Основные теоретические модели

Биологические модели

Современные исследования подтверждают важную роль био­логических факторов в происхождении шизофрении. Так, гене­тические исследования показывают, что имеется семейная пред­расположенность к шизофрении. Если больны оба родителя, то риск заболевания ребенка составляет 40 —50 %, если болен один из них — 5— 10 %. У родственников первой степени родства это заболевание выявляется значительно чаще, чем у родственников второй и третьей степени родства.

В 1970— 1980-е гг. проводились исследования распространен­ности шизофрении у приемных детей (здоровых и больных), что позволяло отчасти нейтрализовать влияние фактора воспитания. Широкую известность приобрели масштабные когортные иссле­дования под руководством финского психиатра Пекки Тиенари. У заболевших детей, живущих с приемными родителями, чаще встречались больные родственники по сравнению со здоровыми детьми. Все это говорит о роли генетических факторов в этиоло­гии шизофрении. В то же время была выявлена зависимость риска манифестации заболевания у приемных детей больных родителей от уровня дисфункций в приемной семье. В семьях с выраженными дисфункциями этот риск оказался существен­но выше (Карсон Р., Батчер Дж., Минека С. — 2004; Tienari P., Sorri A., Lahti I. et al. — 1985; Tienari P., Lahti I., Sorri A. et al. — 1989).

Таким образом, генетический фактор лишь частично объясня­ет природу этого заболевания, о чем свидетельствует и тот факт, что конкордантность (одновременное наличие) заболевания у однояйцевых близнецов колеблется по данным разных исследо­ваний от 18 до 50 % случаев, причем более низкие показатели характерны для более поздних исследований, выполненных на основе строгих методологических принципов и критериев диа­гностики. Так, в исследованиях П.Тиенари конкордантность по заболеванию для монозиготных близнецов равнялась 28 % (Tienari P. — 1963; 1975). Это свидетельствует о том, что наследу­ется предрасположенность, уязвимость к шизофренической де­зорганизации психики. Иногда она приводит к заболеванию в детском или подростковом возрасте, но чаще — в юношеском или раннем взрослом возрасте, когда начинается самостоятельная жизнь. Начало самостоятельной жизни можно рассматривать как стрессор, когда, «лишившись опеки, человек с наследственной предрасположенностью может не вынести жизненных трудностей, разочарований и утрат, и тогда развивается шизофрения* (Шей-дер Р. - 1998. - С. 396).

Несколько десятилетий назад ученые надеялись найти един­ственный ген, предрасполагающей к заболеванию, была также распространена так называемая «дофаминовая гипотеза» ши­зофрении, согласно которой в основе заболевания лежат наруше­ния нейрохимической регуляции трансмиттера дофамина. Одна­ко эта гипотеза не выдержала испытания временем и была под­вергнута обоснованной критике, так как выводилась из механиз­ма действия антипсихотических препаратов, в отсутствие прямых доказательств (Балашов А. М. — 2007). В последних исследовани­ях появляются данные о более сложных и системных нарушениях трансмиттерной регуляции, которые связываются с особенностя­ми генного полиморфизма в условиях изменяющихся средовых воздействий (Gottesman I.I., Gould Т. D. — 2003; Kendler К. — 2006). Таким образом, влияние биохимических факторов за­болевания на современном этапе развития науки отражается в гипотезе нейротрансмиттерного дисбаланса смешанной эти­ологии {связанной как е генетическими, так и средовыми фак­торами), который и обусловливает типичные симптомы шизо­френии.

Исследования биологических основ шизофрении ведутся не только на биохимическом, но и на морфологическом уровне. У многих больных обнаруживаются определенные анатомические отклонения в развитии головного мозга. Наиболее надежными и верифицированными разными исследователями являются сле­дующие данные: расширение латерального и третьего желудочков, сопровождающееся уменьшением общего объема мозга, умень­шение объема серого и белого вещества коры головного мозга,

преимущественно во фронтальных областях, таламусе и лимби-ческих структурах, включая амигдолу и гиппокамп (Милосер-дов Е.А., Губский Л. В., Орлова В. А. и др. — 2005; Levis D.A., Levitt R. - 2002; Stahl W., Hulshoff H., Schnack H. et al. - 2000).

