Экзистенциалцно-гуманистические модели

Страдания, связанные с чувством отверженности в среде сверстни­ков, нередко переходят в патологическое одиночество как способ суще­ствования: «Это началось давно и продолжалось долгое время, но по­степенно я начала замечать, что все чаще остаюсь одна и что мое внеш­нее одиночество начинает проникать мне в душу. Что-то такое случилось в моей жизни, после чего мое одиночество изменилось: я теперь была одинока не только потому, что не с кем было общаться, а потому что общению мешал поднявшийся туман, и одиночество стало частью меня самой» (Лаувенг А. — 2009. — С. 11 — 12).

Р. Лэнг пытался разработать свою модель помощи больным на основе создания особой безопасной среды, для чего организовал в Лондоне одно из первых специальных поселений для страдаю­щих шизофренией вне стен больницы — коммуну Кингсли-Холл. Антипсихиатрические взгляды Р.Лэнга (см. т. 1, подразд. 2.5), полный отказ от медикаментов при лечении психотических па­циентов не дали возможности наладить в ее стенах сбалансиро­ванного лечения, коммуна оказалась недолговечной, однако сама идея «жилья под защитой» с созданием особых условий для пси­хически больных получила признание и распространение.

Опыт Р.Лэнга по созданию безопасной понимающей и при­нимающей среды для больных шизофренией со значительной корректировкой (в частности, ограниченное использование меди­каментов (low drug approach) вместо полного отказа от них, как это практиковалось в Кингсли-холле) был изучен и перенесен в США американским психиатром Л_г Мошером. В начале 1970-х гг. он воз­главил созданный тогда же Центр по исследованию шизофрении при Национальном институте психического здоровья (NIMH) США и основал журнал «Schizophrenia Bulletin», который до сих пор остается одним из самых солидных изданий по данной тематике.

Организованное им в 1971 г. в Калифорнии жилье под защитой под названием «Сотерия» (от греч. soteria — расслабление, осво­бождение, раскрепощение) было предназначено для лечения, основанного на феноменологическом методе вчувствования и понимающем присутствии как способах коммуникаций с боль­ными, обязательными для всего персонала. Пациентам предостав-

лилась большая свобода, всячески поддерживалась их самостоя­тельность и инициатива (они занимались закупками, приготов­лением пищи, организацией быта и т.д.). «Сотерия» стала центром распространения концепции создания поддерживающей безопас­ной среды и получила определенное распространение в других странах. Клиники, основанные на модели «Сотерия», существуют и Швейцарии, Швеции, Германии. Их положительный опыт, иключая доказательные исследования эффективности модели «Сотерия», описан в ряде публикаций (Ciompi L., Dauwalder H., Maier Ch. et al. — 1992; Ciomli L., Hoffman H., Broccard M. — 2001).

К наиболее разработанным в рамках экзистенциального под­хода относится модель шизофрении, предложенная итальянским психиатром ГЬидано Бенедетти (Benedetti G. — 1976, 1980, 1983). Сам Г. Бенедетти называл свой подход структурно-аналитическим, подчеркивая его связь с концепциями французских структурали­стов. По его наблюдениям шизофреническим психозам предше­ствовал многолетний опыт переживания себя как «нежизнеспо­собного, неадекватного, непринимаемого, неловкого, виноватого, социально нежелательного и нелюбимого» (Benedetti G. — 1980. — Р. 150). Дезинтеграцию «Я» при шизофрении он связал с наруше­нием способности больных к символизации и выражению их опыта, а также с их базовым одиночеством и изолированностью.

В его концепции отчетливо прослеживаются черты теории объектных отношений, подчеркивающей важную роль объектных репрезентаций в развитии, и взгляды К. Роджерса, подчеркивав­шего важность механизма символизации опыта для его перера­ботки и интеграции. Сам Г. Бенедетти следующим образом описал свой метод психотерапии шизофрении: «Это место, где в комму­никативной модели лечения смыкаются вклады психоанализа Фрейда, аналитической психологии Юнга, дазайн-анализа Бинс-вангера, американской интерперсональной школы» (Benedetti G. — 1980. - Р. 149).

