Две линии в истории изучения шизофрении

Учение Э. Крепелина встретило много возражений, после чего было подвергнуто значительной коррекции автором. В частности, не обязательными оказались злокачественный исход в виде сла­боумия и ранний (юношеский) возраст начала болезни, кроме того, у многих психиатров вызывала сомнение возможность от­несения всех выделенных им форм раннего слабоумия в одну нозологическую единицу.

Другая линия в развитии учения о шизофрении связана с име­нем Е. Блейлера — известного швейцарского психиатра и психо­терапевта, одним из первых попытавшегося применить метод психоанализа в лечении шизофрении. Именно Е. Блейлер в 1911 г. предложил общепринятое теперь обозначение для этого расстрой­ства — шизофрения (от греческих слов schizo — расщепляю и phren — ум, воля). Это название прочно прижилось, так как хо­рошо отражало свойственные этой группе больных диссоциацию, рассогласование различных психических процессов (мышления, чувств, связей с внешним миром и т.д.).

Как отмечает в своем историческом анализе учения о шизо­френии французский психиатр Ж. Гаррабе, Э. Крепелин «гордил­ся тем, что отказался искать смысл наблюдаемых симптомов и рассматривал их только как признаки, объективные, или почти объективные для той или'иной болезни» (Гаррабе Ж. — 2000. — С. 6), за что был подвергнут критике многими психиатрами, в частности, известным русским психиатром В. П. Сербским.

Е. Блейлер, напротив, как никто из психиатров того времени, уделил много внимания психологическим симптомам и прояв­лениям больных шизофренией. Его проницательные описания и выделенные им феномены стали классическими в современной психиатрии и клинической психологии. Он считал, что разви­тие шизофрении может остановиться на любой стадии и тогда ее симптомы могут в значительной степени сгладиться, но если

процесс идет вперед, то она приводит к слабоумию. Занимаясь и основном мягкими, малопрогредиентными формами болезни, li. Блейлер указал, что эти пациенты в жизни производят впечат­ление ранимых и капризных людей.

Он также первый обратит внимание на своеобразие слабоумия более тяжелых больных, на их парциальную сохранность и спо­собность к неожиданному контакту и адекватному реагированию, когда задеваются их значимые переживания — аффективные комплексы. «В аутистических идеях больных, ведущих "расти­тельный" образ жизни, можно найти исполнение живых желаний, стремлений, опасений. То, что аффекты при определенных об­стоятельствах могут проявляться, позволяет предположить, что они не уничтожаются, а болезненный процесс не дает им адек-иатно функционировать» (Блейлер Е. — 1920. — С. 312).

Многие наблюдения Е. Блейлера подтверждаются данными совре­менных исследователей: «Описание премортальных ремиссий при ши-юфрении показывает, что способность к тонкой нюансировке эмоцио­нальных реакций может быть восстановлена после многих лет почти иегетативного образа жизни, более того, в ситуации спонтанно восста­навливающегося раппорта больные рассказывают о своих переживани­ях в те моменты, когда они внешне ничем не могли быть проявлены (катотонический ступор)» (Бажин Е.Ф., Корнева Т. В. — 1980. — С. 157).

Признавая гипотетические биологические факторы заболева­ния, Е. Блейлер одним из первых указал на возможные психоло­гические провокации, называя в числе прочих неудачную любовь. В результате своих многолетних наблюдений он пришел к выводу, что шизофрения — это скорее всего группа заболеваний, раз-личных по своей этиологии (Bleuler E. — 1911).

Вместо крепелиновских критериев течения и исхода Е. Блейлер предлагает психопатологические критерии, получившие в пси­хиатрии условное название «четырех А»: нарушения ассо­циаций (мышления) и аффектов, аутизм и амбивалент­ность. «"Четыре А" Е. Блейлера (ассоциации, аффекты, аутизм, амбивалентность) были профессиональным заклинанием не­скольких поколений психиатров во всем мире» (Попов Ю.В., Вид В.Д. - 1999. - С. 8).

Согласно Е. Блейлеру, ключевыми, или осевыми, критериями шизофрении являются: 1) аутизм — оторванность от окружающего мира и замыкание в собственном внутреннем мире; 2) схизис, или расщепление, — дезинтеграция всех психических функций.

Рассмотрим подробнее первый осевой симптом — аутизм. Теория шизофрении Е. Блейлера нередко рассматривается как попытка соединения биологического подхода Э. Крепелина и

психодинамических идей 3. Фрейда. Из-за явного влияния пси­хоанализа она была отвергнута академической немецкой психиа­трией. Между тем именно под воздействием идей З.Фрейда воз­никла знаменитая концепция аутистинеского мышления. Согласно Е. Блейлеру, это мышление противоположно логическо­му, подобно грезам, и подчиняется тем же законам, что и снови­дения, отражая осуществление желаний в соответствии с прин­ципом удовольствия. Аутистическое мышление в виде грез, фантазий может быть и у здорового человека, но при этом не происходит грубого искажения общепринятых понятий, оно под­дается логическому пониманию и всегда существует возможность отделения фантазии от реальности.

