КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ГЕМОКАРБОПЕРФУЗИИ ПРИ ИСКУССТВЕННОМ КРОВООБРАЩЕНИИ

Изотов Д.И. (студент 5 курса 18 группы лечебного факультета), ВыхристенкоК.С. (ассистент кафедры госпитальной хирургии с курсом урологии и детской хирургии)

УО «Витебский государственный медицинский университет»,

г. Витебск

Актуальность. Многие хирургические вмешательства на сердце проводятся в условиях искусственного кровообращения (ИК). Одним из негативных аспектов использования ИК является инициация общей воспалительной реакции [1,2]. Степень ее варьирует, но вне зависимости от этого является потенциально опасной для пациента[3]. В результате контакта крови с воздухом и чужеродными поверхностями контура аппарата искусственного кровообращения, механической травмы крови активируются гуморальные факторы и клетки система иммунитета [4,5]. Методы экстракорпоральной терапии, к которым относятся гемо-, плазмо- и энтеросорбция, имеют потенциал в коррекции нарушений, вызванных ИК. Изучение влияния интраоперационной гемокарбоперфузии (ГКП) необходимо для оценки ее как способа предотвращения и коррекции осложнений, связанных с развитием ССВО в результате ИК.

Цель. Целью нашей работы была оценка клинико-лабораторных проявлений воспалительного ответа после воздействия ИК с использованием ГКП у кардиохирургических пациентов.

Материалы и методы исследования. В исследование были включены пациенты с заболеваниями сердца, требующими хирургического вмешательства с использованием ИК. Критериями исключения из исследования были инфекционный процесс у пациента, наличие послеоперационных хирургических осложнений, клинические случаи, требующие повторного оперативного вмешательства, гемотрансфузии, а так же были исключены пациенты со значимой сопутствующей патологией. Обследовано 32 кардиохирургических пациента. Средний возраст пациентов составил 55,6 (52,0; 61,5) лет (Ме, 25 и 75 процентили), из них: мужчин -22, женщин -10. 16 из них составили 1-ю группу (ИК+ГКП), которым через 30-50 мин после начала ИК, в контур последнего подключалось устройство массообменное для гемоперфузии «ГЕМОСБЕЛ» - сорбент, через которое в течение часа пропускалось до 2 объемов ОЦК. 2-ю группу (ИК) составили 16 пациентов, которым проводили ИК без использования сорбента. Продолжительность искусственного кровообращения составила 149,5 (122; 161,5) минут. В послеоперационном ведении пациентов не использовались какие-то либо иммунокорригирующие препараты и процедуры. Для оценки выраженности воспалительного ответа на ИК использовалась шкала MODS (MultipleOrganDysfunctionScore). Дополнительно оценивались различные нарушения ритма и проводимости, наличие жидкости в плевральных полостях, возникновение послеоперационных инфекционных осложнений в течение 7 дней после операции, объем послеоперационной кровопотери за первые сутки послеоперационного периода. Статистическая обработка данных произведена с помощью программы Statistica 6.0. Проверка гипотез о виде распределения осуществляли с помощью критерия Шапиро-Уилка. К количественным признакам, имеющим распределение, отличное от нормального, а также к качественным признакам применяли непараметрические методы и использовались критерии Манна-Уитни, Вилкоксона. Данные представлены в виде медианы, 25 и 75 процентилей (Мe (Q1; Q3)). Для анализа достоверности различий относительных величин использовали точный двусторонний критерий Фишера. Различия считали достоверными при p<0,05.

Результаты исследования. Общий показатель, характеризующий тяжесть состояния пациента и выраженность ССВО, рассчитанный по системе MODS, составил в 1-й группе (ИК+ГКП) 1,5 (0,5; 2) балла, и был существенно ниже, чем во 2-й группе (ИК) - 3,5 (3,0; 4,0) балла (p<0,05), следовательно можно прогнозировать меньшую летальность у когорты пациентов 1-й группы.

В обеих группах пациентов значения респираторного и сердечного индекса были в пределах нормы 476,2 (436,7; 507,1), 362 (314,3; 400) и 7,5 (6,4; 8,2), 12,75 (11,4; 14,4) соответственно, но в 1-й группе они были выше (р<0,05). Это свидетельствует о положительном влиянии ГКП на функцию газообмена легких и состояние сердечно-сосудистой системы.

Во 2-й группе имелось превышение нормальных показателей креатинина в послеоперационном периоде - 0,123 (0,102; 0,13), исходно - 0,09 (0,086; 0,1), что свидетельствует о нарушении функции почек в результате ИК. В 1-й группе значимого повышения уровня креатинина не наблюдалось (0,082 (0,071; 0,101) и 0,097 (0,074; 0,104) соответственно), различия между 1-й и 2-й группами достоверны.

