Изображение нормальной или патологически измененной ткани щитовидной железы может быть получено с использованием трех основных сцинтиграфических методов:
1. с использованием радионуклидов, которые избирательно
поглощаются и концентрируются тканью нормальной щитовидной
v QQm_,_ v
железы, - таких как изотопы иода и Тс, вводимый как пертехнетат ион;
2. с использованием радиофармакологических препаратов, которые концентрируются преимущественно патологически измененной тканью щитовидной железы;
3. флюоресцентным сканированием с использованием внешнего источника ^Ат, что не требует внутреннего применения радиоактивных препаратов.
Каждый метод имеет свои специфические показания, преимущества и недостатки.
Выбор конкретного метода сцинтиграфии и
радиофармакологического препарата определяется целями
диагностического исследования, возрастом пациента и доступным оборудованием. Сканирование с использованием препаратов радиоактивного йода не может проводиться у пациентов, которые недавно принимали йодсодержащие вещества. I123 и "Тс04 являются радионуклидами выбора вследствие низкой радиационной нагрузки. I131 также используется при общем сканировании тела для выявления функционирующих метастазов карциномы щитовидной железы.
Исследование функции щитовидной железы
Для получения изображения используется огромное разнообразие технических средств. Стационарные гамма-камеры типа Anger, в сравнении с другими, дают полное изображение сканируемой области. Изображение затем передается на осциллоскоп, с которого возможно формирование поляроидной фотографии для постоянного хранения. Данные могут быть сохранены также на магнитной ленте. Использование камеры обеспечивает лучшее разрешение, но при этом весьма серьезное внимание должно быть уделено выбору позиции сканирования, так как любое смещение может приводить к значительному искажению получаемого изображения.
Несмотря на формат дисплея, изображение должно воспроизводить как можно более точно анатомическую конфигурацию ткани, основываясь на избирательном накоплении радиоактивного препарата в той или иной части щитовидной железы. Косые и боковые проекции помогают в обнаружении «холодных» узлов, которые могут быть закрыты функционирующей тканью. При подозрении на загрудинный зоб должен быть выбран соответствующий изотоп, который бы обеспечивал визуализацию изображения через костные структуры.
Одним из критических аспектов в корректной интерпретации изображений является расположение анатомических меток, позволяющих ориентироваться и оценивать размер. Пальпируемые образования также должны быть отмечены на изображении. С помощью гамма-камеры метки регистрируются посредством маркерных источников57Со, расположенных в исследуемой области.
Получение изображения щитовидной железы с использованием препаратов радиоактивного йода и """пертехнетата
""TcCV концентрируется, а все препараты радиоактивного йода накапливаются и связываются тканью щитовидной железы. В зависимости от фармакокинетических свойств конкретного используемого радиофармакологического агента, изображение распределения изотопа в щитовидной железе (или некоторых других тканях) получают в различное время после введения препарата: через 20 минут для99тТс04; 4 или 24 часа для 1231; 24 часа для 1251 и1311; 48, 72 и 96 часов при использовании 1311 для поиска метастазов рака щитовидной железы. Изображение неизмененной щитовидной железы может быть наилучшим образом описано как «бабочка с узкими крыльями». Каждое крыло представляет собой долю щитовидной железы, размеры которой у взрослых составляют 5±1 см в длину и 2,3±0,5 см в ширину. Наиболее часто встречающиеся индивидуальные варианты нормы включают отсутствие перешейка щитовидной железы, увеличенный перешеек, выраженная асимметрия долей и наличие следовой активности (то есть мелких скоплений железистой ткани),
Исследование функции щитовидной железы
распространяющейся по направлению к перстневидному хрящу (пирамидальная доля). Последняя наиболее часто обнаруживается при состояниях, связанных с диффузной гиперплазией щитовидной железы. Наличие слюны в пищеводе во время сканирования с использованием 99тТс04 может симулировать пирамидальную долю щитовидной железы, но этот артефакт легко может быть устранен питьем воды.
Основные показания для проведения радионуклидного сканирования щитовидной железы перечислены в табл. 8.8. В клинической практике сцинтиграфия наиболее часто используется для оценки функциональной активности изолированных узлов в щитовидной железе. В норме радиоактивный препарат достаточно равномерно распределяется в двух долях щитовидной железы. Это распределение сохраняется в увеличенной щитовидной железе при болезни Грейвса и может наблюдаться при тиреоидите Хашимото. Нередко точечное, неравномерное распределение может быть отмечено при тиреоидите Хашимото и иногда при болезни Грейвса, особенно после лечения препаратами радиоактивного йода. Области относительно уменьшенного и иногда увеличенного поглощения характерны для большого мультиузлового зоба. Традиционный радиологический медицинский жаргон определяет узлы как «горячие», «теплые» и «холодные», соответственно их изотоп-концектрирующей активности относительно окружающей нормальной паренхимы. Горячие или гиперфункционирующие узлы обычно доброкачественные, хотя имеются сообщения о наличии рака в таких узлах. Холодные или гипофункционирующие узлы могут быть плотными или кистозными. Некоторые из них могут малигнизироваться, но большинство является доброкачественными. Эта дифференциация, однако, не может быть проведена посредством сканирования. Узел, функционирующий при сканировании с применением "Тс04 иногда может быть холодным при сканировании с использованием радиоактивного йода. Это может наблюдаться как при доброкачественных, так и при мапигнизированных узлах. При этом может быть получено изображение лишь отдельной части в идентифицируемом автономном узле щитовидной железы, так как остальная часть щитовидной железы супрессирована. Поиск функционирующих метастазов щитовидной железы лучше всего проводить с использованием 2-10 мКи 1311 после иссечения нормальной ткани щитовидной железы и прекращения гормональной терапии, чтобы дать возможность уровню ТТГ подняться над верхней границей нормы. Назначение ТТГ в препаратах из тканей животных не рекомендуется, однако, рекомбинантный человеческий ТТГ может быть полезен при проведении сканирования без прекращения гормональной терапии. Поглощение изотопа может наблюдаться вне щитовидной железы у пациентов с лингвальными щитовидными железами и редко при овариапьной кистозной тератоме, содержащей функционирующую тиреоидную ткань.
Исследование функции щитовидной железы
Сканирование может быть использовано как дополнение при ТТГ-стимуляции и тесте Т3-супрессии для локализации супрессированной нормальной ткани щитовидной железы или автономно функционирующих областей, соответственно. Другие показания, помимо перечисленных в табл. 8.7, имеют сомнительную ценность и редко используются, принимая во внимание радиационную нагрузку, дороговизну и неудобства. 1231 фотонная эмиссионная компьютерная томография также может быть полезна при оценке нарушений функции щитовидной железы.
Табл. 8.8. Основные показания для проведения радионуклидного сканирования.
Установление вариантов анатомической локализации и эктопического расположения ткани щитовидной железы (гемиагенезия щитовидной железы, язычная локализация, струма яичника)
Диагностика врожденной агенезии щитовидной железы Установление природы патологических новообразований шеи и грудной полости (средостения) Исследование одиночныхузлов щитовидной железы (функционирующих или нефункционирующих) Установление локализации остаточной ткани после проведения тиреоидэктомии Установление локализации метастазов гормон-секретирующих опухолей щитовидной железы Оценка локальных изменений, вызванных патологическим увеличением щитовидной железы (сдавление окружающих тканей и др.)