В таблице 32 представлена наиболее распространенная в настоящее время классификация острых лейкозов, предложенная группой французских, американских и британских гематологов (ФАБ-группа), которая учитывает:
- морфологические,
- цитохимические,
- иммунологические,
- цитогенетические характеристики опухолевых клеток.
Диагностика варианта острого лейкоза необходима для дифференцированного лечения заболевания.
Таблица 32
Варианты острых лейкозов
| Острые лейкозы | |
| Острые лимфоидные лейкозы | Острые миелоидные лейкозы |
| L-1 – острый лимфобластный лейкоз с микроформой бластов L-2 – острый лимфобластный лейкоз с гетерогенными формами бластов L-3 – острый лимфобластный лейкоз с беркиттоподобными бластами | М-0 – острый миелобластный лейкоз с минимальной миелоидной дифференцировкой бластов М-1 – острый миелобластный лейкоз без созревания М-2 – острый миелобластный лейкоз с созреванием М-3 – острый промиелоцитарный лейкоз М-3v – гипогранулярный вариант острого промиелоцитарного лейкоза М-4 – острый миеломонобластный лейкоз М-4эоз. – острый миеломонобластный лейкоз с эозинофилией М-5а – острый монобластный лейкоз без созревания М-5в – острый монобластный лейкоз с созреванием М-6 – острый эритромиелоз М-7 острый мегакариобластный лейкоз |
6.2.2. Клинические проявления и картина крови при острых лейкозах
Для острых лейкозов характерно резкое изменение кроветворения, приводящее к патологическому разрастанию клеток опухоли и прекращению нормальной дифференциации лейкозных клеток. Обычно при этом наблюдается полное замещение нормальной кроветворной ткани незрелыми лейкозными формами. Тяжесть заболевания обусловлена как наличием бластных клеток, так и степенью связанного с этим угнетения нормальных ростков кроветворения.
|
|
Клинические проявления. Пик заболеваемости острыми лейкозами приходится на периоды становления иммунитета (3-5лет) и его угасания (50-55 лет), причем острым лимфобластным лейкозом болеют в основном дети, а острым миелобластным – взрослые.
Клинические проявления острых лейкозов независимо от варианта острого лейкоза характеризуются триадой: анемией, инфекционными осложнениями и геморрагическим синдромом. Анемия приводит к повышенной утомляемости, одышке, сердцебиению, бледности кожных покровов и слизистых оболочек. Гранулоцитопения способствует присоединению инфекций верхних дыхательных путей, ангины, пневмонии, септических осложнений. Геморрагический синдром проявляется кровотечениями, гематурией, кровоизлияниями в головной мозг, сетчатку глаза и любой другой орган.
С разрастанием лейкозных клеток в костном мозге связаны такие симптомы, как боли в суставах и костях, в том числе позвоночнике. Проявлением острого лейкоза может быть увеличение лимфоузлов, язвенно-некротические поражения ротовой полости, образование лейкемидов в коже, опухолевая инфильтрация мягкой мозговой оболочки – нейролейкоз.
Для всех острых лейкозов свойственны симптомы интоксикации, связанные с распадом опухолевых клеток: лихорадка, потливость, прогрессирующая слабость, кахексия, увеличение содержания мочевой кислоты в крови и моче.
Таблица 33
Клинические проявления острых лейкозов
|
|
| Угнетение нормальных ростков кроветворения | Разрастание опухолевой ткани | Распад опухолевых клеток |
| Анемия Геморрагический синдром Инфекции | Поражение костей Увеличение лимфоузлов, печени, селезенки Другие внекостномозговые очаги: нейролейкоз, лейкемоиды кожи, гиперплазия десен | Лихорадка Ночные поты Мочевая кислота |
Лабораторная диагностика острых лейкозов включает исследование периферической крови, костного мозга и по показаниям – материал трепанобиопсии подвздошной кости.