В отличие от З.Фрейда, Е.Блейлер связывает аутистическое мышление не только с принципом удовольствия, но с аффектом в целом, т.е. разнообразными бессознательными импульсами и потребностями. Но оба они трактуют аутистическое мышление больного как активный уход от реальности, которая пред­ставляется ему невыносимой. При этом оно далеко не 'всегда достигает своей цели — удовольствия, так как тенденции, лежа­щие в его основе, могут быть амбивалентными, а связь с реаль­ностью может частично сохраняться.

Е.Блейлер выделил следующие основные характери­стики аутистического мышления (Блейлер Е. — 1920): 1) игнорирование действительности, в том числе временнйх отношений — больной может бесцеремонно перемешивать про­шлое, настоящее и будущее (например, он может настаивать на том, что участвовал в событиях, которые произошли до его рож­дения); 2) нечувствительность к противоречиям (выражение различных тенденций и влечений, даже если они противоречат друг другу, например, больной может ощущать себя одновремен­но женщиной и мужчиной); 3) подавленные влечения выступают с особой силой (могут быть инцестуозные фантазии, часто встре­чается усиленная мастурбация); 4) сверхдетерминированность (равноправное присутствие разных желаний и стремлений); 5) сгущение различных понятий в одно (особенно ярко прояв­ляется в создании неоловдзмов, объединяющих два и более по­нятий, например, о человеке, которому щекотно, больной гово­рит — «челокотно»); 6) подмена действительных понятий символами (например, в методике «пиктограмм» А. Р.Лурия (см. т. 1, подразд. 6.1.6) для запоминания слова «обман» больной пред­лагает нарисовать точку, потому что «обман ведет к исчезновению мира и материи»).

Яркой характеристикой аутистического мышления является склонность к символизации, которая проявляется в создании больным своего особого, только ему понятного языка, а также в тенденции наделять особым смыслом различные предметы, со-

бытия, поведение других людей. Одним из механизмов такой символизации является партиципация — установление смысло­вых связей между предметами и явлениями вопреки логическим причинно-следственным связям, на основании внешних, доста­точно случайных признаков — совпадения во времени и про­странстве, случайное сходство по цвету, форме, звучанию и т.п. Ярким примером такой символизации является мышление боль­ного из рассказа русского писателя В.М.Гаршина «Красный цветок» — больной, помещенный в психиатрическую клинику, принимает красный цветок, растущий в больничном саду, за во­площение мирового зла.

«Тут же, недалеко от крыльца, росли три кустика мака какой-то осо­бенной породы; он был гораздо меньше обыкновенного и отличался от него необыкновенной яркостью алого цвета. Этот цветок и поразил больного, когда он в первый день после поступления в больницу смо­трел в сад сквозь стеклянную дверь... Больные один за другим выходили из дверей, у которых стоял сторож и давал каждому из них толстый бе­лый, вязанный из бумаги колпак с красным крестом на лбу. Колпаки эти побывали на войне и были куплены на аукционе. Но больной, само собой разумеется, придавал этому красному кресту особое, таинствен­ное значение. Он снял с себя колпак и посмотрел на крест, потом на цветы мака. Цветы были ярче. Он побеждает, — сказал больной, — но мы посмотрим. Он не спал всю ночь. Он сорвал этот цветок, потому что видел в этом поступке подвиг, который он был обязан сделать... В этот яркий красный цветок собралось все зло мира. Он знал, что из мака делается опиум; может быть эта мысль, разрастаясь и принимая чудо­вищные формы, заставила его создать страшный, фантастический при­зрак. Цветок в его глазах осуществлял собою все зло, он впитал в себя всю невинно пролитую кровь (оттого он и был так красен), все слезы, всю желчь человечества. Это было таинственное, страшное существо, противоположное богу, Ариман, принявший скромный и невинный вид. Нужно было сорвать его и убить. Но этого мало, — нужно было не дать ему при издыхании излить все свое зло в мир. Потому-то он и спрятал его у себя на груди. Он надеялся, что к утру цветок потеряет всю свою силу. Его зло перейдет в его грудь, его душу, и там будет по­беждено или победит — тогда сам он погибнет, умрет. Но умрет как честный боец и как первый боец человечества, потому что до сих пор никто не осмеливался бороться разом со всем злом мира» (Гаршин В. М. — 1980.-С. 179-183).

Талантливый русский писатель В. М. Гаршин, человек необы­чайной чуткости и высоких этических принципов, сам страдал психическим расстройством, которое привело его к самоубийству. Он чрезвычайно тонко описал феноменологию аутистического мышления с типичными для него игнорированием реальности и символизацией явлений окружающего мира на основе механизма партиципации. В финале рассказа больной умирает от нервного

истощения, прижимая к себе «страшный, ядовитый» цветок, но со счастливой улыбкой на губах, потому что он все-таки уни­чтожил «мировое зло», заключенное в этом цветке, и стал геро­ем.

