Этика биомедицинских исследований – это сильная современная система, эффективно регулирующая деятельность в области биологии и медицины. Основные этические нормы проведения медико-биологических исследований сформулированы в Хельсинкской Декларации Всемирной Медицинской Ассоциации (ВМА). Наиболее важные из них следующие:
• биомедицинские исследования с участием людей должны полностью соответствовать общепринятым научным принципам и основываться на адекватно полученных лабораторных и экспериментальных данных и доскональном знании научной литературы;
• в биомедицинском исследовании каждый потенциальный субъект исследования должен быть проинформирован о его задачах, методах, возможных опасностях и дискомфорте;
• при лечении больных врач должен иметь возможность свободного выбора в использовании нового диагностического и терапевтического метода, который, на его взгляд, позволяет надеяться на спасение жизни, восстановление здоровья или облегчения страданий;
• в любом медицинском исследовании каждый пациент, в том числе включенный в контрольную группу, должен быть обеспечен наилучшими диагностическими и терапевтическими методами;
• отказ больного от участия в исследовании не должен влиять на отношение к нему врача;
• если врач считает возможным не иметь информированного согласия больного, специфические причины этого должны быть отражены в исследовательском протоколе и в последующем рассмотрены независимым комитетом;
• врач может совмещать медицинское исследование с профессиональной помощью с целью получения новых медицинских знаний только при условии, что данное исследование оправдано его потенциальной диагностической или терапевтической пользой для больного.
Медико-биологические исследования с участием человека должны строиться в соответствии с основными этическими принципами, такими как уважение к личности пациента, достижение пользы при минимуме вреда, соблюдение справедливости в соответствии с моральными правилами *.
Уважение к личности человека. Данный принцип предполагает отношение к человеку как к автономной личности и защиту людей с ограниченной автономностью (дети, люди с психическими заболеваниями и др.). В соответствии с «Конвенцией по защите прав человека и человеческого достоинства применительно к биологии и медицине» (статья 17), люди с ограниченной автономностью могут быть вовлечены в исследование, если таковое способно предоставить непосредственную пользу здоровью индивида, или в исследование, которое не приносит непосредственной пользы здоровью данного индивида, с целью попытки решения данной медицинской проблемы вообще при условии минимального риска здоровью индивида. Привлечение в качестве объектов исследования индивидов, способных высказать автономное информированное согласие, не нарушает уважения к личности, в то время как привлечение индивидов с ограниченной автономностью этически не допустимо или допустимо только при непосредственной пользе для их здоровья.
Принцип полезности. Данный принцип базируется на двух важных аспектах: непричинение вреда и максимизация пользы при минимизации возможного ущерба. Клятва Гиппократа «не навреди» долгое время является фундаментальным принципом медицинской этики. Клод Бернар распространил этот принцип и на науку, утверждая, что человек не должен причинять вред другому человеку, несмотря на пользу, которую он может принести другим людям. Тем не менее, даже избежание вреда требует изучения того, что может принести вред, а в процессе получения такой информации индивиды могут быть подвержены значительному риску. Клятва Гиппократа требует также, чтобы врач приносил пользу пациенту. Однако при изучении того, что может принести пользу, пациент в свою очередь может быть подвержен риску. Проблема, возникающая из необходимости следовать данным императивам одновременно, состоит в том, чтобы решить, когда оправданно искать определенные выгоды, несмотря на риски, которым могут подвергаться участники исследования.
Принцип полезности занимает значительное место при проведении ряда биомедицинских исследований. Например, в исследованиях с участием детей в качестве объектов исследования. Эффективные средства лечения детских болезней и благоприятствование развитию здорового поколения – те аспекты полезности, которые могут служить для оправдания исследований на детях – даже если участники исследования не получают непосредственной пользы. Также исследование может исключить применение к детям-пациентам рутинных медицинских методов, которые сами по себе могут нести риск причинения вреда ребенку. Но, тем не менее, дискуссионным является вопрос о допустимости проведения исследований на детях в случае отсутствия непосредственной пользы, когда риск больше минимального. Одни считают, что такие исследования недопустимы, тогда как другие утверждают, что такие исследования имеют большие перспективы в плане лечения болезней детей.
