Психодинамические модели

Согласно современным психоаналитическим представлениям, каждый человек должен трансформировать первичный диффуз­ный страх в целенаправленный и конкретный. Это удается по мере развития и становления структуры «Я» с ее способностью отличать внутренние импульсы от внешней реальности. Приме­ром социализации первичного диффузного страха путем его конкретизации является известная тяга детей к различным страш­ным сказкам. Сказки дают возможность опредметить и перера­ботать диффузный страх в конкретных фантазиях. В психоанали­зе существуют различные классификации тревоги. В современных обобщающих руководствах выделяется три основных типа страха (Fehm L., Margraf J., Senf W. - 2000):

1) уничтожения и утраты объекта (генетически первичный, диффузный, самый элементарный, именно с ним связывается в психоанализе тревожный невроз);

2) утраты любви и одобрения (появление его возможно только ни определенной стадии развития «Я», когда произошло разделе­ние себя и объекта и имеют место определенные объектные от­ношения, типичен для депрессивных расстройств);

3) обусловленные инстанцией «Сверх-Я» — наиболее зрелый Страх, связанный с уже оформившейся структурой «Я» и интер­вал изацией родительских запретов и моральных принципов (ха­рактерен для обсессивно-компульсивных расстройств).

Психодинамическая гипотеза относительно иррациональных Страхов — различных фобий — состоит в том, что внешне безобидный стимул ассоциируется с другим, — пугающим, Который, будучи вытесненным в бессознательное, остается Неопознанным, но усиливает реакцию на внешне нейтральный стимул. Психоаналитические наблюдения показывают, что у Многих пациентов с выраженными тревожными симптомами Часто обнаруживается в анамнезе сексуальное насилие или дру­гие психотравмы, о которых пациенты вспоминают и решаются рассказать только в результате терапии. Так, авторами главы о тревожных неврозах в одном из руководств по психотерапии приводится пример женщины с выраженной фобией птиц, отец которой любил канареек и отличался инцестуозным поведением¹ по отношению к ней в ее детстве (Fehm L., Margraf J., Senf W. — 2000). _v

Пусковая ситуация может актуализировать существующий внутренний конфликт (в вышецитированном случае такой пуско­вой ситуацией стали отношения с женатым мужчиной). В резуль­тате актуализации конфликта возникает страх. Возможны два сценария его переработки: первый ведет к тревожному неврозу, второй — к фобическому. Если зрелые механизмы защиты (такие как вытеснение и сублимация) не срабатывают, то может воз­никнуть приступ паники, а затем развиться тревожный невроз. Кроме того, в случае отказа зрелых защит может наблюдаться смещение страха на нейтральный объект и это, согласно психоа­налитической концепции тревожных расстройств, ведет к избе­ганию прежде нейтрального объекта и формированию фобии (в случае описанной выше пациентки состояние паники при виде птицы). Наконец, ипохондрические страхи в психоанализе объ­ясняются смещением страха на внутренние объекты (органы) (см. рис. 4).

В современном психоанализе проводится следующее различе­ние между фобией и тревожным неврозом: в случае фобии речь идет о парциальном дефиците «Я-структуры», так как срабаты­вает защита смещением — внутренний пугающий объект смеща-

¹ Понятие инцестуозного поведения в семье трактуется в современных ис­следованиях достаточно широко — как соблазняющее, имеющее сексуальный оттенок, при этом инцеста в виде полового акта могло вообще не быть.

Рис. 4. Психодинамическая модель тревожных расстройств (по Fehm L, Margraf J., Senf W. - 2000)

ется вовне и его избегание приносит освобождение от страха. В случае тревожного невроза речь идет о регрессии на основе дефицитарной структуры «Я»: вследствие его слабости не срабатывает защита от страха и он становится основным симптомом, при этом могут возникнуть его массированные атаки — паника.

Если классический психоанализ связывал тревожные расстрой­ства преимущественно с конфликтами и травмами на ранних стадиях развития, то социальный психоанализ рассматривал в качестве первого источника тревоги конфликтные ценности и установки, существующие в современном мире. Хотя тревож­ные расстройства сравнительно недавно выделены в особую группу, еще К.Хорни увидела почву для их стремительного роста в западной культуре. Почву эту она увидела в глобальном проти­воречии между христианскими ценностями, проповедующими любовь и партнерские равные отношения и реально существую­щими жесткой конкуренцией и культом силы постиндустриаль­ного общества. Эту ценность тотальной соревновательности она

i формулировала в емкой фразе-лозунге американской семьи — ••Ьытъ на одном уровне с Джонсами».