А.С.Аведисова и Е.Б.Любов выделяют следующие типы неврологических моделей шизофрении, связанных со структур-иыми нарушениями центральной нервной системы в процессе развития: «... модель нейродегенерации (прогрессирующее по­ражение мозговой ткани в связи с аутоиммунными и токсически­ми процессами при шизофрении); модель нарушений раннего развития мозга (в пренатальный период или в первые годы жиз­ни вследствие внутриутробных или перинатальных стрессовых факторов) и модель поздних изменений при шизофрении (выде­лено мной. — А.X.) (прогрессирующее нарушение развития моз­га, не ограниченное только периодами пре- и/или перинатально­го развития)» (Аведисова А. С, Любов Е. Б. — 2010. — С. 95). Роль генетических факторов в происхождении шизофрении под­тверждает тот факт, что сходные морфологические нарушения центральной нервной системы, хоть и менее выраженные, в ряде случаев обнаруживаются у психически здоровых родственников больных шизофренией.

Вместе с тем есть основания полагать, что эти данные справедливы лишь по отношению к части больных, страдаю-щих наиболее злокачественными, дефицитарными формами шизофрении с доминированием негативной симптоматики {deficit schizophrenia). Различные сравнительные исследования дефицитарных и недефицитарных форм шизофрении выявили, что при одинаковой выраженности продуктивной симптоматики в этих группах у больных дефицитарными формами с выраженной негативной симптоматикой глубже тяжесть преморбидных на­рушений (низкие показатели социальной адаптации, успеваемо­сти в школе, в то время как в «недефицитарной» группе различий с контрольной группой здоровых практически не обнаружено) и значительно меньше выраженность мозговых изменений по срав­нению с группой с дефицитарными симптомами (Galderesi S., Maj M., Mucci A. et al. — 2002).

Таким образом, находит подтверждение гипотеза Е. Блейлера о существовании «группы шизофрении» (Bleuler E. — 1911), из которых современные исследователи склонны выделять подтип под названием расстройство нейроразвития (neurodevelopment disorder) (Bilder R.M. — 2001; Galderesi S., Maj M., Mucci A. et al. — 2002; Levis D.A., Levitt R. — 2002).

На основе суммы данных различных биологических наук «в по­следние годы возникла комплексная «эволюционно-дегене-ративная» модель шизофрении (выделено мной. — А.Х.), пред­полагающая нарушения разнообразных процессов: от обмена

нейротрансмиттеров... и проведения нервного импульса в головном мозге до функциональных мозговых систем; от молекулярной био­логии до структурной дефицитарности, в частности префронталь-ных зон коры; от семейной генетики... до геномики, протеомики и полиморфизма нуклеотидов» (Краснов В. Н. — 2009. — С. 444).

Полученные данные о морфологических и биохимических аномалиях послужили основой для выдвижения одной из наи­более популярных современных эволюционно-дегенеративных гипотез о природе шизофрении — гипотезе так называемого социального мозга, которая начала развиваться около 20 лет тому назад (Brothers L. — 1990). Социальный мозг при этом рассма­тривается как возникшая в результате эволюции система, вклю­чающая зоны, в которых локализованы функции социального интеллекта (Burns J. — 2006). Предполагается, что она «лежит в основе нашей способности функционировать как высокооргани­зованные животные и создает субстрат для адекватных социаль­ных когниций, социального поведения и эмоционального реаги­рования» (Burns J. — 2006 — P. 77).