Также отмечалось большее увеличение уровня билирубина во 2-й группе - 16,65 (15,1; 20,75) и 28,95 (19,9; 42,4), по сравнению с первой группой - 14,2 (11,9; 16,1) и 17,9 (14,5; 22,2). Выявлены достоверные различия между показателями уровня билирубина до и после оперативного лечения во второй группе (p<0,05), а так же между послеоперационными показателями в обеих группах (p<0,05). Таким образом, более низкие значения уровней билирубина и креатинина в 1-й группе были достигнуты за счет используемого в лечении сорбента, способствующего извлечению конечных водорастворимых метаболитов.

После использования ИК как с ГКП, так и без нее отмечалось достоверное уменьшение количества тромбоцитов: с 193,5 (150; 239,5) до 132 (93; 163,5) в 1-й группе, и с 200,5 (143,5; 265) до 121 (88,5; 155) во 2-й группе, достоверных различий между группами не выявлено (p>0,05).

Мониторирование нарушений ритма и проводимости в течение 7 дней после операции выявило их наличие у 6,25% (1/16) пациентов 1-й группы и у 12,5% (2/15) 2-й группы, без различий между группами.

Накопление жидкости в одной или двух плевральных полостях, потребовавшее в ряде случаев выполнения пункции плевральной полости, отмечалось у 31,25% (5/16) пациентов 2-й группы, тогда как в 1-й группе таких осложнений не было (p=0,014, двухсторонний точный критерий Фишера). Данный факт демонстрирует предупреждающий эффект действия ГКП на возникновение посткардиотомного синдрома.

Объем послеоперационной кровопотери за первые сутки послеоперационного периода составил в 1-й группе 800 (425; 1000) мл, во 2-й - 900 (600; 1175)мл (p>0,05). Инфекционных осложнений в обеих группах не наблюдалось.

Выводы. Проведение сеанса гемокарбоперфузии во время искусственного кровообращения у кардиохирургических пациентов оказывает положительный клинико-лабораторный эффект, проявляющийся уменьшением повреждения легких, предупреждением нарушений функции сердечно-сосудистой системы и метаболизма. Переносимость гемокарбоперфузии при искуссвенном. кровообращении хорошая, так как каких-либо осложнений, ассоциированных с ее проведением, выявлено не было.

Литература:

1. Ascione R, Lloyd CT, Underwood MJ, et.al. Inflammatory response after coronary revascularization with or without cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg. 2000.

2. Butler J, Rocker GM, Westaby S. Inflammatory response to cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg. 1993.

3. Warren OJ, Smith AJ, Alexiou C. et al. The inflammatory response to cardiopulmonary bypass: part 1–mechanisms of pathogenesis. Journal of cardiothoracic and vascular anesthesia. 2009.

4. Rubens FD, Nathan H, Labow R. et al. Effects of methylprednisolone and a biocompatible copolymer circuit on blood activation during cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg. 2005.

5. Cameron D. Initiation of white cell activation during cardiopulmonary bypass: cytokines and receptors. Journal of Cardiovascular Pharmacology. 1996;27(1, supplement).

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЙ СПЕКТР ГР (+) МИКРОФЛОРЫУ ПАЦИЕНТОВ, СТРАДАЮЩИХ ОПУХОЛЯМИ ГОЛОВЫИ ШЕИ И ЕЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ.

Касьянова Е.И. (5 курс лечебный факультет), Бабицкий П.Р. (5 курс лечебный факультет)

Научный руководитель: к.м.н., доцент Гидранович А.В.

УО «Витебский государственный медицинский университет»,

г. Витебск

Актуальность. Инфекционные осложнения остаются наиболее частыми и тяжелыми среди всех осложнений, возникающих у онкологических больных в процессе лечения, и нередко могут быть непосредственной причиной их смерти [1]. Среди всех злокачественных новообразований на долю опухолей гортани, гортаноглотки, ротоглотки, полости рта и щитовидной железы приходится около 8–10 % [2]. Основным методом лечения онкопатологии данных локализаций является хирургический. Все хирургические вмешательства на органах полости носа, рта, глотки, гортани, можно отнести к чистым контаминированным ввиду контакта с естественными полостями организма [3]. Химиотерапевтическое, лучевое и хирургическое лечение, влияют не только на состояние естественных анатомических барьеров, обеспечивающих устойчивость организма к инвазии инфекционных агентов, но и на структуру микроорганизмов [4]. Если в 70–80 гг. прошлого века основной причиной возникновения инфекций у онкологических больных являлись грамотрицательные бактерии, среди которых преобладали кишечная палочка, различные виды клебсиелл, энтеробактеров и псевдомонад, то в конце столетия причиной более 65% инфекций в онкологической клинике служили грамположительные бактерии: стафилококки, стрептококки, энтерококки [5].

