Единицы
Современные представления о ПТСР сложились окончательно к 1980-м гг., однако информация о воздействии травматических переживаний фиксировалась на протяжении столетий.
В качестве примера можно привести описание военной психотравмы, принадлежащее историку Геродоту, который рассказал об афинском воине Эпизелосе, ослепшем от переживаний после Марафонской битвы. Свидетели большого пожара в Лондоне, случившегося в XVII в., рассказывали о нарушениях сна и ночных кошмарах, в которых они переживали заново ужас проишествия.
Подобные переживания у солдат (кардиологические расстройства: боли в груди, тахикардия, затрудненное дыхание; неприятные сновидения и раздражительность) наблюдались во время Гражданской войны в Америке в 1871 г. Это состояние получило название «солдатское сердце» (Brady D., Rappoport L. — 1974; BentleyS. — 1991).
Дж.Эрихен в 1882 г. в Англии наблюдал сходное реагирование на травматические инциденты. Описывая реакции после железнодорожной катастрофы и будучи приверженцем биологического направления, он предположил, что синдром возникает из-за молекулярных изменений в спинном мозге. С этим согласились не все, предполагая, что помимо физических повреждений, имеются и психологические причины. Соотношение органических и психологических факторов в генезе тяжелых состояний у жертв несчастных случаев, природных и антропогенных катастроф, а также у участников войн и других форм брутальной афессии стало предметом постоянных научных дискуссий между приверженцами разных теоретических моделей. Эти дискуссии продолжаются и в наши дни (см. подробнее подразд. 5.2) (Erichen J. E. — 1882).
Эмиль Крепелин, блестящий нозолог XIX в., использовал термин невроз пожара для того, чтобы обозначить отдельное
|
|
клиническое состояние, включающее многочисленные нервные и физические феномены, возникающие как результат различных эмоциональных потрясений или внезапного испуга, которые перерастают в тревожность; таким образом, это состояние наблюдается после серьезных несчастных случаев, пожаров, железнодорожных катастроф (Kraepelin E. — 1899).
В 1889 г. X. Оппенгейм ввел термин травматический невроз;щя диагностики психических расстройств у участников боевых действий, причины которых он усматривал в органических нарушениях головного мозга, вызванных как физическими, так и психологическими факторами (Oppenheim H. — 1889).
Много наблюдений за развивавшимися после участия в боевых действиях психопатологическими состояниями было сделано во время Первой мировой войны. Психологическими проблемами участников Первой мировой и Гражданской войн в России занимались В. М. Бехтерев, П. Б. Ганнушкин, Ф. Е. Зарубин, С. В. Крайц, а после Великой Отечественной войны — Е. К. Краснушкин, В.А. Гиляровский, А. Е.Архангельский и многие другие. Во время Первой мировой войны Ф. Мотт и Э. Соусард вели обширную документацию неврологических и психологических последствий военной травмы. Они опубликовали описание последствий пережитого солдатами военного стресса, которые выражались в навязчивом воспроизведении угрожающих жизни ситуаций, а также в повышенной раздражительности, преувеличенной реакции на громкие звуки, трудностях с концентрацией внимания и др.
Позднее Ч. Майерс в работе «Артиллерийский шок во Франции 1914—1919» определил отличия между неврологическими расстройствами: контузия от разрыва снаряда и снарядным шоком. Первая рассматривалась им как неврологическое состояние, вызванное физической травмой, тогда как второй Ч. Майерс рассматривал как психическое состояние, которое вызывалось сильным стрессом (Myers С. S. — 1994).
|
|
Реакции, обусловленные участием в боевых действиях, стали предметом широких исследований в ходе Второй мировой войны. Это явление у разных авторов получило разные названия: военная усталость, боевое истощение, военный невроз, посттравматический невроз.
Начало систематических исследований постстрессовых состояний, вызванных переживанием природных и индустриальных катастроф, можно отнести к 50 —60-м гг. прошедшего века. Сформулировав гипотезу о том, что информация, полученная при изучении «гражданских» катастроф, может быть использована для оценки последствий военных травм. Национальная академия наук США утвердила ряд исследований, в которых были сделаны попытки оценить адаптацию индивидов, переживших крупные по-
жары, газовые атаки, землетрясения и подобные им травматиче ские события. Например, Д. Блош с соавторами взяли интервью у 88 детей, которые пережили ураган в 1953 г. (Blosh D., Silber E., Perry S. — 1956). Эти данные особенно важны, так как они ясно продемонстрировали, что травматизированные дети, подобно травматизированным взрослым, переживают вызванные травмой ночные кошмары, избегающее поведение, реакции испуга, раздражительность и повышенную чувствительность к травматическим стимулам. Число работ по исследованиям ПТСР после катастроф намного меньше, чем количество исследований, проведенных с ветеранами боевых действий. В качестве примера можно привести исследование Б.Грин с соавторами, которые обследовали 120 взрослых жертв наводнения в Буффало Грик. Несмотря на то что опрос проводился через 14 лет после наводнения, 34 человека (28,3 %) соответствовали критериям ПТСР (Green B.L. et al. — 1983).
