Многофакторные биопсихосоциальные

Модели

К числу многофакторных моделей можно отнести современные когнитивные модели тревоги, в которых признается важность биологического диатеза (особенности нейрохимии), внешних, в том числе социальных, факторов (различного рода жизненные стрессы, среди них интерперсональные, семейные, хроническое переутомление и т.д.), биологических пусковых факторов (опре­деленное состояние организма и нервной системы под воздей­ствием стрессов), а также психологического диатеза в виде нега­тивных, ригидных когнитивных схем и психологических пусковых факторов в виде антиципации опасности, мыслей негативного содержания, запускающих аффект тревоги. Предложены также различные модели, специфические для конкретных тревожных расстройств, например психофизиологическая модель панических расстройств Дж. Марграфа и А.Элерса (см.: Клиническая психология. — 2002. — С. 1095).

Рассмотрим имеющиеся обобщенные данные о биопсихосо­циальной природе тревожных расстройств на примере панических атак (Dattilio F.M., Salas-Auvert J. A. — 2000).

1. Биологические факторы. Исследования С.Торгерсони
(Torgerson S. — 1983) показали, что среди монозиготных близне*
цов отмечается конкордантность по паническому расстройству I
31 % случаев, в то время как среди дизиготных она равнялась 0 %,
что указывает на значимость биологических факторов при воэ«
никновении панических расстройств. В исследованиях биологи»
ческих факторов этих расстройств постулируется заинтересован*
ность различных нейромедиаторных систем (катехоламиновой*
ГАМК-эргической, серотонинэргической и др.).

Экспериментальной проверке подвергалась гипотеза о повы­шении уровня лактата натрия в крови, как пусковой фактор при­ступа тревоги. Испытуемым внутривенно вводили лактат натрия. Оказалось, что приступ паники возникал только у тех испытуе­мых, которые переживали такие приступы и прежде, причем все многочисленные исследования показали сходный результат (Sheehan D. V, Carr D. В., Fishman S. M. et al. - 1985; Cowley D. S., Dager S.R., Dunner D.L. — 1987; Goetz R., Klein D., Corman J. -1994). Аналогичные эксперименты проводились с двуокисью углерода, а также кофеином, как химическими субстанциями, которые могут провоцировать панику. После лечения антидепрес­сантами, а также применения когнитивно-бихевиоральной пси­хотерапии приступы паники при введении лактата натрия на­блюдались лишь у одной трети пациентов, страдающих паниче­скими атаками. Это позволило предположить, что важно не возбуждение, связанное с введением препарата, а иные, допол­нительные факторы, такие как ложная интерпретация физиоло­гического состояния как угрожающего.

2. Психологические факторы. Последние из упомянутых выше
экспериментов приводят нас к важной роли психологических
факторов. Ретроспективные самоотчеты подтвердили, что у боль­
ных отмечается психологическая уязвимость, предшествующая
развитию панической атаки в виде повышенной сензитивности
и склонности к интерпретации различных стимулов, как угро­
жающих, а также повышенному селективному вниманию к телес­
ным ощущениям (Bradley В. R et al. — 1995). Б. Вестлинг и Л. Ост
обнаружили, что 45 пациентов, страдающих паническим рас­
стройством, интерпретировали телесные ощущения значимо чаще
как угрожающие по сравнению с такой же группой здоровых
(Westling В. Е., Ost L. - 1995).

Были выявлены следующие психологические факторы, способ­ствующие тому, что единичная паническая атака, которая может случиться у любого человека, переходит в паническое расстрой­ство: 1) предвосхищение, тревожное ожидание повторного при­ступа; 2) селективное внимание к телесным ощущениям; 3) склон­ность к интерпретации этих ощущений как угрожающих призна­ках физического или психического неблагополучия (опасно болен,

i чожу с ума); 4) интерцептивное научение — после первой пани­ческой атаки у некоторых людей происходит формирование услов­ною рефлекса страха на любое телесное ощущение, поэтому па­нические расстройства некоторые авторы называют интроцептив-Мой фобией; 5) возникновение так называемого порочного круга тревоги: физиологическое ощущение — селективное внимание — Негативная интерпретация — тревога — усиление физиологических Ощущений за счет присоединения физиологических коррелятов Тревоги — катастрофическая интерпретация — паника.

3. Социальные факторы. К ним относятся прежде всего стрес-согенные события жизни. Оказалось, что они предшествуют па­нической атаке в 80 — 90% случаев (Barlow D. H., Cerny J.A. — 1988), среди них особая роль принадлежит угрозе утраты объекта. Кроме того, существуют определенные семейные условия, спо­собствующие формированию психологической уязвимости.

В отечественной клинической психологии многофакторная модель тревожных расстройств, включающая ряд уровней, была предложена А.Б.Холмогоровой и Н.Г.Гаранян (1998). Со­гласно этой модели возникновению и росту тревожных рас­стройств в современном обществе способствуют факторы, отно­сящиеся к макросоциальному уровню: рост стресогенности жизни, культ силы и благополучия, высокая конкурентность, по­вышающие общий уровень тревоги.

На уровне семейного взаимодействия выделяются факторы индуцирования тревоги со стороны родителей в виде их собствен­ной высокой тревоги и повышенного уровня критики в адрес детей с предъявлением высоких требований и запретом на от­ветную агрессию, а также их восприятия окружающего мира как враждебного. При этом семейная система характеризуется закры­тыми границами и повышенным индексом семейных стрессов в виде алкоголизации и конфликтов, болезней.

В результате на личностном уровне закладывается негатив-ноя когнитивная схема, характеризующаяся рядом дисфунк­циональных личностных убеждений или установок: мир опасен, я слаб, люди враждебны. Таким образом, выявлена когнитив­ная триада тревоги по аналогии с когнитивной триадой депрес­сии А. Бека. Собственная враждебность и недоверие не осозна­ются, а проецируются на окружающих в виде различного рода негативных ожиданий от них.

Одним из последствий таких установок являются проблемы на интерперсональном уровне — сужение социальных контактов, низкий уровень социальной поддержки. По механизму порочно­го круга это приводит к росту тревоги, становится дополнитель­ным фактором возникновения тревожного расстройства.

Биологический уровень в рамках данной модели специально не анализируется, однако наличие биологической уязвимости в

виде особенностей функционирования нервной системы при нимается как достаточно обоснованное современными биологи­ческими исследованиями.

* * *

Итак, существующие модели тревожных расстройств развиваются в направлении все большей дифференциации и разработки моделей отдельных видов этих расстройств в рамках классификации МКБ-10, Другой важной тенденцией в изучении тревожных расстройств явля­ется ориентация на системные биопсихосоциальные модели.