Принцип справедливости. Кто должен получить пользу и разделить бремя исследования? Это вопрос справедливости научных исследований. Один из вариантов интерпретации принципа – к равным должно быть равное отношение. Но данный подход требует дополнительного разъяснения. Какие люди могут считаться равными, и что значит равное отношение, в каких сферах отношения к людям должны быть равными? Некоторые авторы допускают, что жизненный опыт, возраст, лишения, компетенция, заслуги или положение в обществе могут являться теми критериями, которые определяют различное отношение. Другие авторы считают значимыми критериями, которые обеспечивают справедливое разделение преимуществ и рисков исследования, следующие:
· каждому человеку – равное участие;
· каждому человеку – в соответствии с индивидуальной необходимостью;
· каждому человеку – в соответствии с личным участием;
· каждому человеку – по заслугам.
Исторический обзор биомедицинских исследований показывает, насколько принцип справедливости является важным. Например, объекты исследования не должны набираться из числа тех людей, которые в будущем не смогут (возможно, в связи с экономическими или другими аспектами) получать пользу от применения разработки в случае положительного результата исследования. Принцип справедливости требует также удостовериться, что выбираемые в качестве объекта исследований группы, такие как расовые и этнические меньшинства, заключенные и др., подбираются потому что это действительно необходимо для исследования, а не потому, что их легко включить в исследование вследствие их социальной уязвимости и незащищенности.
Феномен уязвимостив этике биомедицинских исследований становится в последнее время все более обсуждаемым. Уязвимость следует понимать в двух смыслах. Во-первых, как характеристику любого живого существа, каждой отдельной жизни, по своей природе конечной и хрупкой. В определенном смысле весь прогресс в области медицины и биологии может рассматриваться как борьба с человеческой уязвимостью, вызванная стремлением минимизировать ее. При этом уязвимость – в том числе смертность и конечность – оптимистически расценивается как некое обстоятельство, которое может и должно быть преодолено. Второе понимание уязвимости (более узкое) относится к отдельным человеческим группам и популяциям (бедным, малограмотным, детям, заключенным, инвалидам и т.п.). В этом смысле уязвимые слои (группы) населения, в соответствии с принципом справедливости, становятся предметом особой заботы, ответственности по отношению к ним – более слабым и зависимым.
Сравнительно новым, дополняющим ставшие уже традиционными этические принципы биомедицинских исследований, выступает сегодня принцип предосторожности. Это принцип,регулирующий принятие решений и осуществление исследовательской и клинической деятельности, когда последствия ее неопределенны и вызывают опасения в силу непредсказуемости или неблагоприятного развития ситуации. Принцип предосторожности основывается на требовании «не навреди» и чувстве ответственности тех, кто принимает решения, делает прогнозы и осуществляет медицинскую деятельность. Он обусловлен высокой степенью риска в медицине и предполагает необходимость осторожного отношения врача к проблеме выбора целей и средств, чтобы избежать или уменьшить морально неприемлемый ущерб. Под ним понимается то, что может угрожать жизни или здоровью людей; или являться серьезным и практически невосполнимым; или наноситься без должного внимания к правам тех, кому причиняется. Принцип предосторожности включает также внутреннюю защиту врача от самого себя – собственных безнравственных поступков, и от произвола других (например, администрации или обвинений со стороны родственников больного).
Кроме базовых принципов биомедицинские исследования регулируются рядом этических императивов.
1. Предварительное обязательство. Никакая исследовательская процедура не может быть проведена на человеке, если не представлены все гарантии безопасности, которые могут быть получены после проведения предварительных фармакологических и токсикологических экспериментов в лаборатории in vitro и (при необходимости) на достаточной по количеству группе лабораторных животных. Данный императив определяет концепцию фаз клинических испытаний.
В свою очередь использование лабораторных животных должно подвергаться не менее строгому правовому и этическому регулированию, чем вовлечение людей в исследование. Еще в 1999 г. в г. Болонья (Италия) состоялся 3-й Всемирный конгресс «Альтернативы использованию животных в научных исследованиях» (Third World Congress on Alternatives and Animal Use in the Life Sciences), на котором была принята следующая декларация: «Участники конгресса поддерживают предложенные в 1959 г. Russell и Burch принципы, гласящие, что единственно достойной наукой может считаться гуманная наука, основанная на принципах "3 Rs": сокращение количества используемых животных (reduction), усовершенствование эксперимента за счет использования обезболивающих и нетравматических методов (refinement), замена высокоорганизованных животных низкоорганизованными или использование альтернативных методов (replacement)».
