ПТСР у ветеранов боевых действий

В середине 1970-х гг. американское общество вплотную стол­кнулось с проблемами, порожденными разными формами деза­даптации у ветеранов войны во Вьетнаме. Так, примерно у 25 % воевавших солдат опыт участия в боевых действиях послужил причиной развития неблагоприятных изменений личности. По данным статистики, к началу 1990-х гг. около 100 тысяч вьетнамских ветеранов совершили самоубийство. Около 40 ты­сяч ветеранов ведут замкнутый образ жизни и почти не общают­ся с внешним миром. Отмечен также высокий уровень актов насилия, неблагополучие в сфере семейных отношений и соци­альных контактов. Установлено, что процент ПТСР среди раненых и калек значительно выше (до 42 %), чем среди физически здо­ровых ветеранов (от 10 до 20 %). Кроме того, было отмечено, что воздействие боевых стрессоров повышает риск ранней смерти независимо от ПТСР: 56 % людей, которые пережили тяжелые боевые действия, умирали или были хронически больны в воз­расте до 65 лет. Длительные наблюдения свидетельствуют о том, что долговременные эффекты травмы могут проявиться в пожи­лом возрасте, когда возрастает риск соматических заболеваний (Lee Е., Lu F. - 1989).

Выявленный в процессе исследования рост актов насилия, со­вершаемых ветеранами военных действий, количество самоубийств среди них, неблагополучие в сфере семейных и производственных отношений побудили принять необходимые меры по их реабили­тации. В рамках государственной программы была создана специ­альная система исследовательских центров и центров социальной помощи ветеранам Вьетнама {Veteran Affairs Research Service). В последующие десятилетия эти работы были продолжены. Их результаты изложены в ряде монографий, в которых проанализи­рованы теоретические и прикладные вопросы, касающиеся про­блем развития у ветеранов комплекса неблагоприятных состояний, имеющих стрессогенную природу. В этих работах также обобщен

накопленный к тому времени опыт по оказанию им психотерапев­тической помощи (Card J. — 1987; Kulka R. et al. — 1988; и др.).

Возвращаясь к обзору работ, отметим, что исследования ПТСР r 1980-х гг. стали еще более обширными. В 1981 г. были заверше­ны работы, посвященные сравнительному анализу особенностей адаптационного процесса у вьетнамских ветеранов и их невоевав-ших ровесников (Egendorf A. et al. — 1981) и изучению особен­ностей их отсроченной реакции на стресс (Boulander G. et al. — 1986). Результаты этих исследований до сих пор не утратили своей важности для тех, кто занимается проблематикой ПТСР. В 1986 г. основные итоги международных исследований были обобщены в коллективной двухтомной монографии «Травма и ее след» (Figley С. R. (ed.) — 1986), где наряду с особенностями раз­вития ПТСР военной этиологии приводятся результаты изучения последствий стресса у жертв геноцида, других трагических со­бытий, а также у лиц, переживших различные формы насилия. В 1988 г. были также опубликованы данные общенациональных ретестовых исследований различных аспектов послевоенной адаптации ветеранов вьетнамской войны (Kulka R. et al. — 1988). Эти работы позволили уточнить многие вопросы, связанные с природой и диагностикой ПТСР.

В отечественной психологической науке интенсификация ис­следований посттравматических стрессовых нарушений вызвана прежде всего необходимостью оказания психологической и пси­хотерапевтической помощи ветеранам боевых действий в Афга­нистане и Чеченской республике, а также лицам, работающим в условиях повышенной опасности (пожарные, работники МЧС, полиция, шахтеры).

Одной из первых работ, посвященной анализу психологических причин непонимания афганских ветеранов окружающими людь­ми, было исследование В.В.Знакова (Знаков В. В. — 1990). Авто­ром установлено, что «адекватный психологический портрет» ветерана в сознании некоторой части населения подменяется на­бором негативных социальных стереотипов, которые препятству­ют формированию психологических условий взаимопонимания «афганцев» с партнерами по общению, которые не воевали. По мнению автора исследования, главные социально-психоло­гические корни стереотипов состоят в неумении отделить поли­тические аспекты афганской войны от психологических, а также в искажениях представлений о нравственности, произошедших в последнее время в общественном сознании. За прошедшие два десятилетия отечественными исследователями, как психологами, так и психиатрами, выполнено большое количество работ, по­священных боевому (военному) стрессу, в рамках которых изучал­ся ПТСР (Абдурахманов Р.А. — 1992; Литвинцев СВ. — 1994; Снедков Е.В. — 1997; и др.).

В кросскультуральном исследовании, посвященном изучению психологических стрессовых состояний у физически здоровых участников войн в Афганистане и Вьетнаме, было установлено сходство психологической картины последствий пережитого во время участия в боевых действиях. Показано, что для большинства тех, кто вернулся из Афганистана, отмечаются хотя бы отдельные симптомы, входящие в критерии ПТСР и свидетельствующие о наличии психологического и эмоционального неблагополучия. При этом у 17 % афганских ветеранов (что согласуется с данными, опубликованными в зарубежной литературе) наблюдается со­стояние, которое классифицируется как ПТСР (Tarabrina N. et al. - 1997).