Результатом ценностного конфликта становится вытеснение собственной агрессивности и ее проекция на других людей. Таким образом, собственная враждебность подавляется и приписывается окружающему миру, что и ведет, согласно К.Хорни, к резкому росту тревоги по двум причинам: 1) восприятие окружаю­щего мира как опасного; 2) восприятие себя как неспособного этой опасности противостоять (вследствие запрета на агрессию, а значит, и на активное сопротивление опасности). Таким образом, запрет на агрессию при высокой конкурентности отношений — важный источник тревоги у «невротической личности нашего времени» (Хорни К. — 1993): необходимость расталкивать других локтями вступает в противоречие с христианскими ценностями дружелюбия и любви к ближнему. Таким образом, К.Хорни об­ращает внимание на культуральные источники тревоги, рассма­тривая в качестве источника тревоги внутренние, но социальные по своей природе конфликты.

Еще одним важным источником страха, по К.Хорни, является вытесненная агрессивность, или враждебность. При этом рассматривается не травма рождения с изначальным восприяти­ем мира как враждебного, а неблагоприятные, отвергающие, холодные интерперсональные отношения. В силу беспомощности и полной зависимости ребенка от его социального окружения возникающая враждебность вытесняется или же по механизму отрицания собственной враждебности проецируется вовне. Таким образом, она приписывается окружающему миру, что вторично ведет к росту тревоги. Отрицание собственной враждебности связано также с соответствующими социальными нормами, с за­претами «супер-Эго».

Запрет на агрессию делает человека более беззащитным перед лицом социальных опасностей в виде конкуренции и индиви­дуализма, что становится еще одним фактором роста тревоги. К.Хорни вводит также понятие базовой тревоги. Тревога и враждебность неразрывно связаны и образуют порочный круг: неблагоприятные, не дающие чувства безопасносности интерпер­сональные отношения в детстве ведут к базовой тревожности и враждебности, последняя под действием защитных механизмов проецируется на окружающих, усиливая базовую тревожность и т.д. В своей концепции неврозов характера К.Хорни выделила защитную тенденцию поведения, направленного «от людей», как способ защиты от тревоги. Этот тип характера описывается в современной классификации личностных расстройств как из­бегающая, тревожная личность (см. гл. 6).

В концепции Г. Салливена понятие «тревога» является таким же базовым, как понятие «либидо» в концепции З.Фрейда: это

динамическая сила, которая формирует личность и определяет, вырастим ли мы психически здоровыми или больными. Но если 3. Фрейд рассматривал тревогу как результат вытесненного сек­суального по своей природе конфликта, то Г.Салливен, напротив, постулировал исключительно психологические механизмы раз­вития тревоги. Он рассматривал ее как следствие снижения вну­треннего благополучия и самооценки в результате нарушения в межличностном взаимодействии с ближайшим социальным окру­жением.

Он был глубоко уверен, что человек не может рассматривать­ся в изоляции от своего окружения. Более того, он считал, что основа человеческого существования заключается в его обще­ственном характере и что человеческое развитие происходит в процессе интеракций с другими людьми. Г. Салливен не случайно определил психиатрию как науку о человеческих взаимоотноше­ниях, так как все, что мы знаем о человеке, мы знаем в результа­те контактов с ним. Он различал страх (fear) как нормальную защитную реакцию на реальную опасность и тревогу {anxiety как патологическое состояние вследствие низкой самооценки и обще­го неблагополучия. С высоким уровнем тревоги он связывал практически все психические заболевания, специально не оста­навливаясь на проблеме тревожных расстройств.

Традиция, идущая от теории привязанности Дж. Боулби, зна­чительно отошедшего от классического психоанализа, связывает повышенную тревожность с особым типом ранних взаимоот­ношений с матерью или замещающей ее фигурой. Согласно теории привязанности Дж.Боулби (см. т. 1, подразд. 7.1), разные типы связи с матерью ведут к дальнейшему устойчивому вос­приятию мира как враждебного и опасного или же, наоборот, относительно безопасного. Представители теории привязанности выделяют три типа привязанности к матери: 1) на­дежная {secure), 2) избегающая (avoidant)', 3) амбивалентная (ambivalent). Два последних типа ведут к повышенной тревож­ности и соответствующим проблемам в поведении и взаимоотно­шениях с окружающими. Главным источником тревоги Дж. Боул­би считал страх утраты объекта, который проистекает из ненадежной привязанности или опыта вынужденной ранней сепарации с объектом. Одна из его книг так и называется — «Сепарация: тревога и гнев» (Bowlby J. — 1973).

