Семейный и интерперсональный контексты

Исследования семейного контекста тревожных расстройств относительно немногочисленны (по сравнению с таковыми при шизофрении и депрессии). Большинство из них сводится к по­иску психических заболеваний, в том числе тревожных рас­стройств, среди родственников. Все исследования такого рода однозначно указывают на более высокие цифры различной пси­хической патологии (тревожные расстройства, депрессии, алко-

голизация) среди родственников больных, страдающих тревож ными расстройствами (Wittchen H.U., Essau С. А. — 1993).

Исследователи не пришли пока к однозначному мнению о том, какой ранний опыт в родительской семье создает почву для развития тревожных расстройств во взрослом возрасте. Тем не менее самоотчеты больных показывают, что многие из них имели травматический опыт и (или) тяжелое детство (Wittchen H.U., Essau С. А. — 1993). Другой характерной чертой семей тревожных больных является высокий уровень семейной тревоги, последнее особенно характерно для семей больных, страдающих социальной фобией.

В одном из немногочисленных исследований приемных детей было показано, что робкие неуверенные дети чаще имели тре­вожных и социально не приспособленных родителей. Причем это правило распространялось как на кровных, так и на приемных детей (Plomin R., Daniels D. — 1985). Данное исследование по­казывает, что социальные факторы воспитания играют существен­ную роль в развитии такой черты, как тревожность. Существуют, однако, и исследования, демонстрирующие роль биологических, генетических факторов. Противоречивость данных свидетельству­ет о сложной биопсихосоциальной природе тревожных рас­стройств.

В своих ретроспективных отчетах тревожные больные харак­теризуют своих родителей как более отвергающих, эмоционально холодных и одновременно с повышенным контролем и гиперпро­текцией (Arrindel W. A. et al. — 1983; Parker G. — 1979). Аналогич­но было показано, что повышенная стеснительность и тревож­ность у детей связана со сниженным материнским принятием в сочетании с повышенным контролем, препятствующим сепарации и автономии (Easburg M., Jonson W.B. — 1990; Rapee R.M. — 1998). Сниженная способность к совладанию со стрессом была обнару­жена у детей, чьи матери отличались гиперпротекцией, что объ­ясняет механизм действия материнского контроля как фактора тревоги (Kortlander E. et al. — 1997). В качестве важного фактора риска социальной тревожности в ретроспективных и проспектив­ных исследованиях выявлеца поведенческая заторможенность {behavioural inhibition), или сниженная инициатива, пассивность в детском возрасте (Mick M. A. et al. — 1998; Schwartz С. Е. et al. — 1999), которая, в свою очередь, оказалось связанной с таким фактором, как высокий уровень материнской критики (Kagan J. et al. - 1989).

Исследование больных, страдающих социальной фобией, по­казало, что они оценивают своих родителей как более социально тревожных, менее социально приспособленных и зависимых от мнения других. Дж. Кастер с соавторами показали, что подростки с высоким уровнем социальной тревожности оценивали своих

родителей как более социально нормативных и менее социально пктивных, чем подростки без социальной тревоги (Caster J. В. et ill. - 1999).

Семейные исследования факторов риска тревожных рас­стройств у детей выявили такой механизм, как социальное научение у тревожных родителей. Действительно, тревожные расстройства характерны для детей, родители которых страдают тем или иным тревожным расстройством, причем, как показыва­ют близнецовые исследования, средовые факторы вносят свой вклад наряду с генетическими в возникновение сепарационнои тревоги у детей (Topolski Т. D. et al. — 1997).

Исследования семей женщин, страдающих агорафобией, го­ворят о материнской гиперпротекции и повышенном контроле. Отцы этих пациенток чаще, чем в здоровой выборке, отсутство­вали дома, а мужья чаще оценивались как нестабильные в своем поведении. В том же исследовании отмечается, что гиперпротек­ция и гиперопека как стиль родительского воспитания характер­ны для 90 % больных, страдающих агорафобией. Было также установлено, что эти женщины часто имели не родных отцов (Buglass P. et al. — 1977).

Наличие сепарационного тревожного расстройства в дет­стве считается предиктором возникновения панического рас­стройства во взрослом возрасте. Так, Д. Клайн установил, что около половины обследованных им пациентов с агорафобией в самоотчетах говорили о наличии сильной сепарационнои трево­ги в детстве. Агорафобические пациенты значимо чаще сообща­ли о наличии сепарационнои тревоги в детстве, чем страдающие специфическими фобиями (50 против 27 %) (Klein D. E, Ross D. С, Cohen R. - 1987).

Однако сепарационная тревога оказалось также типичной для генерализованного тревожного расстройства (Raskin M. et al. - 1982).