При этом эксперимент над животным может быть проведен только в том случае, если на него получено разрешение комиссии по этике. Единственно приемлемым экспериментом является тот, в котором число животных максимально ограничено, а в ходе его исключены страдания и стресс животного, ибо это не только противоречит принципам гуманности, но и снижает достоверность полученных данных.
Согласно Европейской конвенции по защите прав позвоночных животных (Strasbourg, 18.03.1986), исследователь может использовать животное «в поисках знаний, здоровья и безопасности», лишь признавая, что он обязан «уважать каждое животное, принимать в расчет его способность страдать и помнить, и что существует вероятность того, что использование животных приведет к получению знаний или же к общему улучшению жизни человека или животных». Таким образом, этичность эксперимента выступает как обязательное требование к эксперименту во всех странах мира и является показателем нравственного и культурного уровня ученого. Экспериментатор, негуманно относящийся к животным, не может быть ни врачом, ни ученым, ни педагогом. Без гуманного отношения к животным никогда не будет и гуманного отношения к людям. Трудно ожидать добросердечного и внимательного отношения врача к больному, если студента-медика не научили бережному отношению ко всему живому.
В Директивах Евросоюза N 86/609 подчеркивается: проведение эксперимента запрещается, если имеется другой – альтернативный – научно приемлемый метод получения желаемого результата без использования животных. Целью альтернативного подхода является применение эффективных научных методов при одновременном сокращении количества животных, используемых в экспериментах, а также усовершенствование экспериментальной техники с целью минимизации страданий, испытываемых подопытными животными вплоть до полного исключения использования животных.
2. Научно-исследовательская значимость проекта. Исследования, проводимые на недостаточных научных основаниях по сравнению с текущим статусом знания, неэтичны: в первую очередь потому, что необоснованно вовлекают пациентов в исследования, и – что более важно – могут привести к ошибочным выводам, которые нанесут вред будущим пациентам.
3. Приемлемое соотношение рисков и преимуществ. Никакой эксперимент не может быть проведен, если не достигнут адекватный баланс рисков и преимуществ, а именно: преимущества для пациента и общества должны превалировать над рисками. Если риск для пациента выше, чем ожидаемые преимущества, эксперимент является неэтичным.
Вместе с тем риск присутствует в деятельности врача практически постоянно. Обусловлено это тем, что природа человека и его заболеваний по своему содержанию всегда богаче знаний медицины о ней. Врачебный риск – это необходимость принятия решения и совершения осознанного ответственного выбора в экстремальных лечебных или исследовательских ситуациях. Риск может быть: 1) оперативным – связанным с профессиональными навыками и опытностью/неопытностью врача; в этом случае он отражает уровень знаний и возможностей медицины; 2) этическим – отражающим область межличностных отношений врача с больными, с их близкими, самооценку врачом своих возможностей и способностей; 3) рассчитанным – в случае, когда методы диагностического или лечебного воздействия тщательно проанализированы и врач выбирает тот метод, который связан с меньшим риском и большей эффективностью медицинского вмешательства. «Этический риск» сводится к минимуму, если пациент предельно объективно информирован о действительном и возможном риске при проведении медицинских манипуляций для его жизни и если сокращен до минимума «оперативный риск». Как конкретное деонтологическое указание норма «Не навреди!»«санкционирует» риск диагностического, исследовательского или лечебного воздействия только в том случае, когда онхорошо рассчитан – «рассчитанный риск », и врач выбирает тот из двух конкурирующих методов, который связан с меньшим риском.
В качестве «рисков» при проведении медицинских исследований рассматриваются активные медицинские процедуры или нежелательные явления при применении лекарственных препаратов, которые могут вызвать дискомфорт или нанести ущерб здоровью пациента. Чаще всего такие побочные воздействия носят временный характер и, как правило, вызывают минимальный дискомфорт (временное головокружение, боль, связанная с проколом вены). Некоторые медицинские исследования предназначены лишь для более точной оценки воздействия, осуществляемого в результате терапевтических или диагностических процедур, проводимых в ходе обычного лечения болезни. Подобные исследования вообще не влекут за собой никаких рисков, за исключением тех, что связаны с самим медицинским воздействием. С другой стороны, исследование, призванное дать оценку новым лекарствам или процедурам, может представлять более чем минимальный риск и в определенных случаях вести к серьезным последствиям. Участие в исследовании может вызвать также нежелательные изменения в психике и эмоциях (например, приступы депрессии, растерянность или галлюцинации, связанные с приемом лекарств, чувство стресса, вины, изменение самооценки). Эти перемены также могут быть временными, повторяющимися или постоянными.
