Системные семейные модели

Первые наблюдения, давшие толчок развитию системных мо­делей шизофрении, были сделаны аналитиками Р.Лидз и Т.Лидз (Lidz Т., Lidz R. — 1949). В их взглядах явно прослеживаются идеи теории объектных отношений. Соединение этих идей с идеями системного подхода способствовали созданию принципиально новых системных моделей, в рамках которых болезнь рассма­тривается как результат дисфункциональных семейных от­ношений.

По их мнению, решающим фактором в развитии шизофре­нии являются симбиотические отношения с матерью, а пси­хотерапия трактуется соответственно как процесс разрушения подобного рода отношений на основе развития самостоятельно­сти и чувства собственной идентичности пациента благодаря осознанию и свободному проявлению своих потребностей. Сим-биотическая связь с одним из родителей, чаще всего с матерью, описывается этими авторами как наиболее распространенная форма развития больных шизофренией. Речь идет о матерях, которые полностью замыкаются на своих детях, тем самым неосо-

iiiuhho препятствуя их взрослению и сепарации. При этом оба)го настолько сливаются и смешиваются, что их границы как у матери, так и у ребенка, исчезают. У последнего не возникает чувства идентичности и собственной значимости, он не может получить ответ на вопрос: «Кто я?», не осознает собственных желаний, не имеет собственных убеждений.

Р. Лидз и Т.Лидз исследовали семьи пациентов с относительно благоприятным течением болезни. Важно признание авторов, что симбиотические отношения существуют у многих больных, но не у всех. Кроме того, симбиотическими могут быть отношения не обязательно с матерью, это может быть отец или еще какой-то и'фослый. Авторы не настаивают также на специфичности сим-биотических отношений для больных шизофренией, подчеркивая, что подобные констелляции возможны и при неврозах и при по­граничных личностных расстройствах.

Мюррей Боуэн — один из наиболее крупных представите­лей системного подхода к семье, также изначально был пси­хоаналитиком. В рамках предложенной им модели шизофрении (Bowen M. — 1971; 1976) возникновение болезни трактуется как разрешение конфликта между естественным процессом взросления подростка или юноши и потребностью сохранить симбиотическую связь с матерью_у т. е. остаться ребенком. Психотерапию М. Боуэн рассматривает как процесс направлен­ного изменения семейной структуры, прежде всего отношений доминантности — подчинения. Важным в его концепции является интерпретация роли отца как фигуры, непосредственно включен­ной в систему отношений «мать—дитя». Психические расстрой­ства рассматриваются этим исследователем в качестве следствия не только нарушенного эмоционального контакта с ребенком, но и нарушенных отношений между родителями.

М. Боуэн первым стал работать не только с больным, но и со всей семьей в целом. Его исследования семей происходили в про­цессе психотерапевтической работы с ними (Bowen M. — 1976). Семьи жили непосредственно в стационаре и занимались уходом за больным ребенком. У исследователя была возможность на­блюдать за семьей: как она ест, общается, работает и играет, реа­гирует на успехи, неудачи и болезни. Решающим для анализа шизофрении с семейных позиций было понятие «семейного един­ства» или «семьи как единого организма», позднее для описания таких семей М. Боуэн употребит термин «недифференцированная семейная "Эго-масса"». Для них характерны недостаточная ав­тономность и диффренцированность отношений, нечеткость правил и норм, отсутствие прямых и ясных коммуникаций.

М. Боуэн выдвигает идею накопления патологии в трех по­колениях {трансмиссии): относительная незрелость (инфанти­лизм) родителей ведет к рождению ребенка, зависимого от матери,

в следующем поколении эта незрелость и зависимость усиливают­ся, наконец, в третьем рождается настолько незрелый и инфан­тильный ребенок, что возникает угроза болезни. Типичным явля­ется, когда один из партнеров ведет себя как неприспособленный и беспомощный (чаще отец), а другой как чересчур ответственный и прилежный (чаще мать). Рождение ребенка нередко пережива­ется матерью с последним типом поведения очень глубоко, как принятие ответственности за совершенно беспомощное, полно­стью зависимое от нее существо. М. Боуэн отмечает, что такие переживания могут не возникать при рождении других детей.