Цель. Определить частоту встречаемости Гр (+) микрофлоры, выделенной из ротоглотки и зева у пациентов, поступивших для лечения в отделение опухолей головы и шеи УЗ «Витебский областной клинический онкологический диспансер», и ее чувствительность к антибактериальным препаратам различных фармакологических групп

Материалы и методы исследования. В исследование включены 209 пациентов, проходивших лечение в отделении опухолей головы и шеи УЗ «Витебский областной клинический онкологический диспансер» в 2013 и 2014 году. Выполнено клинико-микробиологическое исследование мазков из ротоглотки и зева на базе ГУ «Витебский областной зональный центр гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья». Данные регистрировались согласно Приказу МЗ РБ № 377 от 12.05.2008. Определена чувствительность к антибиотикам следующих групп: макролиды, пенициллины, тетрациклины, аминогликозиды, гликопептиды, линкозамиды, фторхинолоны, цефалоспорины, нитрофураны. Математический и статистический анализ выполнен с применением программного продукта MicrosoftExcel 2007.

Результаты исследования. Из полости ротоглотки и зева выделена Гр (+) микрофлора: S.aureus, S.epidermidis, Str. Epiderm., Str. Haemolyticus, Str. Viridans, Enterococcusfoeceum, Corynebacteriumxerasis. Среди выделенной Гр (+) микрофлоры наиболее часто встречается Str. Haemolyticus (64,1%), Str. Viridans (28,1%), S. aureus (4,2%); наименьшее распространение получили Corunebacteriumxerasis (0,5%). (таблица 1)

Таблица 1. Частота встречаемости Гр (+) микроорганизмов, выделенных из ротоглотки и зева.

В исследовании установлено, что Str. Haemolyticus наиболее чувствителен к цефалоспоринам (в 85,4% случаев), пенициллинам (в 84,6% случае), макролидам (в 82,1% случаев); Str. Viridans наиболее чувствителен к цефалоспоринам (в 85,2% случаев), пенициллинам (в 79,6% случаев), макролидам (в 64,8% случаев); S.aureus – цефалоспоринам (в 87,5% случаев), фторхинолонам (в 75,0% случаев), тетрациклинам (в 62,5% случаев). (таблица 2)

Таблица 2. Чувствительность выделенной Гр (+) микрофлоры к антибактериальным препаратам различных групп.

Выводы:

1 Среди выделенной Гр (+) микрофлоры наиболее часто встречается Str. Haemolyticus (64,1%), Str. Viridans (28,1%), S. aureus (4,2%).

2 Для Гр (+) микроорганизмов наиболее оптимальной антибактериальной терапией первой линии является использование препаратов из групп цефалоспоринов (наблюдается чувствительность в 81% случаев), фторхинолонов (75% случаев), макролидами (71% случаев).

Литература:

1. Гельфонд, В.М. Инфекционные осложнения у онкологических больных / В.М. Гельфонд// Практическая онкология. – 2009. – Т. 10, №3. – с. 141–145

2. Опухолиголовыишеи / ПачесА.И.; под ред. А.И. Пачеса. - М.: Медицина, 2000. - С. 379–407

3. Horan, T.C. CDC definitions of nosocomial surgical site infections, 1992: a modification of CDC definitions of surgical wound infections / T.C. Horan, R.P. Gaynes, W.J. Martone, W.R. Jarvis, T.G. Emor // Infect Control Hosp Epidemiol - 1992. – Vol. 13. - P. 606-608.

4. Hirakawa, H1. Surgical site infection in clean-contaminated head and neck cancer surgery: risk factors and prognosis / H1. Hirakawa, Y. Hasegawa, N. Hanai, T. Ozawa, I. Hyodo, M. Suzuki // Eur Arch Otorhinolaryngol. - 2013. – Vol. 270, № 3. – P. 1115-1123.

5. Dellinger, E.P. Approach to the patient with postoperative fever /E.P. Dellinger,S. Gorbach, J. Bartlett, N. Blacklow // Infectiousdiseases in medicine and surgery. Philadelphia: W.B. Saunders. - 1998. – P.903-909.