Оценка риска в клинической практике и отношение к нему врача – важнейший аспект проблемы морального выбора в современной медицине.В случаях, когда психическое, соматическое или возрастное состояние пациента не позволяет врачу собрать более полную информацию о причинах, обстоятельствах заболевания, отягощенности организма пациента наследственностью, действия врача могут принимать «произвольный», случайный характер, и возможность риска увеличивается. Поэтому выбор оптимальных решений в клинической медицине все больше требует учета, оценки степени риска, сопровождающего применение современных методов врачевания и исследования. Даже неизбежные риски можно уменьшить или взять под контроль. Для снижения вероятности нанесения ущерба или ограничения его тяжести и продолжительности, должны быть обеспечены меры предосторожности и защиты. Врачи-исследователи несут ответственность за обеспечение минимизации всех рисков насколько это возможно. Вместе с тем следует иметь в виду, что с проблемой риска тесно связана проблема новаторства в медицине, когда риск особенно трудно рассчитать. Дерзание, предпочтение большего риска во имя большего блага – без этого не может быть научного творчества и прогресса. Однако врачу-новатору каждый его смелый шаг, связанный с первым применением принципиально нового средства лечения, дается нелегко и сопровождается мучительными раздумьями, которые никто не может облегчить или взять на себя. Драматизм, присущий врачеванию, достигает здесь своего апогея.
4. Свободное и информированное согласие. Пациент должен быть способен согласиться или отказаться от участия в исследовании и покинуть исследование в любое время без объяснения причин. Неприемлемо никакого рода принуждение, даже в легкой форме, в отношении пациента.
Международными правилами «Качественной клинической практики» (Good Clinical Practice – GCP) установлены четкие критерии информирования участников испытаний о целях и задачах исследования, а также о праве испытуемых добровольно участвовать в эксперименте или без объяснения причин отказаться от участия в нем. Всем участникам испытаний разъясняются условия компенсации возможного ущерба их здоровью. Однако никакие оптимально разработанные стандартные операционные процедуры (СОП) не могут заменить личное собеседование врача-исследователя с кандидатом в добровольцы. Только врач способен дать оценку морально-нравственных качеств личности испытуемого и помочь ему осознать ответственность перед обществом за строгое соблюдение требований протокола испытаний.
5. Мнение этического комитета. Каждое медицинское исследование должно быть одобрено этическим комитетом.
Таким образом, проведение этической экспертизы биомедицинских исследований базируется на ряде этических императивов и принципов, которые призваны обеспечить анализ проекта исследования с учетом интересов как исследователя, так и индивида, являющегося объектом исследования. Необходимость тщательной экспертизы проекта исследования диктуется тем, что в научном исследовании человек всегда подвергает свое личное здоровье риску во имя получения общезначимого знания, что предполагает ответственный подход исследователя к организации исследования с целью минимизировать все риски и увеличить возможные преимущества для данного пациента, а участника этической экспертизы – к объективной оценке проекта в соответствии с требованиями законодательства и этики.
Независимую этическую экспертизу должны проходить научные исследования, в которых подвергается риску жизнь и здоровье человека и вовлекаемых в исследование животных. К таким исследованиям относятся:
- проекты по испытаниям новых лекарственных препаратов, медицинского оборудования и технологий;
- программы токсикологического контроля;
- научно-исследовательские работы (НИР), включая проекты в области биотехнологии, генной инженерии, стволовых клеток;
- научные работы аспирантов и докторантов, студенческие работы, которые предполагают использование живых объектов.
Этическая экспертиза должна проводиться на всех этапах биомедицинских исследований – от рассмотрения проекта на этапе планирования на соответствие его этическим нормам и принципам до мониторинга хода проведения исследования и представления его результатов (публикации, диссертации, регистрация нового изделия или лекарственного препарата, патентование метода).