Согласно Г. Бенедетти, разрушение симбиотической связи с матерью, сепарация и дистанцирование от нее, развитие собствен­ной идентичности тесно связано со способностью к символиза­ции. Это выражается в том, что ребенок может заменить, заме­стить мать через какую-то связанную с ней вещь (например, оставшись с бабушкой и скучая по матери, просит показать ее халатик). Если же такой символизации не происходит, то отно­шения остаются симбиотическими, ребенок чувствует острую тревогу без матери, цепляется за нее, соответственно не развива­ется способность к разграничению между «Я» и «не-Я». Сепара­ция, основанная на интернализации родительских образов, как независимых и интегрированных внутренних репрезентаций, не происходит. Следуя этой логике, можно предположить, что за

склонностью больных к символизации стоит не истинный символ, а замещение объекта, т. е. объект и символ фактически отождест­вляются. Так, в рассказе В. М. Гаршина «Красный цветок» крас­ный мак, с которым вступает в борьбу больной, является для него не просто символом мирового зла, а есть само зло, которое не­обходимо победить. Неумение перевести отношения с миром на уровень внутренних символических репрезентаций ведет к невоз­можности дистанцирования от объекта и зависимости от первич­ных процессов. Так как психоанализ, как никакая другая форма психотерапии, связан с языком и способностью к символизации, по мнению Г. Бенедетти, он неизбежно наталкивается на свои границы при лечении шизофрении.

Вытесненные и неосознаваемые при неврозах тенденции превращаются как бы в самостоятельные системы сознания при психозах, вроде самостоятельных личностей (вспомним опи­сания больного Штауденмайера в подразд. 2.1): «В виде голо­сов, галлюцинаций, автоматических действий они расщепляют поле сознания и сами являются феноменами расщепления» (Benedetti G. — 1976. — Р. 116). Утрата границ «Я», которую другой психоаналитик П. Федерн назвал «утратой демаркационной линии "Я"», соответствует расщеплению в области самоотграничения по отношению к объектам: «Больной "пустой замок, занимаемый всеми находящимися рядом", "дырка на улице, через которую все проезжают", "оболочка без содержания, чьи стены разорваны"» (Benedetti G. - 1983. - Р. 15).

Г. Бенедетти рассматривает шизофрению и симптомы расще­пления как глубокое нарушение экзистенции: «Не признанное, не подтвержденное другим человеком право жизни, бытие на­чинает отрицаться самим носителем. Тяжело больной шизофре­нией никогда не скажет «Я»: во мне несколько людей, мои чувства в других людях, я могу думать только посредством другого и т.д. Определенные области своего собственного бытия отрицаются и рассматриваются как чуждые силы» (Benedetti G. — 1976. — Р. 109).

Г. Бенедетти разрабатывал свою модель психотерапии, исходя из правил и принципов экзистенциально-гуманистической традиции: по­нимать больного во всей целостности его бытия (в его собственных по­нятиях и категориях), путем непосредственного проникновения во вну­тренний мир личности (феноменологический метод). При этом он счи­тал необходимым компенсировать недостаточную структурированность и символизацию опыта больных очень четким сеттингом, а главную за­дачу психотерапевта видел в том, чтобы слушать и понимать, но не от­странение, а давая почувствовать больному свою собственную экзи­стенцию и сопереживание. В процессе лечения терапевт как бы регрес­сирует вслед за пациентом, вживаясь в его состояние, работает «внутри психоза», пытаясь понять переживания больного и с помощью своего

1дорового «Я» помочь ему интегрировать больное и фрагментарное «Я». ' Уют метод направлен на восстановление нового образа больного в пси­хотерапевтическом зеркале с помощью специальных техник осознания и символизации его опыта. Согласно этой модели эффект психотерапии трактуется как результат процессов идентификации и интернализации, оГгьектом которых становится психотерапевт. В результате предполагае­мый образ больного, интегрированный в психотерапевтическом «зерка­ле», служит средством интеграции его «Я».

