Рундо А.И. (ассистент кафедры ОХиТА ВГМУ), Комушенко А.В. (старший преподаватель кафедры ОХиТА ВГМУ), Кунцевич М. В., Малашенков И. С. (6 курс, лечебный факультет), Волов И. В. (5 курс, лечебный факультет)
Научный руководитель: д.м.н., профессор Косинец А.В. (кафедра госпитальной хирургии с курсом урологии и детской хирургии ВГМУ)
УО «Витебский государственный медицинский университет»,
г. Витебск
Актуальность. В 2005 году более 150 миллионов человек страдали сахарным диабетом [1]. Распространенность которого продолжат увеличиваться. По расчетам международной ассоциации диабета в 2030 году количество больных превысит 550 миллионов [2]. Среди осложнений сахарного диабета синдром диабетической стопы (СДС) занимает лидирующие позиции. Это тяжелое поражение сосудов, нервов, кожи, мягких тканей, костей и суставов стопы часто заканчивается ампутацией одной или обеих нижних конечностей. Вероятность развития синдрома диабетической стопы (СДС) среди пациентов с сахарным диабетом составляет 10% [3,4].
В Витебской области заболеваемость СДС в 2010 году составила 378 в абсолютном выражении. Впоследствии данным пациентам выполнена 21 "большая" ампутация [5]. По данным Рундо А.И. и соавторов оперативные вмешательства при СДС применяются у трети пациентов.
Стоимость лечения пациентов с СДС остается высокой. У Лиц перенесших ампутации в той или иной мере снижается степень социальной адаптации, происходит их ивалидизация, что обуславливает высокую значимость данной проблемы.
Цель. Оценить результаты лечения пациентов с СДС на современном этапе. Определить показатели, улучшение которых должно стать первостепенной задачей в ближайшей перспективе.
Материалы и методы исследования. Обследовано 252пациента, находившихся на лечении в отделении гнойной хирургии Учреждения здравоохраниения «Больница скорой медицинской помощи» в 2012-13 годах. Среди пациентов мужчин было 142 (56,3%) пациента в возрасте от 33 до 87 лет (средний возраст 65,1±11,6 (М±σ)), женщин – 110 (43,7%) в возрасте от 35 до 93 лет (средний возраст 65,4±12,1 (М±σ)). Средний возраст всех пациентов составил 65,14±12,76 (М±σ)
При поступлении в стационар пациентам проводилось обследование включившее в себя сбор данных жалоб, анамнеза, лабораторного и инструментального исследования. Решающее место в диагностике характера и обширности патологического очага имело ультразвуковое исследование сосудов нижних конечностей. Дополнительно 6 (2,4%) пациентам выполнялось рентген-эндоваскулярное исследование артерий нижних конечностейисследование.
Все пациенты получали комплексное консервативное лечение, включающее в себя лекарственную и инфузионно-трансфузионную терапию. С целью коррекции проводимого лечения проводились консультации врачей-специалистов. Подготовка к оперативному вмешательству проводилась согласно протоколам диагностики и лечения.
Оценка тяжести состояния проводилась с учетом сопутствующей патологии, возраста, обширности и локализации патологического процесса. Стандартные шкалы для оценки состояния пациентов не применялись.
Результаты исследования. СДС развивался на фоне сахарного диабета в первого типа в 9 (3,6%) слуаях, в 243 (96,4%) на фоне второго.
Сопутствующая патология была выявлена у 211 из 252 (84%) пациентов). Средний возраст лиц, у которых не было выявлено заболеваний (кроме СДС) составил – 64,9±11,9 (М±σ), у пациентов с какими-либо фоновыми и сопутсвущими заболеваниями – 65,4±12,1 (М±σ). Различные формы ишемической болезни сердца были выявлены у 114 (43,7%) пациентов, артериальная гипертензия – у 162 (64,3%), нефропатия – у 20 (7,9%), энцефалопатия сложного генеза – у 29 (11,5%), ретинопатия – у 4 (1,6%), хроническая обструктивная болезнь легких – у 16 (6,3%), хроничесая анемия – у 11 (4,3%), иная патология – у 43 (17,1%).
Наличие сопутствующей патологии увеличивало операционный риск, срок предоперационной подготовки и длительность пребывания в стационаре. По требованию вносились коррективы в консервативную терапию, осуществлялись консультации вречей-специалистов.