Необходимо отметить, что Е. Блейлер заложил основы лич­ностного подхода к нарушениям мышления, который позднее стал ведущим в отечественной патопсихологии. Б. В. Зейгарник дала высокую оценку его идеям о тесной связи аффекта и интел­лекта: «Историческую ценность концепции Е. Блейлера мы видим в том, что он в противовес современной ему формальной интел-лектуалистической психологии и психопатологии подчеркнул аффективную обусловленность мыслительного процесса, точ­нее — зависимость направленности мышления от потребностей человека» (Зейгарник Б. В. — 1962. — С. 24).

Второй осевой симптом — схизис, или расщепление, имеет чрезвычайно разнообразные проявления. Как указывал Л. С. Выгот­ский, в клинике шизофрении каждый симптом имеет своегог не­гативного двойника. Эмоциональной «уплощенности», сглажен­ности противостоит ведущая роль аффектов в мышлении или так называемая аффективная логика; склонности к чрезмерно аб­страктным связям — наглядность, конкретность и примитивность мыслительных процессов; склонности к чрезмерной символиза­ции — трудности понимания символического, переносного смыс­ла и т. д. Кроме того, происходит дезинтеграция и расщепление личности, «Я» больного. При этом, как писал К.Ясперс, «больной оказывается лицом к лицу с совершенно чуждыми силами, веду­щими себя как отдельные личности, характеризующиеся много­гранностью, преследующие вполне очевидные цели, имеющие определенный характер, настроенные дружественно или враж­дебно» (Ясперс К. — 1997. — С. 167).

Уже в «Толковании сновидений» (1900 г.) 3. Фрейд видел в ши­зофреническом психозе патологическое ослабление «критической цензуры» или «усиление бессознательных возбуждений»: «Страж терпит тогда поражение, бессознательные раздражения подчиняют себе систему предсознания^ поэтому овладевают нашей речью и нашими действиями или же вызывают насильственно галлюцина­торную регрессию и направляют предназначенный вовсе не для них аппарат, благодаря притяжению, которое оказывают вос­приятия на распределение нашей психической энергии; такое состояние мы называем психозом» (Фрейд 3. — 1992. — С. 396).

Для иллюстрации расщепления «Я» К. Ясперс приводит случай больного по фамилии Штауденмайер — профессора химии, оче­видно знакомого с учением 3. Фрейда, так как по выходе из пси­хоза он сам описывал свои галлюцинаторные состояния как прорыв бессознательных представлений, которые постепенно оформляются во все более отчетливые персонификации:

«Отдельные галлюцинации выступали во все более и более отчетли-иом виде и повторялись все чаще и чаще. В конце концов они оформи-нись в персонификации: например, самые значительные зрительные об­разы вступали в регулярные сочетания с соответствующими слуховыми образами, в результате чего возникали фигуры, которые заговаривали со мной, давали мне советы и критиковали мои действия, и т.п. Харак­терный недостаток этих персонификаций заключается в том, что они действительно думают и действуют абсолютно всерьез. В течение дли­тельного времени я всячески пытался дать им дальнейшее развитие... Персонификации действуют вне связи с сознательной личностью, но каждая из них стремится взять ее под свой полной контроль. С ними приходится вести долгую борьбу, да и они сами начинают бороться друг с другом, стоит какой-то их части прийти на помощь сознательной лич­ности. Я часто с полной отчетливостью наблюдаю, как несколько пер­сонификаций помогают друг другу, поддерживают друг друга или по секрету договариваются вступить в борьбу со мной — «стариком», как они всегда меня называют между собой, — и по возможности досаждать мне (это похоже на то, как несколько телеграфистов на нескольких станциях, входящих в какую-то сложную сеть, втайне от окружающих плетут заговор), а иногда еще и борются друг с другом, оскорбляют друг друга» (Ясперс К. — 1997. — С. 168—169).

В этом описании больной профессор пытался, видимо, фено­менологически обосновать идею З.Фрейда и Е.Блейлера о том, что не существует непроходимой грани между психозом и нормой, что психоз — это чрезвычайное преувеличение некоторых меха­низмов психики, которые существуют и в норме и отчасти пред­ставлены в особенностях сновидного мышления.

Другое важное проявление схизиса, на которое указывал Е. Блейлер, — это парадоксальность эмоциональных реакций больных, своеобразное сочетание эмоциональной тупости с эмо­циональной хрупкостью — симптом «стекла — дерева». Хруп­кость чаще связана с внутренними аффективными комплексами и переживаниями больного, а тупость отмечается в контактах с другими людьми и касается прежде всего чужих чувств и пере­живаний. Широко известно учение Э.Кречмера о психоэстети­ческой пропорции (см. подразд. 6.1). Согласно этому учению разные случаи шизофрении, а также шизоидной конституции варьируют от полюса эмоциональной хрупкости и ранимости до полюса эмоциональной тупости и уплощенности.

Несмотря на чрезвычайное разнообразие взглядов на шизо­френию в современной психиатрии и клинической психологии, представления Е. Блейлера (ключевые или осевые симптомы, многофакторная этиология) не утратили своей актуальности и «до настоящего времени составляют главный фактор, интегри­рующий противоречивые взгляды на шизофрению» (Кемпин-ский А. - 1998. - С. 12).