Когнитивно-бихевиоральные модели

В 1960-е гг. зарождается когнитивно-бихевиоральная психоте­рапия тревожных расстройств. Тревога рассматривается в когни­тивной модели с эволюционистских позиций — как защитная реакция, способствующая биологическому выживанию. Ртличие патологической тревоги заключается в том, что она не только не служит этой цели, но, наоборот, способствует дезадаптации. В когнитивно-бихевиоральной психотерапии пока нет детальной концепции генеза патологических тревожных реакций и состоя­ний, однако в ней отмечается роль различных факторов — ког­нитивных, нейрохимических, аффективных, поведенческих, т.е. это интегративная модель (Clark D. — 1986; Barlow D. — 1988). Когнитивно-бихевиоральная модель подчеркивает наличие пре-диспозиции к тревожным расстройствам (как биологической, так и психосоциальной).

Остановимся на тех данных, которые освещают источники по­вышенной тревожности или, выражаясь в терминах когнитивно-бихевиорального подхода, онтогенез схемы опасности. Как было сказано выше, попытки развести нормальную й патологическую тревогу предпринимались еще 3. Фрейдом. Создатель когнитивной терапии А. Бек особенно детально разрабатывает представления о когнитивных механизмах тревожных расстройств. Он указы­вает на антиципирующий характер патологической тревоги, которая способствуем предвосхищению опасности не в связи с угрожающей ситуацией, а уже в связи с возможностью ее наступления. Главное же, тревога, как мобилизация организма против возможной или имеющей место опасности, при тревожных расстройствах возникает там, где этой реальной опасности нет или же она очень сильно преувеличена в воображении больного.

Зачастую больной и сам осознает иррациональность своей тревоги, тем не менее он не в силах контролировать ее. Это го­ворит о том, что происходит включение каких-то глубинных и плохо осознаваемых схем опасности, которые соответствуют наи-

полее автоматическому и фактически не контролируемому со-шанием уровню процесса переработки информации. В термино­логии А. Бека это так называемый уровень автоматических мыслей (и терминологии поведенческого подхода происходит рефлектор­ное «включение» тревожных форм реагирования).

Включение схемы опасности организует весь процесс пере­работки информации, значительно искажая как внешнюю ситуа­цию, так и внутренний опыт (например, больному социальной фобией все люди кажутся враждебными, а больным паническими атаками малейшие неприятные ощущения в сердце могут интер­претироваться как начало сердечного приступа). Таким образом, внешняя информация перерабатывается со значительными иска­жениями. Вот эти-то когнитивные искажения и рассматриваются как основной механизм усиления патологической тревоги. Выра­жаясь в терминах одного из основателей когнитивной психологии Ж. Пиаже, процесс ассимиляции (приспособление реальности к восприятию на основе схемы) резко преобладает над процессами аккомодации (приспособление схемы к реальности).

Таким образом, основное отличие когнитивной модели от поведенческой и психоаналитической заключается в том, что акцент переносится с самого аффекта тревоги на когнитив­ные процессы восприятия и оценки ситуации. А. Бек не утверж­дает первичность когнитивных процессов по сравнению с аффек­тивными, но говорит об их взаимосвязи и взаимозависимости и в этом смысле о возможности воздействия на аффект через ког­нитивные процессы.

Двухуровневая схема А. Бека включает структурный и процес­суальный когнитивные компоненты (см. т. 1, подразд. 4.1). Струк­турный компонент представляет собой сложившиеся в прошлом опыте устойчивые когнитивные схемы, которые могут объеди­няться в более сложные образования — констелляции. Каждая схема включает в себя определенные правила, убеждения и веро­вания, которые, например, позволяют оценить объект или ситуа­цию как опасные. Если схема дисфункциональна, происходит сильное искажение в переработке информации, и вся информа­ция, не соответствующая подтверждению схемы опасности, бло­кируется.

«Симптомы тревожных расстройств представляют собой неа­декватную автоматическую реакцию, базирующуюся на значи­тельной переоценке степени опасности и недооценке собственной способности справиться с ней» (Beck А.Т., Emery G. — 1985. — С. 22). Эта центральная характеристика схемы опасности в когни-тивно-бихевиоральной терапии: «Я слаб, мир опасен».

Включение схемы опасности запускает определенные когнитивные процессы. Правила, по которым работает эта схема, не позволяют адек-

ватно перерабатывать информацию с учетом всей совокупности обсто­ятельств и фактов, они скорее основаны на прошлом негативном опы­те, чем на актуальной ситуации. Это правила, которые способствуют таким искажениям реальности, как генерализация стимулов, т.е. рас­ширение набора стимулов, воспринимаемые как опасные. При этом за­действованы такие механизмы, как катастрофизация (максимизация опасности), возможная благодаря селективному абстрагированию (иг­норированию одних стимулов и избирательному выбору других) и пер- сонализация (отнесение нейтральных событий к себе и трактовка их в духе подтверждения собственной уязвимости и враждебности окруже­ния).

Эти искажения реальности или нарушения мышления, характерные для тревожных расстройств, в каждом индивидуальном случае осущест­вляются через определенные правила, которые являются компонентами схемы. Например:

1. Каждая незнакомая ситуация должна рассматриваться как опас­ная.

2. Любой человек ненадежен, пока он не докажет свою надежность.

3. Всегда лучше ожидать худшего.

4. Я никому не могу доверить своей безопасности и все должен кон­тролировать.

Другой известный представитель когнитивно-бихевиоральной психотерапии А. Эллис выделяет два эмоционально-поведенческих стереотипа при тревожных расстройствах (Ellis A. — 1979): страх дискомфорта {discomfort anxiety) и «Я-страх» (Ego-anxiety).