Длительное наличие у пациентов СДС обусловило частое развитие специфических осложнений, которые наблюдались у 184 (73%) пациентов. Некрозы кожи и мягких тканей нижних конечностей развивались у 11 (4,3%) пациентов, трофические язвы голеней, стоп в 87 (34,5%), некроз одного или нескольких пальцев – у 26 (10,3%), остеомиелит фаланг пальцев и/или плюсневых костей стоп – у 16 (6,3%), флегмона стопы – у 17 (6,7%), гнойные раны – у 6 (2,4%), гангрена нижних конечностей в 34 (13,5%), гангрена дистальной части стопы в 3 (1,2%), свищ культи бедра, лифостаз в 1 (0,4%).
Различного рода оперативные вмешательства осуществлялись 82 (32,5%) пациентам. Средний период предоперационной подготовки составил 4,92±5,38 (М±σ).
Низкие ампутации применялись в 37 (14,7%) случаях. В данной группе пациентов изначально в 35 (13,9%) случаях производились ампутации одного или нескольких пальцев. У 15 (6%) пациентов ампутации пальцев дополнялись резекцией плюсневых костей (в 12 случаях) и/или хирургической обработкой гнойного очага (6 случаев) с аутодермопластикой (1 случай). Изначально в 2 (0,8%) случаях выполнялись ампутации дистальной части стопы.
В группе пациентов с низкими ампутациями повторные оперативные вмешательства выполнялись 14 (5,6%) лицам с прогрессированием гнойно-деструктивного процесса. Объем вмешательства варьировал от хирургической обработки гнойного очага до ампутации нижних конечностей на уровне верхней (4 наблюдения) и средней (1 наблюдение) трети бедра кожно-фасциопластическим способом.
Высокие ампутации изначально были выполнены 28 (11,1%) пациентам. Из них на уровне верзней трети бедра выполнено 26 (11,3%), на уровне средней трети 2 (0,8%). Повторная операция – ревизия культи бедра по поводу послеоперационного кровотечения выпонялась 1 раз. Еще в 1 случае была выполнена ампутация на уровне верхней трети бедра противоположной ноги.
У 14 (5,6%) пациентов в начале лечения объем оперативного вмешательства заключался в хирургической обработке гнойного очага. Повторные операции были выполнены в 4 случаях, из них в 1 случае – ампутация пальца и плюсневой кости со вскрытием гнойного затека, в 2 – вскрытие флегмоны тыла стопы, еще в 1 – ампутация по Бюргес-Брукнеру, через 3 дня после которой была выполнена реампутация на уровне в в/3 бедра.
Все проксимальные ампутации производились кожно-фасциопластическим способом.
У 3 (1,2%) пациентов единственной операцией была аутодермопластика.
Повторные оперативные вмешательства были выполнеы в 20 (24,3%) из 82 случаев.В группе с первичными дистальными ампутациями доля повторных операций составила 37,8% (14 из 37), при высоких – 7,1% (2 из 28), при хирургической обработке гнойного очага – 28,6% (4 из 14).
Выводы:
1. Оперативное лечение производится у трети пациентов и чаще заключается в выполнении дистальной ампутации, которое по показанием дополняется повторными оперативными вмешательствами.
2. У значительная части пациентов выявляется сопутствующая патология.
Литература:
1. King H, Aubert RE, Herman WH. Global burden of diabetes, 1995–2025: prevalence, numerical estimates, and projections. Diabetes Care 1998;21: Р.1414–1431.
2. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 5th edn. Brussels, Belgium. Available from: https://www.idf.org/diabetesatlas
3. Система профилактики ампутаций нижних конечностей у больных сахарным диабетом и перспективы ее внедрения в Москве / М.Б. Анцыферов [и др.] // Проблемы эндокринологии. – 2007. – Т. 53, №5. – С. 8-12.
4. Газетов, Б.М. Хирургические заболевания у больных с сахарным диабетом. / Б.М. Газетов, А.П. Калинин. // М.: Медицина, – 1991. – С. – 21.
5. М.Г. Сачек, В.П. Булавкин, С.Н. Ерошкин, Л.М. Педченец, Г.М. Антонычева. Частота ампутаций нижних конечностей у пациентов с синдромом диабетической стопы в Витебской области. Журнал Новости хирургии 2011;1;62-66.