Особенно важным для развития патологии являются два взаимоисключающих требования, которые такая мать предъявляет ребенку: 1) неосознаваемое — чтобы он никогда не стал зрелым и взрослым и оставался с ней; 2) осознаваемое — призыв к самостоятельности и взрослости. Причем чем более регрессивен и слаб пациент, тем с большей готовностью он вы­полняет эмоциональные «требования» матери, игнорируя вер­бальные. В результате ребенок «посвящает» свою жизнь матери, он теряет способность быть самим собой, затормаживается его психическое развитие. Мать проявляет, как правило, повышенную заботу о таких вещах, как питание, одежда, но не эмоциональное и общее взросление и развитие. По мере взросления и необходи­мости большей самостоятельности и сепарации возникает угроза симбиозу, потребность в котором и у матери, и у ребенка очень высока.

Начало психоза М. Боуэн рассматривает как способ разреше­ния критической ситуации — ребенок превращается в беспомощ­ного больного. Он также отмечает, что психоз нередко начинает­ся именно во время попыток самостоятельной жизни. У страдаю­щих неврозами эти попытки выражаются в прямом уходе из семьи, а у личностей с психотическим уровнем организации — в попыт­ках строить более дистанцированные отношения, что, однако, нередко заканчивается болезнью.

В семьях, обследованных М. Боуэном, была выявлена типиче­ская схема взаимоотношений: сверхстарательная, доминант­ная мать, беспомощный ребенок {пациент) и неспособный к принятию решений «растяпа-отец», выступающий как пери­ферическая фигура. Поэтому в процессе психотерапии основное внимание уделяется эмоциональному разрыву между родителями, который не только зачастую остается незаметным для внешнего наблюдателя, но и активно отвергается обеими сторонами.

Из классических системных моделей шизофрении особенно широкую известность приобрела концепция «двойной связи» {double bind) известного культуролога Грегори Бейтсона, или, в другом варианте перевода, концепция «двойного зажима» (Бейт-сон Г., Джексон Д. Д., Хейли Дж., Уикленд Дж. — 1993). В рамках

ьтой модели симптомы шизофрении рассматриваются как производные от патологических способов семейной коммуни­кации. Эта концепция была разработана Г. Бейтсоном совместно с группой исследователей на базе клиники Пало-Альто и в 1950 — 1970-х гг. и приобрела чрезвычайную популярность, а также дала толчок многочисленным исследованиям коммуникаций в семьях больных шизофренией. Она возникла на принципиально новой, по сравнению с психоанализом, методологической базе, основу которой составил интенсивно развивающийся в науке того вре­мени системный подход (см. подробнее т. 1, подразд. 7.2). Тем не менее многие аналитически ориентированные психотерапевты стали опираться на нее в своей работе.

Гипотеза двойной связи в том виде, в каком она была сформу­лирована Г. Бейтсоном, подтверждалась наблюдениями других специалистов, но с трудом подвергалась экспериментальной про­верке. Двойная связь — это способ коммуникации родственников, чаще всего матери. Главный признак двойной связи — расхожде­ние между вербальным содержанием коммуникативного акта и его эмоциональным подтекстом. Например, на словах мать говорит о своей любви, на уровне же действий избегает физиче­ской и эмоциональной близости, удерживая ребенка на дистанции при любой его попытке к сближению. Есть еще один важный признав двойной связи — явный или неявный запрет на то, чтобы указанное противоречие сделать предметом обсуждения или, выражаясь в терминах системного подхода, запрет на метакоммуникацию.

