СИСТЕМНЫЕ ВАСКУЛИТЫ
Содержание:
· Узелковый полиартериит.
· Гранулематоз Вегенера.
· Ангиит Чарга-Стросса.
· Микроскопический полиангиит.
· Неспецифический аортоартериит.
· Гигантоклеточный височный артериит.
· Ревматическая полимиалгия.
· Геморрагический васкулит.
· Эссенциальный криоглобулинемический васкулит.
Определение.
Системные васкулиты - группа заболеваний, главной морфологической особенностью которых является воспаление стенки сосудов.
Классификация.
Клиническая картина отдельных заболеваний, входящих в эту группу, формируется в зависимости от типа, калибра, локализации пораженных воспалительным процессом сосудов, наличия или отсутствия гранулемы, вовлеченности в патологический процесс внутренних органов, особенностей нарушений иммунного статуса организма.
Современная клиническая классификация предполагает деление системных васкулитов на две основные группы:
· первичные васкулиты;
· вторичные васкулиты.
Первичные васкулиты являются нозологически самостоятельными заболеваниями. Выделяют две подгруппы первичных васкулитов:
· с образованием гранулем (гранулематоз Вегенера, ангиит Чарга-Стросса, гигантоклеточный височный артериит Хортона, аортоартериит Такаясу);
· без образования гранулем (узелковый полиартериит, микроскопический полиангиит, облитерирующий тромбангиит Винивартера-Бюргера, геморрагический васкулит Шенлейн-Геноха, эссенциальный криоглобулинемический васкулит).
Первичные васкулиты подразделяются на 4 класса по преимущественному поражению:
· крупных артерий (гигантоклеточный височный артериит Хортона, аортоартериит Такаясу);
· артерий среднего калибра (узелковый полиартериит);
· мелких и средних артерий (гранулематоз Вегенера, ангиит Чарга-Стросса, облитерирующий тромбангиит Винивартера-Бюргера);
· мелких и микроскопических сосудов - артериол, капилляров (микроскопический полиангиит, геморрагический васкулит Шенлейн-Геноха, эссенциальный криоглобулинемический васкулит).
Вторичные васкулиты не являются самостоятельными заболеваниями, а представляют собой синдром воспаления сосудов разного калибра, сопровождающий:
· острую ревматическую лихорадку и системные заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит, системную красную волчанку, системную склеродермию, дерматомиозит и др),
· инфекционные болезни (ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты, сифилис и др.),
· химические интоксикации (силикоз, бериллиоз, отравление мышьяком),
· токсическое действие некоторых лекарственных препаратов,
· опухолевые процессы.
Этиология.
Этиология большинства первичных васкулитов не уточнена. Возникновение некоторых из них ассоциируется с клинически латентными инфекционными процессами. При узелковом полиартериите находят маркеры вируса гепатита В. Для гранулематозного васкулита Вегенера характерны латентные парвовирусная или стафилококковая инфекции, для аортоартериита Такаясу - микобактериоз. Более чем в половине случаев геморрагического васкулита Шенлейн-Геноха заболеванию предшествует острая респираторная вирусная инфекция.
В этиологии первичных системных васкулитов имеет значение иммунная гиперчувствительность к некоторым лекарственным препаратам - антибактериальным, противовирусным, ингибиторам АПФ, аминазину и др.
Гиперсенсибилизация к гликопротеидам, входящим в состав табака, является причиной запуска патогенетических механизмов облитерирующего тромбангиита Винивартера-Бюргера. У некурящих и бросивших курить эта болезнь встречается редко.
Так как речь идет о первичных васкулитах, все перечисленные выше причины играют лишь "триггерную", т.е. пусковую роль. Базисом формирования первичных васкулитов являются генетические дефекты. Установлены специфичные иммунногенетические маркеры отдельных форм васкулитов. Так, "запуск" гранулематоза Вегенера может иметь место у лиц с HLA типа B7, B8, DR2. Аортоартериит Такаясу возникает у людей с разновидностью HLA DPB1 типа 0901, но не встречается, если HLA DPB1 относится к разновидности 0405.
Патогенез.
Поражение сосудов у больных с системными васкулитами обусловлено следующими механизмами:
· Появлением в крови аутоантител, вызывающих повреждение и иммунное воспаление стенки сосудов:
o антиэндотелиальных аутоантител (прямое повреждение эндотелия);
o антинейтрофильных цитоплазматических аутоантител (АНЦА). Они различаются по реакции с отдельными ферментами цитоплазмы нейтрофилов: ПР-АНЦА - реагируют с протеиназой-3, МПО-АНЦА - реагируют с миелопероксидазой. Известны также перинуклеарные (П-АНЦА) и цитоплазматические (Ц-АНЦА) антинейтрофильные цитоплазматические аутоантитела.
o антифосфолипидных аутоантител (способствуют активации каскада свертывающей системы крови).
