Концентрация общего трииодтиронина в сыворотке крови определяется посредством использования методов радиоиммунного анализа. Нормальная сывороточная концентрация общего трииодтиронина у взрослых составляет 80-190 нг/100 мл (1,2-2,9 нмоль/л). Половые различия невелики, но различия, связанные с возрастом, более выражены. В отличие от уровня общего тироксина, концентрация общего Т3 в сыворотке у новорожденных низкая и составляет около 50% от нормального уровня взрослого. В течение 24 последующих часов концентрация общего трииодтиронина возрастает, достигая двукратного уровня взрослых и затем быстро снижается в
Исследование функции щитовидной железы
течение последующих суток до уровня верхней границы нормы взрослого, на котором сохраняется в течение первого года жизни. В последующем, поданным ряда исследователей, с раннего детства до поздней старости происходит постоянное снижение уровня общего Т3 сыворотки.
Возможно, это снижение связано скорее с превалированием нетиреоидных нарушений, чем с непосредственными возрастными изменениями функции тиреоидной системы. При интерпретации индивидуальных показателей относительно среднестатических границ нормы необходимо учитывать возраст пациента. Хотя ряд исследований показал наличие положительной корреляция между уровнем сывороточного общего Т3 и массой тела, это может быть также связано с избыточным питанием. Быстрое и значительное снижение сывороточного общего Т3 может наблюдаться в течение 24-48 ч при полном голодании или только при депривации глюкозы.
Как и Т4, в сыворотке крови Т3 связан с ТСГл, хотя с меньшей авидностью. Тем не менее, изменения уровня ТСГл приводят к изменениям концентрации общего Т3 (но не свободного Т3). Следовательно, как и с сывороточным Т4, индекс свободного Т3 может быть определен с использованием той же формулы, что и при расчете индекса свободного тироксина.
Большинство состояний, приводящих к увеличению сывороточного
уровня общего Т4, как правило, также характеризуются высокими
уровнями общего Т3. Так, сывороточные уровни общего Т3 обычно
возрастают при тиреотоксикозе и уменьшаются при гипотиреоидизме.
При обоих состояниях соотношение общий Тз/общий Т4 возрастает по
отношению к нормальному эутиреоидному уровню. Это увеличение
вызвано непропорциональным увеличением концентрации
сывороточного общего Т3 при тиреотоксикозе и меньшим снижением при гипотиреоидизме относительно концентрации общего Т4. Соответственно, измерение сывороточного уровня общего Т3 является более чувствительным тестом в диагностике гипертиреоидизма, а измерение уровня общего Т4 более полезно в диагностике гипотиреоидизма.
При некоторых обстоятельствах разница между сывороточными уровнями общего Т3 и общего Т4 или непропорциональна или обратно направлена (см. табл. 8.5). В таких условиях определение концентрации общего Т3 более предпочтительно. Это помогает также объяснить синдром тиреотоксикоза с нормальным уровнем общего сывороточного Т4 и свободного Т3 (Т3-тиреотоксикоз), при котором в некоторых случаях может наблюдаться увеличение концентрации только свободного Т3. У некоторых пациентов с болезнью Грейвса лечение тиреотоксикоза антитиреоидными препаратами может нормализовать сывороточный уровень общего Т4, но не уровень общего Т3, что приводит к увеличенному соотношению общий Тз/общий Т4. Такие пациенты с преимущественно Т3-предоминирующим типом
Исследование функции щитовидной железы
болезни Грейвса и соотношением общий Т/общий Т4 больше 20 нг/мкг менее склонны к ремиссиям. В областях со сниженным содержанием йода и пище и у пациентов со сниженной способностью щитовидной железы усваивать йод эутиреоидизм может поддерживаться при низком уровне сывороточных общего Т4 и свободного Т4 за счет увеличенной секреции Т3. Хотя эти изменения имеют рациональное физиологическое объяснение, значимость разницы уровней сывороточных общего Т4 и общего Т3 при других обстоятельствах менее понятна.