Страх дискомфорта он определяет как эмоциональное на­пряжение, которое возникает, так как человек считает, что: 1) при­вычные удобства его жизни в опасности; 2) или он не сможет получить того, чего хочет; 3) наконец, это ужасно, это катастрофа, если он не получит того, чего хочет, на что рассчитывал.

По А. Эллису, агорафобические пациенты сперва выдвигают следую­щие абсолютистские требования к себе: «Я ни в коем случае не должен переживать или ощущать дискомфорт, когда я езжу на транспорте или хожу в магазин, и это ужасно, если я все же его переживаю». Эти боль­ные начинают избегать ситуаций, в которых они чувствуют себя дис­комфортно, ссылаясь на страх перед этими ситуациями. В результате они боятся почувствовать страх как следствие дискомфорта и развивают страх страха, навязчиво ожидая, что в соответствующей ситуации им придется переживать крайне неприятное состояние. В основе процесса страха, по А. Эллису, лежит неосознаваемая установка избегать все не­приятности и неприятные ощущения в жизни.

Часто вместе со страхом дискомфорта возникает «Я-страх», который А. Эллис определил как эмоциональное напряжение, возникающее при мысли об угрозе самооценке. В основе этого страха лежит неосознаваемая установка: «Не добиться блестящих результатов ужасно, невыносимо быть недостаточно высоко оце-

псиным другими людьми» и т.п. Так, больные агорафобией тре­буют от себя раскованного, свободного от страха поведения и чувствуют себя абсолютно ничтожными, если они не следуют этим требованиям.

Содержание когнитивных процессов у больных тревожными расстройствами связано с темой предвосхищаемой опасности, чувством собственной крайней уязвимости и неспособности справиться с угрозой. Данная тема конкретизируется при каждом варианте расстройства. Так, генерализованную тревогу «запу­скают» схемы со следующим когнитивным содержанием (по Beck А.Т., Emery G. — 1985):

1) постоянным предвосхищением отрицательных событий в будущем («антиципирование» несчастий);

2) представлением о необходимости соответствовать высоким стандартам качества и количества выполняемой работы и убеж­денностью в собственной некомпетентности в ежедневных делах, которая сохраняется даже перед лицом очевидной компетентности (специальные техники часто выявляют у таких больных автома­тические мысли типа «Я не справлюсь с этим»);

3) опасением потерять тех, кто помогает в выполнении этой массы «необходимых» дел;

4) представлением о собственной неспособности ладить с окружающими и страхе быть осмеянным или отвергнутым в ре­зультате некомпетентности.

Основное когнитивное содержание агорафобии с паническими атаками связано с темой возможной физиологической или пси­хологической катастрофы (смерти или сумасшествия). Предпо­лагаемый сценарий этой катастрофы таков — внезапный приступ острого недомогания (сердечная болезнь, обморок и т.д.) проис­ходит в ситуации, где нет доступа к так называемым сигналам безопасности — выходу, госпиталю, доктору, другу, медикаментам, и пациент остается без помощи во враждебном или равнодушном человеческом окружении. Вероятность панической атаки возрас­тает при повышенной сензитивности к внутренним ощущениям и склонности к катастрофическим интерпретациям этих ощуще­ний, которые вызывают и усиливают друг друга по механизму порочного круга.

В ряде исследований предприняты попытки выявить онтогенез схемы опасности, заставляющей тревожных больных соответ­ствующим образом контролировать социальное окружение и физическую среду. Выделены следующие онтогенетические факторы (Cottraux J., Mollard E. — 1988):

1) смерть значимого Другого — событие, предшествующее манифестации агорафобии с паническими атаками и значитель­но редуцирующее чувство безопасности и контролируемости со­бытий;

2) опыт ранней сепарации и, соответственно, переживании сепарационной тревоги в детстве;

3) опыт «небезопасной» привязанности в раннем детстве.

В настоящее время когнитивно-бихевиоральные модели тре­вожных расстройств признаются большинством авторов как наи­более влиятельные и эмпирически обоснованные, а эффектив­ность когнитивно-бихевиоральной психотерапии при тревожных расстройствах подтверждена большим количеством исследований (Leahy R. — 2004). Среди такого рода исследований есть и отече­ственные (Вейн A.M., Дюкова Г.М., Попова О.П. — 1993; Боб­ров А. Е., Агамамедова И.Н. — 2006; Холмогорова А. Б. — 2006, 2011).

Развитие когнитивных моделей тревожных расстройств идет по пути все большей их дифференциации. В последнее десятиле­тие начинают возникать когнитивные модели отдельных тревож­ных расстройств: панических атак, социальной фобии, генерали­зованного тревожного расстройства. Так, авторы наиболее из­вестной когнитивной модели социальной фобии Д. Кларк и Э. Уэллс ставят в центр негативную фиксацию пациентов на себе при игнорировании внешних сигналов. Согласно данной модели это ведет к поведению избегания и невозможности коррекции негативного опыта, а также к избирательному сосредоточению на негативных деталях и фантазиях. Это сопровождается продолжи­тельной фиксацией на негативных предсказаниях перед контактом и наплывами негативных автоматических мыслей после него (Clark D.M., Wells A. - 1995).

Э. Уэллс предложил также метакогнитивную модель гене­рализованного тревожного расстройства, в которой централь­ное место занимает понятие «беспокойство» (worry) (Wells A. — 2004). Беспокойство у таких пациентов носит хронический харак­тер в результате конфликта между представлениями пациента: с одной стороны, он считает антиципирующую тревогу и постоян­ные тревожные мысли необходимыми для своевременного предот­вращения опасности, с другой — уверен, что такого рода органи­зация его когнитивных процессов может, в конце концов, свести его с ума. Этот конфликт создает дополнительное постоянное напряжение и повышает и б£з того высокий уровень тревоги.