Диагностические критерии ПТСР в DSM-IV.

A. Больной находился под воздействием травмирующего со­
бытия, причем должны выполняться оба приведенных ниже
пункта:

1) Человек был либо участником, свидетелем, либо столкнул­ся с событием (событиями), которые включают смерть или угро­зу смерти, или угрозу серьезных повреждений, или угрозу фи­зической целостности других людей {либо собственной)',

2) Реакция индивида включала интенсивный страх, беспо­мощность или ужас (у детей реакция может замещаться ажити-рованным или дезорганизованным поведением).

Б. Травматическое событие настойчиво повторяется в пере­живании одним {или более) из следующих способов:

1) повторяющееся и навязчивое воспроизведение события, соответствующих образов, мыслей и восприятий, вызывающее тяжелые эмоциональные переживания (у маленьких детей может появиться постоянно повторяющаяся игра, в которой проявля­ются темы или аспекты травм);

2) повторяющиеся тяжелые сны о событии (у детей могут воз­никать ночные кошмары, содержание которых не сохраняется);

3) такие действия или ощущения как если бы травматическое событие происходило вновь — это ощущения «оживания» опыта, иллюзии, галлюцинации и диссоциативные эпизоды — «флэшбэк-эффекты» — включая те, которые появляются в состоянии интоксикации или в просоночном состоянии (у детей может по­являться специфичное для травмы повторяющееся поведение);

4) интенсивные тяжелые переживания, которые были вы­званы внешней или внутренней ситуацией, напоминающей о травматических событиях или символизирующей их;

5) физиологическая реактивность в ситуациях, которые внеш­не или внутренне символизируют аспекты травматического со­бытия.

B. Постоянное избегание стимулов, связанных с травмой и
«numbing» — блокировка эмоциональных реакций, оцепенение

(не наблюдалось до травмы). Определяется по наличию трех {или более) из перечисленных ниже особенностей:

1) усилия по избеганию мыслей, чувств или разговоров, свя­занных с травмой;

2) усилия по избеганию действий, мест или людей, которые пробуждают воспоминания о травме;

3) неспособность вспомнить о важных аспектах травмы {пси­хогенная амнезия)',

4) заметно сниженные интерес или участие в ранее значимых видах деятельности;

5) чувство отстраненности или отделенности от остальных людей;

6) сниженная выраженность аффекта (неспособность, напри­мер, к чувству любви);

7) чувство отсутствия перспективы в будущем (например, от­сутствие ожиданий по поводу карьеры, женитьбы, детей или по­желания долгой жизни).

Г. Постоянные симптомы возрастающего возбуждения (которые не наблюдались до травмы). Определяется по наличию по крайней мере двух из нижеперечисленных симптомов:

1) трудности с засыпанием или плохой сон (ранние пробужде­ния);

2) раздражительность или вспышки гнева;

3) затруднения с сосредоточением внимания;

4) повышенный уровень настороженности, гипербдительность, состояние лостоянного ожидания угрозы;

5) гипертрофированная реакция испуга.

Д. Длительность протекания расстройства (симптомы в кри­териях В, С и D) более чем один месяц.

Е. Расстройство вызывает клинически значимое тяжелое эмо­циональное состояние или нарушения в социальной, профессио­нальной или других важных сферах жизнедеятельности.

Как видно из описания критерия А, определение травматиче­ского события относится к числу первостепенных при диагно­стике ПТСР.

К травматическим событиям непосредственно относят­ся следующие (но не ограничиваются ими): боевой опыт, насильственные нападения на личность {сексуальное или фи­зическое насилие, ограбление, групповое нападение), пребывание в качестве заложника, террористические нападения, пытки, содержание в концентрационных лагерях, природные и про­мышленные катастрофы, автомобильные катастрофы, си­туации, когда человеку ставится диагноз неизлечимой, опасной для жизни болезни.

Выделяются два типа травматических событий: 1) крат­косрочное, неожиданное и 2) постоянное и повторяющееся

воздействие травматического стрессора — серийная или про * лонгированная травматизация (например: повторяющееся физическое или сексуальное насилие, боевые действия). Вначале травма переживаетсяжак краткосрочная (тип 1), но по мере того как травматическое событие повторяется, жертва переживает по­мимо негативных эмоций, вызванных ситуацией, также страх повторения травмы.

Выделяются разные виды ПТСР: устанавливается диагноз «острое ПТСР», когда продолжительность симптомов менее, чем три месяца; «хроническое ПТСР», когда симптомы длятся три месяца или более; «ПТСР с отсроченным началом», когда прошло по крайней мере шесть месяцев между травматическим событием и возникновением симптомов. ПТСР может развивать­ся в любом возрасте, включая детский. Обычно симптомы по­являются в течение первых трех месяцев после травмы, хотя их начало может быть отсрочено на месяцы или даже годы. Часто нарушение сразу совпадает с критериями острого стрес­сового расстройства (ОСР), возникающего непосредственно вслед за травмой, симптомы которого обнаруживаются в течение одного месяца после стрессового события.

