Со времени разработки в начале 70 годов Chopra и сотр. высокоспецифичных и чувствительных радиоиммунологических методов оценки уровня циркулирующего тироксина, радиоиммунный анализ остается стандартным методом измерения уровня общего сывороточного Т4, хотя неизотопные методы анализа также нередко используются. Описанные выше методы, ни один из которых не используется сегодня, включали определение связанного с белком йода, метод экстракции йода бутанолом и измерение Т4 колоночным методом или метод конкурентного связывания с белком. Определение уровня общего сывороточного Т4 является одним из наиболее распространенных тестов и довольно часто используется для скрининга метаболического статуса, зависимого от функции тиреоидных гормонов. В норме концентрация общего тироксина (ОТ4) у взрослых находится в пределах 5-12 мкг/100 мл (64-154 нмоль/л). Хотя измерение ОТ4 отражает функциональный статус щитовидной железы, большое количество факторов может влиять на ОТ4 уровень без изменения уровня основного обмена. Наиболее часто встречающийся из них - это изменение концентрации тироксинсвязывающего глобулина (ТСГл). Высокие или низкие концентрации ТСГл с соответственным увеличением или снижением ОТ4 концентрации не влияют на уровень основного обмена,
Повышенная концентрация эстрогенов при беременности или применение препаратов эстрогенов - наиболее распространенные причины значительного повышения сывороточного ОТ4 при сохранении эутиреоидизма. Сывороточный уровень ОТ4 фактически неопределим у плода до второго триместра беременности. Затем его уровень быстро повышается, достигая верхних значений нормы взрослых людей в течение последнего триместра. Дальнейшее резкое, но преходящее повышение возникает в течение нескольких часов после родов. Уровень ОТ4 остается выше, чем у взрослых до 6-летнего возраста, а последующие, связанные с возрастом, изменения минимальны и неоднозначны. В клинической практике одинаковые нормальные уровни ОТ4 приложимы к лицам обоего пола и всех возрастных категорий старше 6-лет.
Описаны небольшие сезонные колебания и изменения, связанные с изменениями географической локализации места жительства (большая высота над уровнем моря), действием холода и тепла. Различают ритмические колебания уровня сывороточного ОТ4 2-х типов:
Исследованиефункциищитовиднойжелезы
колебания, связанные с изменениями положения тела и истинные циркадные колебания. Постурапьные колебания концентрации тмроксинсвязывающих белков не изменяют концентрацию свободного
т4.
Хотя низкие уровни сывороточного ОТ4 обычно связаны с гипотмреоидизмом, а высокие - с тиреотоксикозом, необходимо помнить, что уровень ОТ4 не всегда соответствует концентрации свободного Т4, который представляет собой метаболически активную фракцию (см. ниже). Концентрация ОТ4 в сыворотке может изменяться посредством нескольких независимых механизмов: (1) увеличение или уменьшение поступления Т4, что наблюдается в большинстве случаев тиреотоксикоза и гипотиреоидизма, соответственно; (2) изменения, обусловленные изолированными нарушениями связывания Т4 с сывороточными белками; и (3) компенсаторные изменения концентрации сывороточного ОТ4, обусловленные высокими или низкими уровнями Т3. Состояния, связанные с изменениями сывороточного ОТ4 и их влияние на метаболический статус пациента перечислены в табл. 8.3.
Табл. 8.3. Состояния, связанные с изменениями в сывороточной концентрации общего Т4 и их связь с метаболическим статусом.
| Низкий уровень ТСГл (врожденный или приобретенный) Т3-тиреотоксикоз (при отсутствии лечения или возобновляющий ся); более часто встречающиеся в йоддефицитных областях Лекарства, конкурирующие с Т4 за связывание с сывороточными белками (сходное состояние наблюдается при эутиреоидизме с низким уровнем ОТ4) |
Метаболический статус Ти реотоксически й
Сывороточная концентрация общего Т4
Высокая Низкая Нормальная
| Большие количества Т3 (первичный тиреотоксикоз) |
Гипертиреоидизм (все причины, включая болезнь Грейвса, болезнь Пламмера, токсическую аденому щитовидной железы, раннюю стадию подост-рого тиреоидита) Повышенный выброс в кровь тиреоидных гормонов (ранняя стадия подост-рого тиреоидита, транзиторный тиреотоксикоз) Избыток экзогенного или эктопически продуцируемого Т4 (истинный тиреотоксикоз, струма яичника) Преимущественн
Исследование функции щитовидной железы
| гипофизарная резистентность к тиреоидным гормонам | |||
| Эутиреоидный | Высокая | Низкая | Нормальное |
| концентрация | концентрация | состояние | |
| ТСГл (врожден- | ТСГл | ||
| ная или приобре- | (врожденная или | ||
| тенная) | приобретенная) | ||
| Т4-связывающий | Эндогенные | ||
| анормальный | антитела к Т4 | ||
| альбумин | Незначительно | ||
| Эндогенные | повышенный или | ||
| антитела кТ4 | нормальный | ||
| Заместительная | уровень Т3 | ||
| терапия только | Заместительная | ||
| т4 | терапия Т3 | ||
| Лечение D-T4 | Дефицит йода | ||
| Генерализованна | Нерациональное | ||
| я резистентность | лечение | ||
| ктиреоидным | тиреотоксикоза | ||
| гормонам | Хронический тиреоидит Врожденный зоб Лекарства, конкурирующие с Т4 за связывание с сывороточными белками (см. Табл.8.6) | ||
| Гипотиреоидный | Выраженная | Недостаточность | Высокая |
| генерализованна | щитовидной | концентрация | |
| я резистентность | железы | ТСГл | |
| к тиреоидным | Первичная (все | (врожденная или | |
| гормонам | причины, | приобретенная) | |
| включающие | ? Изолированная | ||
| разрушение | периферическая | ||
| железы, | тканевая | ||
| выраженную | резистентность к | ||
| йодную | тиреоидным | ||
| недостаточность, врожденные дефекты гормонооб разова ния) Вторичная (гипофизарная недостаточ ность) Третичная (гипоталами- ческая недостаточность) | гормонам |
Повышенный уровень сывороточного ОТ4 при эутиреоидизме наблюдается при семейной дисальбуминемической гипертироксинемии
Исследование функции щитовидной железы
- аутосомно доминантном заболевании, которое характеризуется предпочтительным связыванием Т4 патологической формой сывороточного альбумина. Сывороточный уровень ОТ3 при этом остается в пределах нормы и лица с этим заболеванием сохраняют эутиреоидное состояние, что подтверждается нормальным сывороточным уровнем свободного Т4 и уровнем ТТГ.