Картина крови при острых лейкозах
1. Бластемия (наличие в крови анаплазированных бластных клеток) – наиболее характерный признак острого лейкоза. В развернутой стадии заболевания белая кровь на 95-99% состоит из бластных клеток и только 1-5% приходится на нормальные зрелые лейкоциты (продукция сохраненных очагов нормального кроветворения). В начале заболевания бластные клетки в периферической крови могут отсутствовать (алейкемическая стадия), и увеличение их количества выявляется только в пунктате костного мозга.
2. Лейкемический провал (зияние) – отсутствие промежуточных клеток между бластными и зрелыми клетками, то есть отсутствие в крови созревающих клеток V класса.
3. В большинстве случаев острых лейкозов рано развивается анемия нормохромного типа из-за угнетения эритропоэза в связи с замещением нормального костного мозга опухолевой тканью.
4. Тромбоцитопения является характерным признаком острого лейкоза.
5. Общее число лейкоцитов может быть разным – как увеличенным иногда до гиперлейкоцитоза, так и уменьшенным.
|
|
6. СОЭ увеличивается.
7. В костном мозге при острых лейкозах отмечается увеличение числа бластных клеток более 30% (при норме до 4%).
Морфология бластных клеток. Бластные клетки, составляющие субстрат опухоли при различных вариантах острого лейкоза, морфологически похожи друг на друга, хотя имеются и некоторые особенности отдельных разновидностей бластов. Размеры бластных клеток при острых лейкозах чаще всего составляют 15-20мкм, за исключением монобластных и лимфобластных варианта L-3 (размер бластных клеток 20-30мкм) и лимфобластных варианта L-1 (размер 7-10мкм). Ядерно-цитоплазматическое отношение сдвинуто в сторону ядра.
Ядро обычно имеет округлую форму, за исключением промиелоцитарного лейкоза с ядрами складчатой, дольчатой формы. Ядра светло-фиолетового цвета, хроматин у большинства бластов имеет нежносетчатую структуру. Исключениями являются промиелоцитарный, мегалобластный и лимфобластный вариант L–3 лейкозы, при которых ядра гиперхромны.
Цитоплазма бластных клеток базофильна (слабо или резко), в ней может содержаться неспецифическая азурофильная зернистость.
6.2.3. Цитохимическая характеристика бластных клеток при острых лейкозах
Цитохимические исследования бластных клеток проводят для установления варианта острого лейкоза. Обязательные цитохимические реакции включают выявление миелопероксидазы (МПО) и/или липидов, исследование активности неспецифических эстераз с оценкой чувствительности реакции к ингибированию фторидом натрия, проведение PAS-реакции (на гликоген).
Таблица 34
Цитохимическая характеристика бластных клеток при острых лейкозах
| Вариант острого лейкоза | МПО и/или липиды | PAS- реакция | Неспецифическая эстераза с подавлением NaF |
| Миелобластный | ++ | В диффузной форме | Не подавляется |
| Промиелоцитарный | +++ | В диффузной форме | Не подавляется |
| Миеломонобластный | + | В диффузной или диффузно-гранулярной форме | Частично подавляется |
| Монобластный | +/- | В диффузной или диффузно-гранулярной форме | Подавляется |
| Эритромиелоз | +/- | Бласты - диффузно | Не подавляется |
| Лимфобластный | - | Гранулярно | - |
| Недифференцируемый | - | - | - |
Миелодиспластический синдром – это особая форма острых лейкозов с небольшим (до 30%) содержанием бластов в костном мозге и единичными бластами в периферической крови, для которого характерна также выраженная дисплазия всех трех ростков кроветворения. Его называют еще «предлейкоз», «тлеющий лейкоз» и «малопроцентный лейкоз».
6.2.4. Контрольные вопросы по теме «Острые лейкозы»
1. Каковы причины развития лейкозов?
2. Что такое клоновый характер роста клеток?
3. Имеется ли у здоровых людей клоновый рост клеток?
4. Принцип деления лейкозов на острые и хронические.
5. Что такое опухолевая прогрессия?
6. Методы лабораторной диагностики лейкозов.
7. Какие лейкозы относятся к острым?
8. Для чего определяют вариант острого лейкоза?