В контексте экзистенциально-гуманистического подхода нель­зя не упомянуть самоописания людей, выздоровевших после тяжелых психотических состояний. В первом томе учебника уже упоминался американец Клифорд Бирс, написавший и издавший в 1908 г. после трехгодичного пребывания в психиатрической больнице (1990—1993) книгу «Разум, обретший себя», имевшую огромный общественный резонанс. В ней он ярко описал со­стояние, которое предшествовало психозу — постоянный много­летний страх повторить судьбу брата, умершего от опухоли голов­ного мозга. Невозможность получения помощи, когда еще можно предотвратить психоз, К. Бирс считал огромным недостатком системы здравоохранения того времени. Он ярко показал, как многолетнее лечение в клинике, где практически отсутствовала какая-либо психологическая и социальная помощь, приводили к вторичным осложнениям в виде госпитализма. Благодаря своей энергии и организаторскому таланту, К. Бирс, не будучи медиком, стал лидером движения за профилактику психических рас­стройств, сплотив вокруг себя известных врачей и психологов того времени (так, сам У.Джемс оказывал этому начинанию матери­альную поддержку).

Книги с самоописанием бывших пациентов продолжают по­являться как важная обратная связь специалистам, нередко склон­ным видеть в больных не столько страдающих людей, сколько дисфункции центральной нервной системы. В 2009 г. на русский язык была переведена книга «Завтра я всегда бывала львом» нор­вежского психолога А. Лаувенг, которая в течение нескольких лет регулярно госпитализировалась в психиатрическую больницу с периодическими приступами острого психоза и суицидальными попытками. Подробная история патологических переживаний, преодоления болезни и выздоровления позволяет сделать вывод о необходимости комплексного лечения, включающего не только биологическую терапию, но и психологическую помощь и под­держку, ведь когда «твои слова теряют смысл и превращаются в симптомы, чувствуешь себя одинокой и все вокруг мрачно» (Лаувенг А. — 2009. — С. 133). Необходимость поддержки, по­нимания психологического смысла симптомов, уникального для каждого случая, а также наличие веры в возможность преодоления болезни автор цитированной книги, уже не только как бывшая

пациентка, но и как клинический психолог, считает важнейшими условиями выздоровления.

«Я отнюдь не считаю, будто моя история — это не только моя история. Она вовсе не обязательно справедлива для всех осталь­ных. Однако это все же не та история, которая обычно препод­носится всем, кому поставлен диагноз шизофрении, и потому мне показалось важным поделиться ею с другими. Когда я была боль­на, мне предлагали только одну историю. Мне говорили, что я больна, что это болезнь — врожденная, что она останется при мне на всю жизнь, и поэтому единственное, что я могу сделать — это научиться с нею жить. Такая история мне не понравилась. Такая история не придавала ни мужества, ни сил, ни надежды, тогда как мне больше всего нужны были как раз мужество, сила и надежда. От этой истории мне лучше не становилось. К тому же в моем случае эта история не отражала действительности. Однако это была единственная история, которую мне предложили» (Лау-венг А. — 2009. — С. 8 —9).

О важной роли экзистенциального анализа в исследованиях и лечении шизофрении писал М.Блейлер, продолживший дело своего отца в знаменитой клинике Бургхольци (Швейцария). Он подчеркивал, что в душевной жизни человека, страдающего ши­зофренией, экзистенциальный аналитик находит не просто «усы­панное осколками поле», а сохранившуюся структуру, психиче­скую жизнь, которую надо описывать не как набор симптомов, а как целостный гештальт (Bleuler M. — 1954).