Обследование участников боевых действий в Афганистане под­твердило существование установленной американскими исследо­вателями у ветеранов войны во Вьетнаме положительной кор­реляции между параметрами боевой обстановки (количеством недель, проведенных в боевой обстановке, получения ранения, смерти и т.д.) и развитием впоследствии ПТСР. Ветераны во­йны в Афганистане с этим диагнозом наиболее сильно страдают от постоянного навязчивого вторжения в сознание неприятных воспоминаний, связанных с их военным травматическим опытом. Большое значение в структуре ПТСР афганских ветеранов за­нимает состояние субъективного переживания психологической изолированности, «отделенное™» от остальных людей, возникшее у них после возвращения домой. В значительной степени данный факт можно считать следствием той социальной ситуации, в ко­торой оказались возвратившиеся с войны ее участники. В боль­шинстве случаев они оставались один на один с приобретенным в Афганистане опытом, переживаниями и ощущениями, уникаль­ный травматический характер которых отсутствует у большинства людей в окружающем ветеранов социуме.

Одной из основных проблем, связанных с эмпирическим из­учением ПТСР, является высокий уровень субъективной пред­ставленности симптоматики расстройства: диагноз ставится только на основании самоотчета пациента. Поэтому поиск объ­ективных критериев при диагностике посттравматических стрес­совых нарушений явился для исследователей одной из первооче­редных задач. Измерение динамики психофизиологической ре­активности организма делает возможным повышение валидности поставленного диагноза благодаря использованию объективной информации о состоянии пациента. Известно также, что стрес­совые реакции на травматическую ситуацию тесно связаны с изменениями физиологического статуса и реактивности субъекта травмы.

А. Кардинер имел в виду именно роль повышенной физиологи­ческой возбудимости в связанных с травмой стрессовых реак-

циях, когда он ввел термин «физионевроз» (Kardiner A. — 1941). В исследованиях «операционального утомления» у летного пер­сонала в период Второй мировой войны Р. Гринкел и Дж. Спигел установили, что определенная часть тех, кто его перенес и вер­нулся в строй, продолжала страдать от хронической стимуляции симпатической нервной системы. У них отмечались учащенное дыхание, тремор, повышенная утомляемость и раздражитель­ность, плохое качество сна. Эти люди выглядели тяжелобольными, временами все симптомы резко и внезапно усиливались, особенно в ответ на воздействие слабых слуховых или вербальных стимулов (Grinker R., Spiegel J. — 1945).

Несколько современных исследований ПТСР, вызванного во­енной травмой, были посвящены сравнению физиологической реактивности на различные стимулы, связанные с боевым опытом у ветеранов войны, страдающих ПТСР и другими расстройствами. В исследовании Р. Бланчард сравнивалась группа ветеранов с ПТСР с контрольной группой лиц, не принимавших участия в боевых действиях, близких по возрасту. Это исследование ясно подтвердило существование физиологической реактивности на связанные с боевой ситуацией стимулы у вьетнамских ветеранов с ПТСР (Blanchard E.B. - 1990).

Последующее изучение психофизиологической реактивности при ПТСР стало проводиться на основе принципиально нового подхода, разработанного группой Р. Питмена, который в настоя­щее время является одним из наиболее признанных в этой об-ласти*исследований. Исследователь предложил измерять подобную реактивность на образы, возникающие в воображении испытуе­мых в ассоциативной связи с воспоминаниями об их собственном прошлом военном травматическом опыте или о специально по­добранных нейтральных ситуациях (Pitman R.K. — 1988).

В эксперименте участвовало 18 ветеранов вьетнамской войны, страдающих ПТСР и 15 психически здоровых ветеранов. Испы­туемые не различались по возрасту, образованию или военному опыту — в обеих группах он был тяжелым. Методология исследо­вания базировалась на теоретических разработках П. Ланга, пред­ложившего для описания механизма формирования эмоциональ­ных реакций модель ассоциативных сетевых процессов в памяти. В случае ПТСР, в соответствии с данной моделью, происходит замыкание патологической эмоциональной сети. Для каждого испытуемого готовилось по пять индивидуальных сюжетов, в основе которых лежали реальные ситуации из их прошлого бое­вого опыта. Результаты показали, что значимые различия в уров­не физиологических показателей (ЧСС, КГР, ЭМГ) между груп­пами были обнаружены только в процессе воображения испы­туемыми сцен, связанных с их индивидуальным реальным во­енным травматическим опытом.

Использование психофизиологических методов и в дальней­шем может дать ценную информацию в области феноменологии, диагностики и лечения ПТСР. Эта методология была применена в комплексном исследовании проблем афганских ветеранов, ко­торое проводилось в рамках российско-американского сотрудни­чества лаборатории психологии посттравматического стресса и психотерапии Института психологии РАН (рук. Н.В.Тарабрина) с психофизиологической лабораторией Гарвардского универси­тета США (рук. Р. Питмен). В результате впервые были получены характеристики индивидуальных особенностей психофизиологи­ческой реактивности у ветеранов Афганистана, подвергавшихся воздействию военного травматического стресса. Проведен срав­нительный анализ как между группами «НОРМА» и «ПТСР», так и между группами испытуемых, различающихся по тяжести про­явления посттравматической симптоматики.

В результате данного исследования установлено, что наиболее информативным признаком психофизиологической реактивности у лиц, переживших военный травматический стресс, является показатель, отражающий рост электрической проводимости кожи в процессе воспроизведения ими в воображении ситуаций, связанных с индивидуальным травматическим опытом. У тех, кто страдает ПТСР, наблюдается значимое увеличение этого по­казателя. Показано, что специфические для ПТСР психофизио­логические реакции наиболее выражены у тех испытуемых, кото­рых характеризует значительная тяжесть симптоматики ПТСР (выше 60 баллов по шкале CAPS), что согласуется с данными за­рубежных исследований (Тарабрина Н. В. — 2009).

Поиск психофизиологических коррелятов ПТСР относится к числу актуальных и дискуссионных вопросов психофизиологии; рассмотренные данные вносят свой существенный вклад в его решение.