Приведем описание отношений с матерью у больной, страдаю­щей агорафобией (Mathews A.M., Gelder M.G., Jonston D.W. — 1981. - P. 35).

«Будучи единственным ребенком в семье, она усиленно опекалась матерью на протяжении всего детства и подростничества, что выража­лось в постоянном и неусыпном внимании к ней со стороны матери. Ей практически ничего не позволялось делать для себя самой, ей не раз­решалось играть, чтобы не пораниться во время игры, и даже в послед­них классах школы мать ежедневно сопровождала ее до школы и обрат­но (путь около нескольких сотен метров), при этом мать несла ее порт­фель с книгами».

Эмпирическая проверка теории Дж. Боулби о ненадежной при­вязанности как факторе развития тревожного расстройства по-

лучила впечатляющее эмпирическое подтверждение в лонгитюд ном исследовании, в котором, начиная с рождения и в среднем до 18-летного возраста, отслеживалась когорта из 172 детей (Warren S. L. et al. — 1997). При этом исследовались психопатоло­гия, а также особенности темперамента и уровня тревоги у роди­телей. В 12 месяцев проводилось исследование согласно известной процедуре диагностики типа привязанности — «ситуация с не­знакомцем» (см. т. 1, гл. 4). Один из подтипов привязанности^ названный «тревожно-защитным», оказался наиболее надеж­ным предиктором возникновения тревожного расстройства в подростковом возрасте вместе с такими факторами, как материнская тревога и темперамент. Среди подростков с другими типами привязанности тревожные расстройства выявля­лись значимо реже.

Отечественное исследование родителей детей с высоким уров­нем тревожности было проведено A.M.Прихожан (Прихо­жан A.M. — 2000). Оно показало, что тревожные дети растут в семьях, в которых по крайней мере один взрослый испытывает эмоциональное неблагополучие. При этом матери тревожных детей разделились на три групп ы: 1) очень активные, сильные, стремящиеся полностью контролировать ребенка и жизнь семьи; 2) ригидные; 3) беспомощно-пассивные. Для всех матерей был характерен достаточно высокий уровень тревожности. Тревожные подростки в самоотчетах характеризуют своих родителей крайне амбивалентно: мать как принимающую, заботливую и одновре­менно ненадежную и доминантную, отца как требовательного, принимающего, но доминантного и ненадежного.

Изучение семейного и интерперсонального контекста больных, страдающих тревожными расстройствами, на протяжении ряда лет ведется в лаборатории клинической психологии и психотера­пии Московского НИИ психиатрии (Воликова С. В., Холмогоро­ва А. Б. — 2001; Холмогорова А. Б., Гаранян Н. Г. — 1998; Холмо­горова А. Б., Воликова С. В. — 2001; Холмогорова А.Б., Петро­ва Г. А. — 2007). Исследования основаны как на ретроспективных отчетах взрослых, страдающих тревожными расстройствами, так и на исследовании семей, где ребенок, подросток или молодой человек страдает тревожным расстройством. Показано, что в родительской семье больных чаще критиковали по сравнению с испытуемыми из здоровой выборки, при этом был родитель­ский запрет на ответную критику или агрессию. Родительские семьи больных характеризовались более закрытыми границами и видением окружающего мира как опасного и враждебного, роди­тели были склонны стимулировать тревогу у своих детей, пред­восхищая различные опасности и фиксируясь на неприятностях. Использование шкалы стрессогенных событий семейной истории, разработанной А.Б.Холмогоровой и Н.Г.Гаранян (Холмогоро-

на А. Б. — 2011), подтверждает данные других исследований о наличии травматического опыта в детстве: в семьях тревожных больных чаще, чем в здоровой выборке, встречаются жестокое обращение и драки.

Исследование социальных сетей и социальной поддержки боль­ных, страдающих тревожными расстройствами, выявило сужение социальной сети и снижение уровня воспринимаемой поддержки (Холмогорова А. Б., Гаранян Н.Г., Петрова Г. А. — 2003).

Систематические контролируемые исследования семейного контекста депрессивных и тревожных расстройств одним из пер­вых начал проводить австралийский исследователь Дж. Паркер (Parker J. — 1979, 1981, 1993). Его исследования основаны на теории привязанности Дж. Боулби, он также отталкивался от данных о деструктивности высокого уровня негативных эмоций в семье, прежде всего родительской критики (Vaughn С, Leff J. — 1976). Дж. Паркером был разработан опросник Parental Bonding Instrument (PBI), тестирующий два основных показателя — «за­бота» и «сверхконтроль». Комбинация низкого уровня заботы и высокого уровня контроля корреспондируется с описанием ненадежной привязанности (см. гл. 2.5).