Повышенный уровень общего тироксина в сыворотке крови может также наблюдаться при выработке аутоантител к тироксину, что характерно для пациентов с тиреоидитом Хашимото или другими аутоиммунными заболеваниями, а также иногда для пациентов с макроглобулинемией Вапьденстрема, связанной с доброкачественной моноклонапьной гаммопатией.
Повышение уровня общего тироксина сыворотки происходит при наличии периферической резистентности тканей к действию тиреоидных гормонов, впервые описанной Refetoff и сотр. в 1967 году. У таких пациентов может быть увеличение щитовидной железы (зоб) и ряд неврологических нарушений, они могут также характеризоваться некоторым повышением подвижности поведенческих реакций (гиперреактивностью). Кроме того, при этой патологии, в отличие от других состояний или гипертироксинемии с нормальным метаболическим статусом, сывороточный уровень свободного тироксина также повышается. Тем не менее, пациенты с таким нарушением эутиреоидны. Ведение пациента с этим генетическим расстройством, хотя и редко, приводит к несоответствующему лечению гипертиреодизма.
Нарушения функции других органов и систем (нетиреоидные
расстройства) также могут сопровождаться повышенным
сывороточным уровнем общего тироксина сыворотки. Например, неукротимая рвота беременных также часто связана с увеличенным уровнем общего сывороточного тироксина. При нетиреоидных расстройствах, сопровождающихся высокой концентрацией общего тироксина сыворотки, уровень тироксина обычно возвращается к норме в течение нескольких дней или недель при соответствующей терапии основного заболевания.
Нетиреоидные расстройства могут быть также связаны с низкими уровнями общего сывороточного тироксина, особенно у пациентов с тяжелыми заболеваниями и выраженными нарушениями функций внутренних органов. При улучшении общего статуса и последующем выздоровлении обычно уровень сывороточного общего тироксина возвращается к норме.
В табл. 8.4 представлены основные причины эутиреоидной гипертироксинемии. Важно своевременно и точно диагностировать эти состояния, чтобы избежать бесполезного и несоответствующего лечения.
Исследование функции щитовиднойжелезы
Таким образом, необходимо подчеркнуть, что уровень общего сывороточного тироксина не всегда отражает тиреоидный статус организма.
Табл. 8.4. Основные причины эутиреоидной гипертироксинемии (гипертироксинемии без гипертиреоидизма).
| Сывороточные уровни | |||||
| Состояние | [1,1 | СвТ4И | СвТд гт.1 | СвТ3И | птп |
| Избыток ТСГл | t | N | N t | N | N |
| Острые инфекционные | t | t | T,N 4,N | 4,N | N |
| заболевания1 | |||||
| Нарушение связывания с | t | т | N N | N | N |
| альбумином | |||||
| Повышенный уровень | t | t | N N | N | N |
| ТСПА | |||||
| Применение некоторых | t | t | N,t N,4 | N,i | N |
| лекарственных | |||||
| препаратов2 | |||||
| Синдром | t | t | t t | t | N,t |
| периферической | |||||
| резистентности к | |||||
| тиреоидным гормонам | |||||
| Продукция аутоантител к | t | t | N N | N | N |
| т43 |
10бычно транзиторные и протекают в легкой форме. 2См. табл. 8.6.
3 Обычно при тиреоидите Хашимото.
Обозначения: [TJ - концентрация тироксина, СвТ4И - индекс свободного тироксина, СвТ4 - концентрация свободного тироксина, [TJ - концентрация трииодтиронина, СвТ3И - индекс свободного трииодтиронина, ПТГ] - концентрация тиреотропного гормона, ТСГл - тироксинсвязывающий глобулин, ТСПА - тироксинсвязывающий преальбумин, f повышенный уровень, ^пониженный уровень, N-нормальный или неизмененный уровень