· Образованием циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), способных фиксироваться в стенке сосудов и активировать комплемент, который становится способным разрушать структуры стенки сосудов, вызывать образование фибриновых сгустков в их просвете.
· Секрецией тромбоцитами и эндотелиоцитами медиаторов воспаления - провоспалительных цитокинов: фактора некроза опухоли альфа, интерлейкинов 1 и 6. Они приводят к синтезу интерлейкина 8, активизирующего факторы агрессии нейтрофилов, вызывающих ангиоматоз, формирование воспалительных инфильтратов).
С учетом особенностей патогенеза, первичные васкулиты объединены в следующие группы.
· Обусловленные появлением антинейтрофильных цитоплазматических аутоантител (АНЦА):
o узелковый полиартериит (Ц-АНЦА);
o микроскопический полиангиит (МПО-АНЦА);
o ангиит Чарга-Стросса (МПО-АНЦА и П-АНЦА);
o гранулематоз Вегенера (ПР-АНЦА).
· Обусловленные иммуннокомплексной патологией:
o геморрагический васкулит Шенлейн-Геноха (специфичны ЦИК, содержащие иммуноглобулин IgA);
o эссенциальный криоглобулинемический васкулит (специфичны ЦИК криоглобулинов);
· Обусловленные появлением аутоантител к эндотелию:
o болезнь Кавасаки - кожно-слизисто-лимфаденопатия.
Выделена группа первичных васкулитов с преимущественным поражением органов дыхания. В нее входят гранулематоз Вегенера, микроскопический полиангиит и ангиит Чарга-Стросса.
ТЕСТЫДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
Какой васкулит не является гранулематозным?
1. Гранулематоз Вегенера.
2. Узелковый полиартериит.
3. Ангиит Чарга-Стросса.
4. Гигантоклеточный височный артериит Хортона.
5. Аортоартериит Такаясу.
Какой из упомянутых васкулитов является гранулематозным?
1. Узелковый полиартериит.
2. Микроскопический полиангиит.
3. Ангиит Чарга-Стросса.
4. Геморрагический васкулит Шенлейн-Геноха.
5. Эссенциальный криоглобулинемический васкулит.
При каких системных васкулитах не поражаются крупные артерии эластического типа?
1. Гигантоклеточный височный артериит Хортона.
2. Узелковый полиартериит
3. Аортоартериит Такаясу.
4. Все упомянутые воскулиты сопровождяются поражением крупных артерий.
5. Ни один из упомянутых васкулитов не сопровождается поражением крупных артерий.
При каких системных васкулитах поражаются артерии только среднего калибра?
1. Гранулематоз Вегенера.
2. Узелковый полиартериит.
3. Геморрагический васкулит.
4. Гигантоклеточный височный ангиит Хортона.
5. При всех упомянутых васкулитах.
При каких систмных васкулитах не поражаются мелкие сосуды микроциркуляторного русла?
1. Микроскопический полиангиит.
2. Эссенциальный криоглобулинемический васкулит.
3. Геморрагический васкулит Шенлейн-Генха.
4. Узелковый полиартериит.
5. При всех упомянутых васкулитах не поражаются сосуды микроциркуляторного русла.
При каких системных васкулитах этиологическим фактором является инфекция вирусом гепатита В?
1. Узелковый полиартериит.
2. Ангиит Чарга-Стросса.
3. Гигантоклеточный височный артериит Хортона.
4. Эссенциальный криоглобулинемический васкулит.
5. При всех упомянутых васкулитах.
Какой системный васкулит обусловлен появлением цитоплазматических антинейтрофильных цитоплазматических аутоантител (Ц-АНЦА)?
1. Микроскопический полиангиит.
2. Гранулематозный эозинофильный ангиит Чарга-Стросса.
3. Гранулематозный васкулит Вегенера.
4. Аортоартериит Такаясу.
5. Узелковый полиартериит.
Какой системный васкулит обусловлен появлением антинейтрофильных цитоплазматических аутоантител к протеиназе-3 (ПР-АНЦА)?
1. Гранулематозный васкулит Вегенера.
2. Аортоартериит Такаясу.
3. Узелковый полиартериит.
4. Микроскопический полиангиит.
5. Гранулематозный эозинофильный ангиит Чарга-Стросса.
Какой системный васкулит обусловлен появлением антинейтрофильных цитоплазматических аутоантител к миелопероксидазе (МПО-АНЦА)?
1. Гранулематозный эозинофильный ангиит Чарга-Стросса.
2. Гранулематозный васкулит Вегенера.
3. Узелковый полиартериит.
4. Микроскопический полиангиит.
5. Аортоартериит Такаясу.
Какой системный васкулит связан с появлением антинейтрофильных цитоплазматических аутоантител к миелопероксидазе и перинуклеарных аутоантител (МПО-АНЦА + П-АНЦА)?
1. Аортоартериит Такаясу.