Табл. 8.5. Состояния, которые могут быть связаны с различием в концентрациях сывороточного общего Т3 (ОТ3) и общего Т4 (ОТ4).
| Уровень | в | Метаболический статус | |||
| сыворотке | |||||
| от,/ | от, | от, | Ти реотоксически й | Эутиреоидный | Гипотиреоидный |
| ОТ, | |||||
| Т3-ти реотокси коз | Эндемичный | — | |||
| t т | N | (эндогенный) | дефицит йода (Т3-аутоантитела)1 Лечение | Эндемический | |
| t N | тиреотоксикоза (Т4-аутоантитела)1 | кретинизм (тяжелая йодная недостаточность) | |||
| Фармакологические | Заместительная | {J~ | |||
| дозы Т3 | терапия Т3 (в | аутоантитела) | |||
| t t | і | (экзогенный Т3-токсикоз) Частично леченный тиреотоксикоз | течение 1-3 часов после введения) Эндемичный дефицит йода Большинство состояний, связанных с понижением превращения Т4 в т3 Хронические или | ||
| 4, I | N | Тяжелые нетиреоидные расстройства, связанные с | тяжелые острые заболевания Травмы (хирургические, ожоги) Голодание и недостаточное питание Лекарственные средства3 (Т3- аутоантитела)1 Новорожденные (первые 3 недели жизни) Заместительная |
Исследование функции щитовидной железы
| тиреотоксикозом | терапия Т4 Семейная | |||
| і | N | t | гипертироксинемия в результате связывания Т4 | |
| і | і | t | патологическим альбумином (Т4— аутоантитела)1 При рождении Острые нетиреоццные заболевания с преходящей гипер-тироксинемией | (Т- аутоантитела) |
І Іримечания:
1 Артефакты, зависящие от метода определения гормона в сыворотке крови.
2 Печеночная или почечная недостаточность, диабетический кетоацидоз, инфаркт
миокарда, инфекции и заболевания с повышением температуры тела, рак.
3 Глюкокортикоиды, йодсодержащие контрастные вещества, пропранолол,
пропилтиоурацил,
4- - снижение значения показателя, t - повышение значения показателя, N -
нормальный или неизмененный уровень.
Наиболее распространенная причина несоответствия
сывороточных уровней общего Т3 и общего Т4 - селективное уменьшение сывороточного уровня общего Т3, вызванное снижением конверсии Т4 в Т3 в периферических тканях. Это уменьшение является интегральной частью патофизиологических изменений при целом ряде нетиреоидных острых и хронических заболеваний и полном или частичном голодании (калорической депривации). При этих состояниях уровень сывороточного общего Т3 часто ниже, чем у пациентов с явным первичным гипотиреоидизмом. При этом такие лица еще не имеют явных клинических признаков гипометаболизма. У некоторых людей сниженное превращение Т4 в Т3 в гипофизе или периферических тканях является врожденным.
Вследствие того, что основное количество Т3 образуется в результате периферического дейодирования Т4, клинические состояния или применение ряда лекарственных средств, нарушающие нормальный метаболизм Т4, снижают уровень Т3 (см. табл. 8.6).
Принципиальное использование полученных данных об уровне сывороточного Т3 состоит в определении тяжести гипертиреоидизма и в подтверждении диагноза предполагаемого тиреотоксикоза, при которых сывороточный уровень Т4 нормален или его изменения носят сомнительный характер. Кроме того, сывороточный уровень Т3 может определяться для оценки состояния пациентов с автономно функционирующими тиреоидными аденомами, когда может наблюдаться так называемый Т3-доминирующий токсикоз. Такие пациенты могут иметь нормальный или погранично повышенный уровень сывороточного тиреотропного гормона.
