Схема обследования
1. Осуществляется детальное ознакомление с представленной документацией (психолого-педагогической характеристикой, тетрадями, справкой из поликлиники с заключениями необходимых специалистов).
2. определяется очередность осмотра (детей с последствиями черепно-мозговых травм, явлениями астении, нарушениями поведения следует осматривать в первую очередь).
3. Проводится работа с родителями и сбор анамнестических данных.
4. Проводится психопатологическое исследование с соотнесением полученных данных с результатами неврологического, психологического, педагогического, логопедических исследований.
5. Анализируется психический статус, устанавливается диагноз.
6. Заключение.
7. Разрабатываются рекомендации и составляется план коррекционных мероприятий.
Обязательным условием, предшествующим обследованию психиатром, является знакомство с жалобами, историей развития ребёнком, его анамнезом. Психопатологическое обследование даёт сведения для диагностики психического заболевания. Физическая и психическая незрелость детей и подростков обуславливают определённую возрастную специфику психопатологического обследования. Эта специфика тем выраженнее, чем младше ребёнок. Так у детей дошкольного и младшего школьного возраста, как правило, не удаётся выявить жалобы на отклонения в нервно-психическом состоянии. Такие жалобы высказывают исключительно родители или другие близкие родственники, которые нередко подменяют жалобы, объективно отражающие нарушения психического состояния ребёнка, жалобами, связанными с неудовлетворённостью внутрисемейными взаимоотношениями, в которых ребёнку принадлежит та или иная роль, основанная на завышенных требованиях к ребёнку и чрезмерных притязаниях. Особенно это характерно для родителей, страдающих неврозами или имеющих личностные особенности.
А н а м н е з. Анамнестические сведения могут помочь в выборе соответствующих методик и индивидуального подхода к ребёнку. Детальный анамнез может оказаться важной частью диагноза. В отдельных случаях при анамнезе анамнестических данных можно поставить предположительный диагноз. Для того, чтобы при выявлении анамнестических данных не пропустить ничего существенного, целесообразно использовать стандартизованные опросники. Качество полученного анамнеза зависит и от врача, его вопросы должны быть ясными и точными, он должен быть уверен, что его правильно понимают. Одновременно врачу приходится оценивать правдивость и качество памяти т ого, кто сообщает анамнез, что особенно важно в семьях детей с интеллектуальными нарушениями, где вероятность того, что родители могут быть психически неполноценными, довольно высока. Очень важно учитывать и внутрисемейные отношения, культурные и экономические особенности обследуемой семьи.
При составлении семейного анамнеза необходимо обратить внимание на наличие среди родственников обследуемого ребёнка умственно отсталых, больных эпилепсией, психозами, дегенеративными заболеваниями ЦНС, диабетом, сифилисом и другими передающимися наследственно или нарушающими созревание плода заболеваниями.
Для диагностики очень важными являются сведения о возрасте, образовании, профессиональном и экономическом статусе отца и матери. Особенностью семейного анамнеза является детальное выяснение внутрисемейных отношений, ролевых позиций членов семьи, лидерство родителей, приблизительная оценка их интеллектуального уровня, и самое главное – определение типа воспитания в семье. Если ребёнок воспитывается в детском учреждении, следует выяснить, в каком возрасте он был оторван от матери, каковы продолжительность и условия пребывания в детском коллективе.
Для выяснения риска поражения развивающегося организма в пренатальный период очень важны сведения о его нарушениях. В связи с тем, что ЦНС плода активно формируется в период беременности, вредности, действующие во время внутриутробного развития, могут вызвать её аномалии. Важным для последующего развития ребёнка является процесс родов. Нередко причинами различных психических расстройств детей являются затяжные роды, преждевременное отслоение плаценты. В анамнезе должны быть отмечены все отклонения при родах: низкая масса тела, недостаточная степень зрелости плода, признаки повреждений, нарушение дыхания и т.д.
При выяснение анамнеза периода новорожденности и раннего возраста следует обратить внимание на наличие неврологических симптомов, активность сосания, прибавки в массе тела, частоту и тяжесть различных заболеваний.
Анамнез первых лет жизни должен включать также сведения о болезнях и травмах, темпах психомоторного развития ребёнка, о посещении им детских учреждений и адаптации в них. Необходимо обратить особое внимание на посещение детского сада и поведение в нём, на частоту и тяжесть соматических и инфекционных заболеваний (или на наличие хронических заболеваний), на условия жизни и воспитания ребёнка.
О школьном периоде жизни ребёнка, как правило, сведения можно получить как от родителей, так и от учителя (или из его характеристики). Следует обратить внимание на школьную успеваемость, особенности поведения, взаимоотношений со взрослыми и сверстниками.
Тщательный и грамотный анамнез является очень важной частью психиатрического обследования ребёнка и во многом может определить диагноз и выбор коррекционных мер.
Обследование ребёнка с различными психическими расстройствами и должно сочетаться с оценкой его общего развития и сомато-неврологического статуса. Психиатрический диагноз только тогда выполняет свои функции, когда он многосторонен и отражает, наряду с уровнем психического состояния, характерные клинические особенности, этиологические и социальные аспекты адаптации ребёнка.
Схема обследования и описания психического статуса детей традиционна и общеизвестна. Однако диагностическое значение и содержание отдельных разделов статуса зависит от характера нарушений и возраста.