Сторонники этой гипотезы делают далеко идущий методологи­ческий вывод, касающийся не только природы шизофрении, но и психической патологии вообще: «Социальный мозг — это полезная концепция для описания клинической манифестации и биологи­ческого базиса для широкого спектра психопатологии. Имеются убедительные свидетельства о дисфункции социального мозга при различных психических расстройствах, как психотических, так и невротических по своей природе» (Bums J. — 2006. — P. 79). (Критику такого упрощенного подхода к психической патологии с позиций культурно-исторической психологии см. подразд. 1.1.)

В последнее время возобновились исследования, направленные на проверку инфекционно-вирусной модели шизофрении (Ор­лова В. А., Серикова Т. М., Чернищук Е. Н. и др. — 2010), выдви­нутой британским психиатром Т. Кроу (Crow Т. — 1984). Одним из критических ответов на эти данные было доказательство того, что уход за больными не сопряжен с повышением риска заболе­вания. Подобного рода модели отражают элементаристскую мето­дологическую установку ряда исследователей шизофрении, кото­рая нами подробно анализировалась (см. т. 1, подразд. 2.2 и 2.3).

Недостаточную обоснованность биологических моделей ши­зофрении отметил известный отечественный психиатр Ю. Л. Нул-лер: «Выдвигаемые в качестве причины психозов различные со­матические заболевания, аутоинтоксикационные и аутоиммунные процессы, морфологические изменения и повреждения мозга, метаболические и эндокринные нарушения и т.д. могли в лучшем случае рассматриваться как патогенетические факторы или во­обще не иметь отношения к происхождению психозов» (Нул-лерЮ.Л.-2007).

В главе, посвященной шизофрении в отечественном руковод­стве по психиатрии, В. Н. Краснов отмечает логичность и наиболь­шее соответствие сумме современных научных данных сложной, ммогофакторной диатез-стрессовой модели шизофрении: «В ней находит отражение представление о значении в развитии болезни не только наследственных, но и средовых, в том числе социаль­ных, факторов. Также придается значение отклонениям в разви­тии головного мозга, явлениям индивидуальной уязвимости, при наличии которых сверхпороговые внешние раздражители (психо­социальные стрессовые факторы) приводят к прогрессирующему процессу, проявляющемуся психопатологической (позитивной и негативной) симптоматикой» (Краснов В.Н. — 2009. — С. 444).

Аналогичный вывод делают и авторы другого авторитетного руководства: «Стресс-обусловленная гипотеза в большей сте­пени соответствует биопсихосоциальному подходу к пониманию шизофрении и представляет собой наиболее приемлемый способ для обобщения имеющихся данных и теорий» (Аведисова А. С, ЛюбовЕ.Б. -2010. -С. 97).

Ссылаясь на один из наиболее фундаментальных обзоров со­временных исследований шизофрении, известный немецкий специалист П.Фалькаи делает вывод, что «в отношении клини­ческих критериев современный диагноз шизофрении является достаточно надежным и замена его другим набором субъективных критериев была бы сравнима "с починкой палубы Титаника"» (Falkai P. — 2011. — Р. 38). Далее он подчеркивает неудовлетвори­тельность резул^атов поиска биомаркеров шизофрении, подвер­гая критике модель нейродегенерации на основании последних данных об изменчивости таких показателей, как объем гиппокам-па под влиянием упражнений (Pajonk F. et al. — 2010), а также о большом проценте случаев положительной динамики течения заболевания вплоть до выздоровления.

Таким образом, успехи биологических исследований, доказывая роль генетических, биохимических и морфологических факторов, не позволяют сделать вывод о чисто биологической этиологии шизофрении. Ниже будут рассмотрены модели этого заболевания, акцентирующие психосоциальные факторы, хотя и эти модели являются ограниченными, так как зачастую игнорируют факторы биологической природы. Психологические модели, получившие солидное эмпирическое обоснование, интегрируются в различных многофакторных биопсихосоциальных моделях шизофрении.