| Табл. 8, 6. Влияние некоторых лекарственных препаратов на | функцию щитовидной железы. | ||||
| Препарат и место его действия | Уровень гормонов в сыворотке крови | ||||
| т.* | СВІ4 | 1 т3 | [ ТТГ | 1 Комментарии | |
| Гипоталамо-гипофизарная ось Доламин L-dopa Метоклопрамид Амфетамины Глюкокортикоиды | 4 п п t п | і п п t п | 4п л t,n n | 4п ГІ Т | Изменения ТТГ наблюдаются только при гипотиреоидизме Кратковременные изменения ТТГ Кратковременные эффекты Центральные эффекты на уровень ТТГ незначительны |
| Синтез и (или) секреция тиреоидных гормонов Метимазол, пропилтиоурацил Сульфонамиды, сульфонилуреас, кетоконазол, фенилбутазин Карбонат лития | 4 4 І | 4 4 | 4 4 і | t t t | Антитиреоидные препараты Обычно при тиреоидите Хашимото |
| Йод иды | і | і | і | т | Обычно при тиреоидите Хашимото |
| Йод иды | t | Т | т | Обычно при выраженном узловом | |
| Влияние на функцию транспортных белков Эстрогены, клофибрат, перфеназин, героин, метадон Андрогены, данаэол, глюкокортикоиды, L-аспарагинаэа Фенитоин, фенклофенак, фенилбутазон, салицилаты | t 4 | п п п | t 4 4 | n n n | Повышение ТСГл Понижение ТСГл Салицилаты могут незначительно повышать уровень свободного Т4 |
н
о о
и
S
о
»
Я
Я п
•В-
я
Я я
н о
I
и п
to со со
| Метаболизм тиреоидных гормонов | |||||
| Пропилтиоурацил, глюкокортикоиды, | |||||
| пропранолол | п | n | і | n | Периферическая угнетение превращения Т4 в Тэ; пропранолол может уменьшать поглощение клетками Т*, что приводит к увеличению уровня Тф |
| Амиодарон, иопаноевая кислота и ее препараты | t | t | і | t | Периферическое и внутригипофизарное угнетение |
| превращения Т4 в Тз; препараты | |||||
| йопаноевой кислоты (и, возможно, амиодарон) уменьшают поглощение Т4 клетками. | |||||
| Гепарин | n.t | n,t | n | n | Высвобождение Т4 из связи с ТСГл; влияние на снижение поглощения 1~4 клетками минимально, даже после внутривенного болюсного |
| Фенитоин, рифампин, фенобарбитал | і | і | n | n,t | введения гепарина. Усиливают выведение Т4; t ТСГл при І-Тд-леченом гипотиреоидиэме |
| Всасывание препаратов | Угнетение всасывания L-T<; только | ||||
| тиреоидных гормонов в ЖКТ | у пациентов с лечением | ||||
| Холестирамин, холестирол, соевая | і | 4- | і | T | препаратами L-T* |
| мука |
to со
4^
н
о о и
S
о
Я
Я п
•е-
Я
В
S S
В я н о
S
ы я о
»
и п
Сокращения: t - повышенный уровень; 4- - пониженный уровень, п - неизмененный уровень; Т4 - тироксин; СвЇ4 - свободный тироксин; Тэ - трийодтиронин; ТТГ - тиреотропный гормон.
Исследование функции щитовидной железы
В соответствии с современными представлениями, уровень сывороточного Т3 не играет роли как показатель функции щитовидной железы или как индекс степени тяжести гипотиреоидизма.
Изменения концентрации сывороточного ТСГл влияют на концентрацию общего сывороточного Т3, также как и на концентрацию общего Т4. Присутствие эндогенных антител к Т3 может приводить к увеличению сывороточного уровня общего Т3, но как и в случае повышенного ТСГл, концентрация свободного Т3 остается нормальной и развития гипертиреоидизма не наблюдается.
Назначение широко используемых заместительных доз Т3 обычно порядка 75 мкг/день или 1 мкг/кг массы тела ведет к появлению тмреотоксических значений сывороточного уровня общего Т3. Более того, вследствие быстрой абсорбции в пищеварительном тракте и относительно быстрой скорости деградации, сывороточный уровень значительно варьирует в соответствии со временем взятия крови по отношению к приему гормона.