Если Дж. Уотсон критиковал 3. Фрейда за его интерпретацию страхов маленького Ганса, то Дж. Боулби, в свою очередь, крити­ковал бихевиоризм за механистические причинные связи и игно­рирование роли отношений привязанности в возникновении тревожных реакций. Он указывал на то, что в экспериментах с другим ребенком — маленьким Питером последовательница Дж.Уотсона М.К.Джонс, занимаясь угашением реакции страха,

не обратила никакого внимания на тяжелую атмосферу в семье Питера и на то, что в процессе экспериментов он привязался к одному из ассистентов, рядом с которым и становился менее пугливым (см. подробнее т. 1, подразд. 7.1).

Известная метафора «В меру хорошей матери» Д. Винникота опирается на теорию объектных отношений, согласно которой Нормальное развитие возможно в ситуации постоянного поиска баланса между опекой и автономией на каждом этапе развития ребенка. Как сверхопека, так и незащищенность препятствуют успешному решению задач, встающих на стадии сепарации и переходу к автономному функционированию. Нерешенные про­блемы сепарации неизбежно ведут к росту тревоги.

Психоанализ долго игнорировал такое расстройство, как со­циальная фобия, хотя по распространенности и тяжести дезадап­тации оно является лидером среди тревожных расстройств. В по­следнее десятилетие исследователи пытаются компенсировать этот пробел и создают теоретические модели, в основе которых лежат следующие моделирующие представления: 1) нар-циссичесская уязвимость как следствие дефицитарной «Я-кон-цепции» компенсаторно приводит к завышенным требованиям к себе (выраженному патологическому перфекционизму), которые по механизму проекции приписываются другим людям; 2) аффект стыда, вызванный динамикой конфликта между желанием быть признанным другими и страхом негативной оценки с их сторо­ны — «игрой меняющихся позиций — взгляда на себя то со сто­роны,' то изнутри» (Jorashky P. — 1998. — S. 108).

Доминирование чувства стыда связывается с травматическими событиями в процессе развития, такими как физическое или сексуальное насилие, именно они согласно психодинамическим моделям могут приводить к хроническим социальным фобиям, неуверенности и страхам (Jorashky P. — 1998; Gabbard G.O. — 1992). Г. Габбард рассматривает симптомы социальной фобии как компромиссное образование между желанием выразить непри­емлемые желания и фантазии, с одной стороны, и попыткой за­щититься от них — с другой.

Фантазии касаются внимания и признания со стороны других, они плохо осознаются, и практически сразу вытесняются чувством стыда, связанным с травматическим прошлым опытом желания внимания со стороны родителей. Такая динамика имеет место всякий раз, когда возникают ситуации с потенциальным риском обесценивания и унижения со стороны других (Gabbard G.O. — 1992). Чувство стыда тесно связано с чувством вины, которое возникает в связи с агрессивным напором, стоящим за желанием внимания. В этом смысле некоторые современные психоанали­тики понимают социальный страх как результат проекции «супер-Эго» на окружающих людей. К. Цербе (Zerbe J. — 1994) рассма-

тривает динамику стыда как следствие разрыва между дефици тарным и идеализированным «Я».

Бихевиоральная модель

Начиная с конца 1960-х — начала 1970-х гг. проблемой тревоги активно занялись представители теории научения. В каком-то смысле это «первая любовь» поведенческой терапии, зародившей* ся в экспериментах Дж. Уотсона с маленьким Альбертом (см. т. 1, подразд. 4.4). Именно в работе с различного рода фобиями по­веденческая терапия доказала свою эффективность (Wolpe J. — 1958). Предложенная объяснительная схема отличалась простотой, убедительностью и находила экспериментальное подтверждение. Согласно поведенческой модели нейтральный стимул, совме­щенный с пугающим, также начинает вызывать реакцию страха по механизму классического обусловливания, затем по механизму генерализации стимула и генерализации реакции спектр ситуаций, вызывающих тревогу, может расширяться. Возникающее поведение избегания по механизму отрицатель-ного подкрепления ведет к редукции страха, закрепляется и препятствует спонтанному угасанию реакции страха на ней­тральные стимулы. Именно таким образом Г.Айзенк — автор трехфазной теории тревожного расстройства (см. т. 1, под­разд. 4.4), достаточно убедительно объяснял фобию лошадей у маленького Ганса, обвиняя аналитиков в чрезмерно сложных и спекулятивных построениях.

