Два этапа в развитии взглядов З.Фрейда на патологическую тревогу

Наиболее исчерпывающий исторический анализ психодинами­ческих концепций тревоги содержится в работе А. Комптона «Ис­следование психоаналитической теории тревоги» (Compton A. — 1972, а, в). Он выделил два этапа в развитии взглядов 3. Фрей­да на патологическую тревогу.

1. Первый — относится к уже упомянутой работе «Тревожный невроз» (1895), в которой постулировалось, что тревога возника­ет в случае неспособности нервной системы справиться с воз­буждением сексуального происхождения.

2. На втором — в работе «Подавление, вытеснение, симптомы и тревога» (1926) подвергается ревизии первичная гипотеза о том, что тревога представляет собой непосредственную трансформа­цию либидонозной энергии на основе механизма вытеснения. Поводом для этого послужили клинические наблюдения, откры­вавшие более сложные взаимосвязи между тревогой и защитными Механизмами: тревога могла быть как следствием вытеснения, так И сама приводить к нему.

Анализ второго этапа фрейдовского учения провел Дж. Боулби (Bowlby J. — 1973) и выделил два основных источника тревоги, связанные: 1) с бессознательными импульсами, воз­никающими в ответ на травматическую для «Оно» ситуацию (по­добную ситуации рождения) и грозящими прорвать психологи­ческие защиты; 2) с предвосхищением опасной ситуации, такой, как утрата объекта.

Таким образом, З.Фрейд постулировал наличие внутрен­него источника тревоги в виде собственных неосознаваемых инстинктов и аффектов и внешнего — в виде опасностей, ис­ходящих из внешнего мира. Центральная роль в формировании симптомов тревожных расстройств отводится защите от этих опасностей, прежде всего механизмам вытеснения и смещения.

Как уже упоминалось, фрейдовское разделение тревожного невроза со свободно плавающей тревогой и фобинеского невро­за, имеющего конкретный объект, стало классическим. В своей ранней работе, посвященной описанию случая тревожного не­вроза у деревенской девушки («Девушка, которая не могла ды­шать»), З.Фрейд руководствуется в качестве общей модели пато­логии концепцией психотравмы (см. т. 1, гл. 3).

Девушка становится невольной свидетельницей сексуальной сцены между своим дядей и молодой служанкой. Хотя в тот момент она, как ей кажется, не догадывается о том, что именно происходит между ними и не видит никаких подробностей, у нее развиваются приступы паники с сильнейшими вегетативными проявлениями. В результате блиц-интер­венции 3. Фрейд устанавливает, что в детстве девушка подвергалась сек­суальным домогательствам со стороны своего дяди, и вышеупомянутая сцена со служанкой актуализировала обрывки старых травматических переживаний без осознания самой этой связи, восстановленной в ре­зультате мастерской аналитической работы. Восстановление связи со­провождается катарсическим состоянием девушки, что приводит к освобождению блокированной энергии в виде общего оживления и ду­шевного подъема, а также к исчезновению симптомов. Все это описа­ние случая вполне укладывается в концепцию ранней психотравмы, со­ответствует энергетическому принципу организации психики и методам осознания и отреагирования, как основным при лечении неврозов на ранних стадиях развития психоанализа (см. т. 1, подразд. 3.4 и 3.5).

Напомним, что впоследствии теория психотравмы сменилась
теорией конфликта (см. т. 1, подразд. 3.4). Механизм возникно­
вения фобического невроза, в основе которого лежат конфликт­
ные тенденции «Оно», подробно описан З.Фрейдом в знаменитом
случае маленького Ганса («Анализ фобии пятилетнего мальчика»),*.
Фобия при этом трактовалась как результат действия защитных j
механизмов, ограждающих от прорыва конфликтных тенденций, J
а в качестве основного защитного механизма постулировался*]
механизм смещения. Предложенный им механизм смещения до ]
сих пор остается основным в аналитических моделях фобических I
реакций. 1