|
|
В 1941 г. в одном из первых систематизированных исследований А. Кардинер ввел понятие хронического военного невроза. Отталкиваясь от идей 3. Фрейда, он вводит понятие центральный физионевроз, который, по его мнению, служит причиной нарушения ряда личностных функций, обеспечивающих успешную адаптацию к окружающему миру. Он считал, что военный невроз имеет как физиологическую, так и психологическую природу. Им впервые было дано комплексное описание симптоматики: 1) возбудимость и раздражительность', 2) безудержный тип реагирования на внезапные раздражители', 3) фиксация на обстоятельствах травмировавшего события', 4) уход от реальности', 5) предрасположенность к неуправляемым агрессивным реакциям (Kardiner A. — 1941).
В 1945 г. Р. Гринкер и Дж. Шпигель опубликовали монографию «Человек в условиях стресса», в ней они перечислили симптомы, которыми страдали так называемые возвращенцы — солдаты, побывавшие в плену. Совокупность этих признаков авторы обозначили как военный невроз. К его симптомам были отнесены: повышенная утомляемость, агрессия, депрессия, ослабления памяти, гиперактивность симпатической системы, ослабление способности к концентрации внимания, алкоголизм, ночные кошмары, фобии и подозрительность (Grinker R., Spiegel J. - 1945).
В 1962 г. Л.Эйтингер и А.Стром обследовали подобным образом 100 норвежских заключенных нацистских лагерей и обнаружили, что у 85 обследуемых отмечались хроническая утомляемость, сниженная способность к концентрации внимания и сильная раздражительность (Etinger L., Strom. A. — 1973).
В это время обсуждался такой сложный вопрос, как симуляция симптомов травматического невроза. Как показал М.Тримбл в
1985 г., введение закона о компенсации привело к росту инвалидности после железнодорожных катастроф (Trimble M.R. — 1985). Line в 1879 г. был даже предложен специальный термин «компенсационный невроз», которому позднее много внимания уделил X. Миллер (Miller H. — 1961), а Дж.Фейрбанк с соавторами даже разработали специальную методику для определения симуляции (Fairbank J. A. et al. — 1985).
Дискуссия между органическим и психологическим подходами к выделенному разными авторами состоянию продолжалась вплоть до окончания Второй мировой войны, после ее окончания психологическое направление стало превалирующим. В общих чертах выделенные А. Кардинером симптомы сохранились и в последующих исследованиях, хотя представление о характере и механизмах воздействия факторов боевых действий на человека значительно расширилось, особенно в результате изучения проблем, связанных с войной во Вьетнаме. Анализ и обобщение тяжелых клинических и психологических последствий, наблюдавшихся у ветеранов войны во Вьетнаме, послужил обоснованием выделения посттравматического стрессового расстройства (posttraumatic stress disorder — PTSD) в отдельную нозологическую единицу в DSM. В МКБ-10 ПТСР было введено в 1991 г., а с 1999 г. — в отечественную психиатрию, что повысило интерес отечественных клиницистов и психологов к его изучению, лечению, клинической и психологической диагностике.
' 5.1.3. Современные критерии диагностики
Диагностические критерии ПТСР в МКБ-10Х
A. Больной должен быть подвержен воздействию стрессорного
события или ситуации (как краткому, так и длительному) исклю
чительно угрожающего или катастрофического характера, что
способно вызвать общий дистресс почти у любого индивидуума.
Б. У больного отмечаются стойкие воспоминания или «оживление» стрессора в навязчивых реминисценциях, или повторяющихся снах, или повторное переживание горя при воздействии ситуаций, напоминающих или ассоциирующихся со стрессором.
B. Больной должен обнаруживать фактическое избегание или
стремление избежать обстоятельства, напоминающие либо
ассоциирующиеся со стрессором.
Г. У больного возникает одно из двух:
1) психогенная амнезия (либо частичная, либо полная в отношении важных аспектов периода воздействия стрессора);
1 В отечественную литературу Post-traumatic stress disorder (PTSD) вошло в переводе как «стрессовое» расстройство, а в МКБ-10 оно обозначено как «стрес-сорное».
2) стойкие симптомы повышения психологической чувствительности или возбудимости (не наблюдавшиеся до действия стрессора), представленные любыми двумя из следующих: а) затруднения засыпания или сохранения сна; б) раздражительность или вспышки гнева; в) затруднения концентрации внимания; г) повышения уровня бодрствования; д) усиленный рефлекс четверохолмия.
Д. Симптомы, соответствующие критериям Б, В и Г, возникают в течение шести месяцев стрессогенной ситуации или в ее конце (для некоторых целей начало расстройства, отставленное более чем на шесть месяцев, может быть включено, но эти случаи должны быть точно определены отдельно) (МКБ-10. — 1995).