Для некоторых тревожных расстройств, а именно панических атак, наиболее характерным оказался высокий уровень заботы и контроля, этому типу Дж. Паркер дал название «эмоциональные тиски». Высказывается предположение, что такого рода взаи­модействие способствует ограничению свободы в поведении у ребенка со стороны родителей. Как уже неоднократно упомина­лось, этот феномен получил название «поведенческая затормо­женность», оказавшийся важным предиктором возникновения тревожных расстройств (Kagan I. et al. — 1989). Результаты ис­следования Р. Репи несколько иные (Rapee R., 1997). В качестве предиктора тревожных расстройств в детском возрасте он выделил родительское неприятие и высокий уровень контроля, ограни­чивающих автономию ребенка. На возникновение тревожных расстройств значимое влияние могут также оказывать частые конфликты (Rueter М.А. et al. — 1999).

Некоторые отечественные авторы — Н.В.Самоукина (2000), А.Е.Бобров, М.А.Белянчикова (1999) — в качестве одного из факторов, способствующих развитию повышенной тревожности, выделяют симбиотинеские отношения в паре «мать — ребе­нок».

Еще одной характерной чертой семей тревожных больных является высокий уровень семейной тревоги, особенно характер­ный для семей больных, страдающих социальной фобией. Было показано, что повышенная стеснительность и тревожность у детей связана со сниженным материнским принятием в сочетании с повышенным контролем, препятствующим сепарации и автоно-

мии (Easburg M., Jonson W. — 1990; Rapee R. — 1997). Сниженная способность к совладанию со стрессом была обнаружена у детей, чьи матери отличались гиперпротекцией, что объясняет механизм действия материнского контроля как фактора тревоги (Kortlander E, et al. - 1997).

В 1990-х гг. британский исследователь Дж. Браун с коллегами* поставил задачу выявить, насколько физическое и сексуальное насилие в родительской семье, а также опыт отвержения со сто* роны родителей увеличивают вероятность развития тревожных расстройств и депрессии во взрослом возрасте. Ряд исследований показал, что опыт физического и сексуального насилия в дет­ском возрасте увеличивает вероятность панического рас­стройства и депрессии во взрослом возрасте (Kessler R. С, Frank R.G. - 1997; Stein M. et al. - 1996).

Учитывая эти новые данные, Дж. Паркер попытался добавить в свой опросник шкалу родительского насилия. Результаты ее апробации показали, что больные психогенными формами де­прессии отмечали все три вида родительских дис­функций: 1) низкая забота, 2) высокий контроль, 3) высокий уровень насилия. Группа тревожных расстройств на значимом уровне отличалась от нормы только по уровню контроля. Таким образом, если относительно значимости фактора семейного на­силия в случае депрессивных расстройств данные разных иссле­дований согласуются между собой, то относительно тревожных они более противоречивы.

Ш. Диклан обследовала 435 детей до 18 лет с различными пси­хическими расстройствами, в том числе депрессивными и тре­вожными, и пришла к выводу, что основными травмирующими событиями, пережитыми этими детьми, были: развод родителей, смерть одного из родителей, жестокое обращение (в том числе и сексуальное насилие) (Declan Ch. — 1998). 59 % детей имели в анамнезе хотя бы одно из этих стрессовых событий; 13 % — два события; а 2,5 % — все три события. Автор особо отмечает, что для обследованных детей сексуальное насилие было более отяго­щающим фактором даже по сравнению со смертью родителей.

* * *

Итак, эмпирические исследования подтверждают важную роль психологических факторов в возникновении различных тревожных расстройств. Наиболее солидные доказательства получены относи­тельно характера стиля отношений в родительской семье, подавляю­щего свободу и инициативу в поведении ребенка, надежным преди­ктором тревожного расстройства в зрелом возрасте оказалось пере­живание сепарационной тревоги в детстве, ряд исследований под­тверждает также роль физического и сексуального насилия. Доказана

роль стрессогенных событий в генезе тревожных расстройств. Рас­смотренные исследования в целом подтверждают их биопсихосоци­альную природу.

Выводы

Широкая распространенность тревожных расстройств в обществе и серьезность связанных с ними последствий для человека и всего общества в целом обусловливает необходимость их тщательного изучения и разработки эффективных методов помощи.

Категория тревожных расстройств охватывает разные типы этих расстройств, которые были выделены в результате длительных дис­куссий и трудоемких исследований. К наиболее распространенным относятся социальная фобия и паническое расстройство.

Исторически сформировались следующие психологические моде­ли тревожных расстройств: психодинамическая, бихевиоральная, когнитивная, экзистенциально-гуманистическая. На современном этапе самое тщательное эмпирическое обоснование получила когни­тивная модель. Наиболее полное объяснение различным эмпириче­ским данным дают биопсихосоциальные модели.