Согласно бихевиоральной модели социальной фобии послед­няя развивается на основе механизма классического обусловли­вания (т.е. вследствие травматичного события в социальной об­ласти, например опыта отвержения сверстниками). Так, в одном из исследований 56 % больных с социальной фобией сообщили о травматических событиях, предшествующих их заболеванию, тогда как в контрольной группе о подобных событиях вспомнило лишь 20 % (Townsley R. — 1992).

Предположение о том, что социальная тревожность может воз­никать на основе механизма социального научения, т. е. в резуль­тате наблюдения за подобным поведением у других родилось в процессе изучения обезьян (De Waal F. — 1989). Ученые обнару­жили, что потомки тревожных обезьян тоже склонны вести себя подобным образом и предположили, что в этих случаях имеет место взаимодействие генетических факторов и факторов, свя­занных с социальным научением. Данное предположение, безу­словно, требует дальнейших исследований, однако и по другим данным (Ost L., Hugdahl К. — 1981) 13 % пациентов с социальной фобией заболели в результате викарного научения, наблюдая за негативным опытом других людей. У этого предположения есть

ii противники, отмечающие, что при достаточно высокой рас­пространенности негативных событий больных социальной фо-Оией должно быть значительно больше, не говоря уже о том, нисколько искаженными могут быть данные самоотчета.

В целом необходимо отметить, что получено еще недостаточно динных в пользу теории социального научения как механизма Юзникновения социальной фобии, и исследователи зачастую Лишь экстраполируют имеющиеся данные о роли научения в ртиологии простых фобий, например, широко известны экспе­рименты о научении фобии змей С.Минеки (Mineka S. — 1987; Mineka S., Zinbarg R. — 1991). Вместе с тем, согласно условиям Социального научения, выделенным А. Бандурой, действительно Недостаточно одного лишь присутствия при событии. Необходи­мы определенные предпосылки, в частности внимание, направ­ленное на происходящее, и т.д. (см. т. 1, подразд. 4.2).

Еще одной поведенческой моделью социальной фобии явля­ется модель предрасположенности, согласно которой как чело­век, так и обезьяны имеют определенную, выработанную в ходе эволюции предиспозицию к обучению реакции страха по отно­шению к тем объектам, которые вызывали страх у их предков. Применительно к социальной фобии, эта модель предполагает, что у людей существует предиспозиция к тому, чтобы испытывать страх перед злыми, критичными и отвергающими выражениями лиц. Д. Барлоу (Barlow D. — 1988) полагает, что в большинстве случаев подобные страхи неярко выражены и преходящи, а со­циальная фобия развивается лишь в случаях конституциональной или выработанной поведенческой заторможености, при которой активное поведение, необходимое для совладания с опасностью, подавлено. Это модель психологической уязвимости индивида, где в качестве фактора, определяющего предрасположенность к социальной фобии (а также к другим тревожным расстройствам), выступает особое свойство темперамента, получившее название поведенческая заторможенность (behavior inhibition). По­веденческая заторможенность может быть также и результатом научения в семье, где имеет место повышенный контроль и по­давляется собственная инициатива ребенка.

В целом поведенческая теория рассматривает социальную фо­бию как одну из простых фобий и практически все предлагаемые объяснительные модели неспецифичны для социальной фобии. Для объяснения специфики социальной фобии существует лишь одна теория в рамках бихевиорального подхода, получившая ши­рокое рапространение — модель дефицита социальных навы­ков, согласно которой в этиологии социальной фобии большая роль принадлежит несформированным социальным навыкам. Исследования говорят как в пользу данной модели (Pilkonis P. A. — 1976, 1977; Twentyman C.T., McFall R.M. — 1975), так и против

нее (Rapee R. M., Lim L. — 1992; Clark J., Arkowitz H. — 1975), Противники данной модели связывают проблемное поведение (недостаточно хорошее выступление, плохой контакт, неуверен­ность в контактах с противоположным полом) людей с высоким уровнем социальной тревожности не с недостатком навыков, а с тревогой как таковой.

Однако если в отношении простых фобий бихевиоральный подход, основанный на механизмах научения, достаточно убеди­телен, то такие состояния, как агорафобия, генерализованная тревога, панические атаки трудно объяснить столь упрощенными моделями.