При таком общении ребенок обнаруживает себя в тисках «двойного зажима»: мать может упрекать его за холодность, за то, что он недоста­точно ценит ее любовь и заботу, но реагировать отвержением при ма­лейшей с его стороны попытке установить открытые доверительные от­ношения. Эта ситуация без выбора и без возможности выхода, так как что бы ребенок не сделал, он станет объектом осуждения, критики и не­довольства. А единственный способ разрешения конфликта — открыто обсудить ситуацию — также исключается запретом на метакоммуника­цию. Нарушение любого из запретов опасно для ребенка, так как он полностью зависим от матери. При условии хронического воспроизве­дения ситуация, действительно, «может сводить с ума». Приведем при­мер одной из таких ситуаций.

«Ситуацию двойного зажима иллюстрирует анализ небольшого про­исшествия, имевшего место между пациентом-шизофреником и его ма­терью. Молодого человека, состояние которого заметно улучшилось по­сле острого психотического приступа, навестила в больнице его мать. Обрадованный встречей, он импульсивно обнял ее, и в то же мгновение она напряглась и как бы окаменела. Он сразу убрал руку. «Разве ты меня больше не любишь?» — тут же спросила мать. Услышав это, молодой человек покраснел, а она заметила: «Дорогой, ты не должен так легко

смущаться и бояться своих чувств». После этих слов пациент был не в состоянии оставаться с матерью более нескольких минут, а когда она ушла, он набросился на санитара и его пришлось фиксировать» (Бейт-сон Г., Джексон Д.Д., Хейли Дж., Уикленд Дж. — 1993. — С. 5).

Из собственной практики мы можем привести случай больной де­вушки с суицидальной попыткой, к которой мать с самого детства от­носилась крайне амбивалентно. Девушка была талантлива, и мать, че­столюбиво мечтая об успехе, всячески подталкивала ее к достижениям. Однако когда девушка делала реальные успехи, в матери просыпались конкурентные чувства и закипало раздражение и недовольство. Таким образом, девушка находилась в ситуации двойного зажима, так как по­стоянно получала два взаимоисключающих послания, которые не под­лежали обсуждению: «Добейся многого, всего, что не удалось мне» и «Не смей превосходить меня, быть лучше меня». Такая ситуация неиз­бежно приводила к хроническому конфликту и постоянному эмоцио­нальному напряжению.

Запрет на метакоммуникацию — это запрет говорить о том, что ты думаешь и чувствуешь. Обобщая свои наблюдения за ком­муникацией в семьях, Г. Бейтсон отмечал, что больной общается так «как будто он ожидает наказания всякий раз, когда показы­вает, что считает себя правым в своем видении контекста соб­ственного сообщения» (Бейтсон Г. — 2000. — С. 260). Двойное послание он определяет еще как опыт получения наказания имен­но за свою правоту в видении контекста. Г. Бейтсон пишет, что трудно представить ту боль, которую «испытывают человеческие существа, если они постоянно оказываются неправыми в том, что они знают» (Бейтсон Г. — 2000. — С. 267). Ради близости с роди­телем ребенок должен пожертвовать своим правом показывать, «что он замечает любые метакоммуникативные несоответствия, даже если он воспринимает их правильно» (там же, с. 262). Свой анализ Г. Бейтсон заключает очень резким выводом: «Шизофре­ническая семья — довольно устойчивая организация, динамика и внутренняя работа которой таковы, что каждый ее член посто­янно подвергается переживанию «отрицания» своего «Я» (Бейт­сон Г. - 2000. - С. 267).

Подобно концепции шизофреногенной матери, концепцию двойной связи и другие психогенетические модели шизофрении можно рассматривать как формы редукционизма — попытки сведения сложной природы заболевания к психологическим фак­торам. Многие формулировки авторов носили стигматизирующий и болезненный для родственников характер, хотя Г. Бейтсон всег­да подчеркивал бессознательный характер коммуникативных дисфункций, уходящих корнями в собственные травмы родителей, и рассматривал их не как вину, а как проблему семьи, для реше­ния которой необходима профессиональная помощь специалистов по семейным коммуникациям.

Вместе с тем важно, что эти первые модели дали толчок даль­нейшим исследованиям семейного контекста шизофрении, дан­ные которых значительно повлияли на современные представле­ния о прогнозе шизофрении и практику помощи больным и их семьям (см. подразд. 2.3).