Панес А.А (4 курс, лечебный факультет), Панес М.А. (врач-офтальмолог)
Научные руководители: д.м.н., проф. Марченко Л.Н., к.м.н., доцент Морхат М.В.
УО «Витебский государственный медицинский университет»,
г. Витебск
Актуальность. При любом хирургическом вмешательстве и интравитреальном введении (ИВВ) препаратов существует риск возникновения мало изученного токсического синдрома переднего сегмента (TСПС) глаза [1]. Данный синдром представляет собой острое стерильное (неинфекционное) послеоперационное воспаление, ограниченное, преимущественно, передним отрезком глаза [2,3]. Поскольку ТСПС может быть ошибочно принят за послеоперационный инфекционный эндофтальмит, лечебная тактика при котором существенно отличается, первоочередное значение имеет дифференциальная диагностика этих двух состояний.
Цель. Цельюисследования явилось выявление у пациентов токсического синдрома переднего сегмента глаза после интраокулярных оперативных вмешательств и интравитреальных инъекций.
Материалы и методы исследования. Проведено определение возникновения ТСПС в 9024 глазах после экстракции катаракты (ЭК) с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ), в 1062 глазах - после антиглаукомных операций и в 115 глазах после закрытых витрэктомий, а также в 1337 глазах после ИВВ бевацизумаба и в 15 глазах после ИВВ триамциналона ацетонида при заболеваниях сетчатки. Вмешательства выполнялись в течение трех лет – с января 2010 по декабрь 2012 гг в УЗ «3 городской клинической больнице» г. Минска., УЗ «Витебской областной клинической больнице».
Результаты исследования. В ранний послеоперационный период воспалительные внутриглазные изменения возникли только после ЭК с имплантацией ИОЛ. Антиглаукомные вмешательства и закрытые витрэктомии не сопровождались развитием ТСПС. Всего было выявлено 84 глаза с различной степенью выраженности экссудативной реакции. При проведении дифференциальной диагностики комплекс клинических проявлений, характерных для ТСПС синдрома, был зарегистрирован из них только в 11 глазах, что составило 0,12% от выполненных операций и 13,1% - от глаз с интраокулярным воспалением. Следует отметить сложности, возникающие при распознавании ТСПС у пациентов после ЭК с имплантацией ИОЛ. Они связаны с различной степенью выраженности клинических признаков и симптомов как данного синдрома, так и инфекционного эндофтальмита. При ТСПС первые признаки возникают через 12-48 часов, при инфекционном эндофтальмите через 4-7 дней. Боль либо отсутствовала при ТСПС, либо была слабо выражена, но и при инфекционном эндофтальмите, в отличие от общепринятого мнения, она не всегда имела тяжелый характер. При ТСПС не характерна интенсивная инъекция сосудов склеры, в отличие от «сливного» характера гиперемии при инфекционном эндофтальмите. При ТСПС происходит нарушение гематоофтальмического барьера, что сопровождается формированием гипопиона в передней камере.ТСПС, в отличие от инфекционного эндофтальмита, может приводить к повреждению радужной оболочки с развитием мидриаза и нарушеннием реакции на свет [2,4]. Для токсического синдрома не характерен бактериальный рост при посеве. Ни один из биоптатов пациентов не дает роста при исследовании [2,4]. После операции чаще отмечался ТСПС слабой или умеренной степени выраженности. Воспаление при легких случаях обычно разрешалось в течение одной-трех недель. Умеренные случаи длились от трех до шести недель. Из 11 глаз благополучный исход получен в 9. В двух глазах было произведено удаление ИОЛ.
Развитие ТСПС не отмечено в глазах пациентов, которым интравитреально вводился триамциналон ацетонид. Что касается больных, которым в стекловидное тело инъецировали бевацизумаб, то ТСПС был зарегистрирован в 18 глазах, что составило 1,3%. При ИВВБ встречались тяжелые случаи ТСПС, которые привели к необратимому повреждению в четырех глазах.
Основные принципы лечения ТСПС после оперативных вмешательств и интравитреального введения бевацизумаба заключались в подавлении вторичной воспалительной реакции при лечении кортикостероидами. Основная терапия включала интенсивное использование местных кортикостероидов (флюкона, дексаметазона) в виде капель каждые 1-2 часа в течение первых нескольких дней после начала синдрома для ограничения не только первичного токсического воздействия, но и предотвращения развития вторичного иммунного ответа. В некоторых случаях вводили триамциналон ацетонид парабульбарно или субконъюктивально. Также использовали нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак натрия) до четырех раз в день.
Выводы:
1. Токсический синдром переднего сегмента глаза чаще возникал после ннтравитреальных инъекций бевацизумаба, чем при экстракции катаракты.
2. Наиболее тяжелые проявления синдрома были связаны с интравитреальным введением бевацизумаба.
Литература:
1. Jin Seok Choi, Kyung Hwan Shyn. Development of Toxic Anterior Segment Syndrome Immedi-ately after Uneventful Phaco Surgery / Jin Seok Choi, Kyung Hwan Shyn // Korean Journal of Ophthal-mology. – 2008. – Vol. 22. – P. 220 – 227.
2. Johnston, Janet. Toxic anterior segment syndrome – More than sterility meets the eye / Janet Johnston // AORN Journal. – 2006. – Vol. 84. – P. 967 – 984.
3. Lucien A. M. van Philips. Toxic Anterior Segment Syndrome after Foldable Artiflex Iris-Fixated Phakic Intraocular Lens Implantation / Lucien A. M. van Philips // Hindawi Publishing Corporation, Journal of Ophthalmology. – 2011. – Vol. 2011, Article ID 982410.
4. Presence of free radicals in intracameral agents commonly used during cataract surgery / David Lockington, Elisabeth C A Macdonald, David Young, Philip Stewart, Muriel Caslake, Kanna Ramaesh // British Journal of Ophthalmology. – 2010. – Vol. 94. – P. 1674 – 1677.