У детей с психическими нарушениями довольно часто отмечаются речевые расстройства. В процессе общения необходимо оценить понимание ими чужой речи, степень беглости собственной речи, её грамматическую структуру, логические связи, словарный запас и т.д. Специальные вопросы помогут расширить представление о понятийной стороне речи, о том, в какой мере она руководит поступками и действиями ребёнка. Особенности речи находятся в зависимости от уровня мышления, а также от дефектов слуха и речевого аппарата.
При обследовании мышления следует обратить внимание на способность детей устанавливать связи между предметами и явлениями, способность к обобщениям. Выявление уровня мыслительных процессов требует специальных вопросов врача: о самом ребёнке, о его родителях и семейном окружении, о происхождении пищевых продуктов (хлеба, молока, масла), одежды, обуви и временах года, о животных и т.п. Ответы на эти вопросы дают представления о знаниях, которыми владеет обследуемый.
Характеристике развития мышления и речи в психологическом статусе способствует описание особенностей игровой деятельности: преобладание в ней подражательного или творческого элемента, развитие воображения, состояние импрессивной или экспрессивной речи, её соответствие возрасту, наличие элементов внутренней речи.
Трудной задачей является выяснение в детском возрастных нарушений мышления, как паталогическое фантазирование, склонность к резонёрству, сверхценные переживания и т.п.
При обследовании детей (особенно младшего и старшего дошкольного возраста) с преобладанием аффективного уровня психического реагирования особое внимание нужно уделить состоянию эмоциональной сферы. Отмечаются яркость, выразительность, или, наоборот, тусклость эмоциональных реакций, наличие или отсутствие жизнерадостности, диффиринцированность эмоций. Порой уже на первом осмотре удаётся выявить ряд психопатологических аффективных расстройств: дистилию, депрессию, дисфония, особенно страхи (навязчивые, сверхценные, бредоподобные), тревогу, повышенную аффективную возбудимость. Определённое диагностическое значение имеют высшие (нравственные) чувства и их нарушения. Так, необходимо обратить внимание на наличие и выраженность чувства, ответственности, долга, стыда, вины, жалости, сочувствия к чужому горю, доброты, радости при совершении доброго поступка. Среди нарушений нравственных чувств отмечают, с одной стороны, их недостаточность, незрелость или ослабление, «нравственное притуплении» (безразличие к горю близких, отсутствие чувства вины за проступок, равнодушие к похвале и порицанию), а с другой – извращения (стремление делать назло, изводить, получать удовольствие от чьих-либо физических или моральных страданий и т.п.), которые, как правило, связаны с извращением влечений.
Особенности волевой активности обследуемых видны во время их игровой или какой-либо другой деятельности. Необходимо обратить внимание на борьбу мотивов, выбор решений, самостоятельность, импульсивный характер деятельности. В некоторых случаях отмечаются нарушения и извращения влечений – агрессивность, склонность к самоповреждениям, повышение аппетита, повышенное сексуальное влечение и онанизм.
Эти данные могут быть получены как в процессе обследования, так и в беседе с членами семьи, воспитателями.
Самым серьёзным следствием несформированных волевых механизмов является нарушение произвольного внимания. Судить о состоянии внимания можно по тому, как ребёнок интересуется предложенными игрушками, картинками, книгами, как долго он сосредотачивается на них, с какой лёгкостью он от них отвлекается. Наблюдая за ребёнком можно сделать вывод о целенаправленности внимания, его стойкости, истощаемости и отвлекаемости.
О состоянии памяти обследуемого ребёнка позволяют судить ответы на вопросы об именах его родителей, адресе, названии окружающих предметов или явлений природы. Для оценки кратковременной памяти можно предложить ребёнку запомнить несколько слов и цифр. Более точное обследование памяти следует проводить с помощью психологических методик.
Очень важны данные о характерологических особенностях ребёнка, так как от них в значительной степени зависит выбор коррекционно-педагогических, а порой и лечебных мер. Уже в раннем возрасте у детей наблюдается большое разнообразие характеров. Они могут быть беззаботными, легкомысленными, вспыльчивыми, самолюбивыми и внушаемыми, злобными, назойливыми, тревожными, ласковыми, приветливыми и т.д. Выявление характерологических особенностей – дело трудное и нередко требует специального психологического исследования. Однако опытный врач всегда может составить впечатление о характере обследуемого.
В результате обследования необходимо составить интегративных поведенческий портрет ребёнка. У большинства детей он зависит от их познавательных возможностей, характера психических нарушений и воспитания, поэтому одни дети периодически суетливы, беспокойны, с трудом сосредотачиваются на игрушках, играх или учебных занятиях. Другие очень шумливы, подвижны, склонны к аффективным вспышкам, их внимание поддаётся сосредоточению на короткое время, с трудом подчиняются общепринятым нормам поведения. Третьи – вялы, пассивны, бездеятельны, не проявляют достаточного напряжения для участия в играх и занятиях.
Психиатрический диагноз должен быть многосторонним, отражающим различные клинические и социальные аспекты жизни ребёнка и его семьи.
В настоящее время (с 1999 г.) Россия перешла на использование в постановке диагноза на международную статистическую классификацию болезней МКБ–10 вместо действовавшей раннее МКБ–9. В связи с этим специалисты ПМПК сталкиваются с трудностями перевода диагностических критериев. Необходимо проведение специального обучения. В приложении в качестве справочного материала мы приводим международные классификации МКБ–9 и МКБ–10 в части, касающихся только психических и поведенческих расстройств у детей и подростков.
Психологическое обследование