудоспособ­ности, нарушений социальной адаптации, трудностей семейного функционирования, повышенной смертности в силу сопряженного с ними суицидального риска, а также их отягощающего влияния на со­путствующие соматические болезни.

Систематические исследования депрессивных расстройств были начаты психиатрами в XIX в. Пионерами в их психологическом осмыс­лении стали классики психоанализа З.Фрейд и К.Абрахам, которые связали депрессию с травматическим детским опытом в виде неудо-нлетворительныхдетско-родительских отношений (ранним разочаро­ванием в любви), дезадаптивными личностными чертами (враждеб­ностью и интернализованным гневом), трудностями отношений с другими людьми, обусловленными «выбором объекта на нарциссиче-ской основе».

В психиатрии было предпринято множество попыток классифици­ровать депрессивные расстройства по разным основаниям: по их предполагаемой этиологии, по симптоматике, по течению болезни и т.д. Длительное время в психиатрии в качестве основного использо­валось деление депрессий на эндогенные и психогенные формы. В МКБ-10, на основе оценки количества симптомов, их тяжести и вариантов течения, в качестве основных при диагностике депрессий выделяются категории «депрессивный эпизод», «рекуррентное де­прессивное расстройство», «биполярное расстройство», «дистимия», «циклотимия».