9. Имеются ли у острых лейкозов специфические только для них клинические проявления?
10. От чего зависят клинические проявления острых лейкозов?
11. Изменения периферической крови, специфические для острых лейкозов.
12. Изменения костного мозга при острых лейкозах.
13. Морфология бластных клеток.
14. Что входит в понятие «Миелодиспластический синдром»?
15. Чем миелодиспластический синдром отличается от острых лейкозов? Что общего между ними?
6.3. ХРОНИЧЕСКИЕ ЛЕЙКОЗЫ
Хронические лейкозы представляют собой группу клоновых опухолей костного мозга, возникающих вследствие опухолевой трансформации клеток-предшественников. Субстратом опухоли при хронических лейкозах являются созревающие и зрелые клетки крови. Бластных клеток в крови мало или совсем нет.
Хронические лейкозы, в отличие от острых, характеризуются меньшей степенью анаплазии элементов кроветворной ткани, благодаря чему у них сохраняется способность дифференцироваться в зрелые клетки и выполнять некоторые специфические функции. Кроме того, при хронических лейкозах в течение определенного времени, иногда на протяжении многих лет, не происходит угнетения нормального кроветворения, что свидетельствует об относительной доброкачественности этого процесса.
Хронические лейкозы подразделяются на две подгруппы: миелоидные и лимфоидные (миело- и лимфопролиферативные заболевания).
6.3.1. Миелопролиферативные заболевания
К миелопролиферативным заболеваниям относятся хронический миелолейкоз, сублейкемический миелоз (миелофиброз, остеомиелосклероз), эритремия (истинная полицитемия), хронический миеломоноцитарный лейкоз, хронический моноцитарный лейкоз, хронический мегакариоцитарный лейкоз (идиопатическая тромбоцитемия).
Наиболее часто встречаются хронический миелолейкоз, хронический моноцитарный лейкоз, эритремия.
6.3.1.1. ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ
Хронический миелолейкоз (ХМЛ) – это опухоль миелоидной ткани, которая развивается в результате злокачественной трансформации стволовой кроветворной клетки, сохраняющей способность к дифференцировке и созреванию до зрелых клеток. Морфологическим субстратом опухоли являются созревающие и зрелые гранулоциты. ХМЛ развивается медленно, в течение длительного времени. Постепенное вытеснение нормальных ростков кроветворения приводит к развитию анемии и тромбоцитопении. Длительность заболевания составляет в среднем 5 лет.
Картина крови
1. Среди лейкоцитов преобладают созревающие нейтрофилы 5 класса: промиелоциты, миелоциты, метамиелоциты и палочкоядерные нейтрофилы. Количество зрелых сегментоядерных нейтрофилов уменьшено. В лейкограмме отмечается сдвиг влево. Могут встречаться единичные миелобласты.
2. Уже на ранних этапах болезни увеличивается количество эозинофилов и базофилов (базофильно-эозинофильная ассоциация).
3. В развернутой и терминальной стадии ХМЛ характерен лейкемический вариант течения болезни: количество лейкоцитов достигает 200-400·109/л и более.
4. Морфологически лейкозные гранулоциты характеризуются аномальными признаками, свойственными опухолевым клеткам: анизоцитозом, атипичными формами, базофилией цитоплазмы, вакуолизацией ядра и цитоплазмы, гипо- или гиперсегментацией ядра, изменением свойств зернистости (грубая, отсутствие и т.д.).
5. В начале заболевания количество гемоглобина, эритроцитов и тромбоцитов остается в пределах нормы. При прогрессировании процесса происходит трансформация хронического миелолейкоза в острый лейкоз с характерной «бластной» картиной крови и костного мозга – так называемый «бластный криз ». Развивается резкая анемия и тромбоцитопения. СОЭ увеличивается до 30-70 мм/час.
6. Хромосомным маркером опухолевого клона при ХМЛ является филадельфийская хромосома. Эта патологическая хромосома из 22-ой пары с укороченным плечом (Рh-хромосома) встречается в 95% случаев ХМЛ.