Напомним, что маленький Ганс, находясь на улице, стал свидетелем падения лошади, что сильно его напугало и привело к устойчивому страху перед лошадьми с отчетливым избеганием предмета фобии, ко­торый впоследствии распространился и на пребывание на улице. В сво­ем анализе З.Фрейд указывал, что маленький Ганс в тот момент нахо­дился в эдиповой фазе развития, которой соответствует ведущий кон- ₉ фликт между влечением к матери и кастрационным страхом перед отцом, последний при этом на бессознательном уровне воспринимается как более сильный соперник, способный наказать за инцестуозные же­лания. Поскольку игра в лошадки была одной из игр, в которой уча­ствовал отец, происходит смещение страха с фигуры отца на лошадь, которая таким образом и становится объектом фобии.

В 1920 г. провел свои знаменитые эксперименты по формиро­ванию фобических реакций основатель бихевиоризма Дж. Уотсон. Сформировав реакцию страха на белую крысу у маленького Аль­берта, он доказал, что фобии у детей могут возникать на основе механизма классического обусловливания (см. т. 1, подразд. 4.4). В этом эксперименте речь шла о сочетании предъявления ребен­ку белой крысы с громким неприятным звуком. Позднее у него произошла генерализация реакции страха на другие пушистые предметы. В своем описании этих экспериментов Дж. Уотсон дал полную сарказма критику фрейдовской модели фобических реакций.

«Когда фрейдисты лет через двадцать, если их гипотезы не изменят­ся, станут анализировать, почему Альберт боится пальто из меха мор­ского котика, они, вероятно, будут домогаться от него пересказа снови­дений, анализ которых покажет, что, когда Альберту было три года, он пытался играть с волосяным покровом на лобке собственной матери и был за это жестоко наказан... Если аналитику удастся уговорить Альбер­та принять подобный сон как объяснение его склонности избегать определенных объектов и если этот аналитик обладает авторитетом и силой убеждения, то Альберт может полностью увериться, что его сон и есть истинная картина обстоятельств, которые привели к образованию страхов» (Watson J. В., Rayner R. — 1920. — P. 14).

В классификации Э. Крепелина фобический и тревожный не-ироз не разводятся, а различные виды страхов рассматриваются и рамках невроза навязчивых состояний (Каннабих Ю. В. — 2002). Отмечалось также, что тревога как эмоциональное состояние часто встречается при различных психических расстройствах, в том числе в депрессивной фазе циркулярного психоза (Крепе-лин Э. - 1910).

В отечественной психиатрии, близкой крепелиновской тради­ции, тревожные расстройства традиционно рассматривались в рамках невроза навязчивых состояний в виде различных фобий. «Навязчивые явления весьма многочисленны и многообразны, наиболее типичны фобии, а также навязчивые мысли, воспоми­нания, сомнения, действия, влечения. Чаще встречаются кардио­фобия, канцерофобия, лиссофобия (навязчивая боязнь сумасше­ствия), оксифобия (навязчивый страх острых предметов), клау­строфобия (боязнь закрытых помещений), агорафобия (боязнь открытых пространств), навязчивые страхи высоты, загрязнения, боязнь покраснеть и др.» (Шмаонова Л.М. — 1985. — С. 232). Другой подход к тревожным расстройствам в отечественной пси­хиатрии — это рассмотрение их как части депрессивного синдро­ма (Вертоградова О. П. — 1998; Краснов В.Н. — 2010).

Вместе с тем в свете детального анализа 3. Фрейдом тревожных расстройств неудивительно, что самые различные классификации во многом основываются именно на его описаниях. В особен­ности это касается первых американских классификаций психи­ческих расстройств DSM-I и DSM-II, где наряду с тревожным неврозом, включающим тревогу, панику и соматические симпто­мы, был выделен фобический невроз, который, в отличие от тревожного, связывался с вполне определенными ситуациями и объектами. Аналогично в МКБ-9 была выделена группа тревож­ных состояний, включающая панические атаки, панические рас­стройства и панические состояния, и группа фобических состоя­ний, включающая агорафобию, фобию животных, истерическую тревогу, клаустрофобию.