Эпидемиология

Распространенность ПТСР в популяции зависит от частоты травматических событий, количество которых растет во всех раз­витых странах. Можно говорить о травмах, типичных для опреде­ленных политических режимов, географических регионов, в ко­торых особенно часто происходят природные катастрофы, и т. п.

В 1990-е гг. показатели частоты возникновения ПТСР отчет­ливо возросли: если в 1980-х гг. они соответствовали 1—2%, то в недавних исследованиях, опубликованных в США, — 7,8%, причем имеются выраженные половые различия (10,4 % для жен­щин, 5,0% для мужчин). Так, Р. Кесслер с соавторами изучали выборку мужчин и женщин в возрасте от 15 до 24 лет и обнару­жили, что 8 % имели ПТСР; при этом особенно у незамужних женщин был больший риск подверженности этому расстройству. ПТСР как следствие травматических событий наблюдалось у мужчин, если они были свидетелями чьего-то тяжелого ранения или убийства или сами подвергались риску быть убитым, а у женщин, если они подвергались сексуальному насилию. Было также установлено, что 61 % мужчин и 51 % женщин имели в течение жизни минимум одно травматическое событие (KesslerR.C. etal. - 1995).

Анализ результатов эпидемиологических исследований пока­зывает, что наличие ПТСР коррелирует с определенными психи­ческими нарушениями, которые либо возникают как следствие

гравмы, либо имеют место до нее. К числу таких нарушений от­носятся: невроз тревоги; депрессия; склонность к суицидальным мыслям или попыткам; медикаментозная, алкогольная или нар­козависимости; психосоматические расстройства; заболевания сердечно-сосудистой системы. Данные исследований свидетель­ствуют о том, что у 50—100% пациентов, страдающих ПТСР, имеется какое-либо из перечисленных сопутствующих заболева­ний, а чаще всего два или более. Кроме того, для пациентов с ПТСР особую проблему представляет высокий показатель само­убийств или попыток самоубийства.

В результате широкого обследования населения было обнару­жено, что процент распространенности ПТСР колеблется в диапазоне от 1 до 14% с вариативностью, связанной с метода­ми обследования и особенностями популяции. Обследование индивидов из группы риска (например, ветеранов войны во Вьет­наме, пострадавших от извержений вулкана или криминального насилия) дало очевидное повышение норм распространенности диагноза от 3 до 58 %. При изучении выборки молодых совершен­нолетних людей в возрасте от 21 до 30 лет, было обнаружено, что 39 % подвергались в течение жизни хотя бы одному травматиче­скому воздействию из тех, которые описаны в DSM-III-R (Breslau N. et al. — 1991). Исследование выборки взрослых за­мужних женщин США показало высокую вероятность развития у них ПТСР. Были выявлены скрытые травматические события (с акцентом на сексуальные и физические нападения); 69 % жен­щин подвергались вообще каким-либо травматическим воздей­ствиям на протяжении жизни. Кроме того, они обнаружили, что 12 % респондентов имели на протяжении жизни диагноз ПТСР (Resnick H. S. et al. - 1993).

Ф. Норрис установила, что 69 % из обследованной ею выборки подвергались минимум одному травматическому воздействию на протяжении жизни и 21 % пережили подобные события за по­следний год, но только у 7 % был установлен диагноз ПТСР. При этом чернокожие люди (мужчины) чаще подвергаются травмати­ческим воздействиям, а молодые люди чаще страдают ПТСР (Norris F. Н. — 1992). В нашей стране не проводилось масштаб­ного популяционного исследования травмы, однако есть все основания считать, что у нас от ПТСР страдает не меньший про­цент населения и актуальность его изучения высока.

* * *

Итак, ПТСР развивается в результате переживания травматиче­ского события, угрожающего жизни человека. Симптомами, его ха­рактеризующими, являются повторяющееся воспроизведение трав­матического события или его эпизодов; избегание мыслей, воспоми-

наний, людей или мест, ассоциирующихся с этим событием; эмоцио­нальное оцепенение; повышенная физиологическая возбудимость. Часто сопровождаясь другими психическими расстройствами, ПТСР может быть связано go значительным нарушением личностного и со­циального функционирования. ПТСР внесено в психиатрические клас­сификаторы относительно недавно. Несмотря на рост количества стран, в которых клиницисты применяют этот диагноз, дискуссии по этому вопросу продолжаются. Клинико-психологические исследова­ния, проводимые на контингенте все увеличивающегося количества жертв антропогенных и стихийных катастроф, играют крайне важную роль в дальнейшем упрочении места ПТСР в классификаторах.