2. Гранулематозный эозинофильный ангиит Чарга-Стросса.
3. Узелковый полиартериит.
4. Микроскопический полиангиит.
5. Гранулематозный васкулит Вегенера.
Патогенез каких системных васкулитов не связан с иммуннокомплексной патологией?
1. Геморрагический васкулит Шенлейн-Геноха.
2. Эссенциальный криоглобулинемический васкулит.
3. Микроскопический полиангиит.
4. При всех упомянутых васкулитах иммунные комплексы играют ведущую патогенетическую роль.
5. Иммунные комплексы не играют существенной роли в патогенезе упомянутых васкулитов.
Какие системные васкулиты сопровождаются поражением легких?
1. Гранулематоз Вегенера.
2. Микроскопический полиангиит.
3. Ангиит Чарга-Стросса.
4. При всех упомянутых васкулитах поражаются легкие.
5. При упомянутых васкулитах легкие поражаются крайне редко.
УЗЕЛКОВЫЙ ПОЛИАРТЕРИИТ
Определение.
Узелковый полиартериит (УП) – системное некротизирующее воспаление средних артерий мышечного типа, но без васкулита артериол, капилляров, венул, гломерулонефрита и без образования гранулем.
Прекратил существование как нозологическая единица (не включен в МКБ-10) «узелковый периартериит» (болезнь Куссмауля-Майера). Из него выделены три самостоятельных первичных системных васкулита – узелковый полиартериит, микроскопический полиангиит и ангиит Чарга-Стросса.
МКБ 10: М30.0 - Узелковый полиартериит.
Этиология.
Хроническая инфекция вирусом гепатита В является одной из наиболее вероятных причин возникновения УП. Заболевание могу провоцировать герпевирусы (вирус простого герпеса, цитомегаловирус).
Патогенез.
В стенку артерий мышечного типа проникают ассоциированные с комплементом иммунные комплексы, содержащие иммуноглобулин IgM и антиген вируса гепатита В - HBsAg. В местах фиксации иммунных комплексов возникает инфильтрат. Появление аномальных цитоплазматических антинейтрофильных цитоплазматических антител (Ц-АНЦА) вызывает интенсивный распад нейтрофилов. Выход из разрушенных нейтрофилов агрессивных веществ (протеазы, перекись водорода и др.) приводит к тяжелым дегенеративным изменениям сосудистой стенки. Разрушение внутренней эластической мембраны является причиной возникновения аневризм пораженных артерий – классического признака УП. В сосудах образуются тромбы, что ведет к ишемии, инфарктам внутренних органов.
Клиническая картина.
Для УП характерны прогрессирующая потеря массы тела, "беспричинная" длительная лихорадка, жалобы на выраженную слабость, интенсивные боли в мышцах (чаще ног), мигрирующие боли в крупных суставах.
Кожные покровы больных характерного мраморного вида. Возможно появление эритематозных, папулезных, уртикарных сыпей, геморрагий, некрозов с последующим изъязвлением, образованием тканевых дефектов, пигментных пятен.
Пальпаторно в коже и в подкожной клетчатке предплечий, бедер, голеней по ходу сосудистых стволов (обычно вблизи их разветвлений) пальпируются болезненные уплотнения – узелки. Это аневризматические расширения артерий.
Мышцы атрофичные, болезненные при пальпации. Поражение артерий конечностей приводит к ишемии, гангрене, необходимости ампутации пальцев.
Васкулит весьма часто вызывает аневризматическое расширение, стеноз средних и мелких почечных артерий, что проявляется реноваскулярной артериальной гипертензией, повышением уровня мочевины и креатинина в крови в сочетании с умеренной протеинурией, микрогематурией.
В связи с воспалением стенки сосудов спинного и головного мозга возможны ишемические изменения его функции, проявляющиеся симметричные и асимметричные нарушения чувствительности, парезы, эпилептические припадки.
При поражении тестикулярных артерий, у больных возникают мучительные боли в яичках.
Васкулит артерий, питающих эндокринные железы, проявляются нарушениями функции щитовидной железы, надпочечников.
Воспаление брыжеечных сосудов, ветвей чревной артерии вызывает ишемию органов брюшной полости, проявляющуюся разнообразными болевыми ощущениями, диспепсическими расстройствами. Состояние больных существенно утяжеляется при возникновении симптоматических сосудистых гастродуоденальных язв, желудочно-кишечных кровотечений, гангрены кишечника.
Стенозирующий артериит коронарных сосудов влечет за собой хроническую ишемию миокарда, кардиосклероз. Быстро прогрессирующий коронарит может вызвать острый инфаркт миокарда.
Клиническую картину заболевания могут определять и другие, самые разнообразные симптомы поражения внутренних органов и тканевых структур, вызванные некротизирующим васкулитом питающих их артерий.
Диагностика.
При лабораторном исследовании у больных УП выявляются неспецифические признаки: умеренная нормохромная анемия, увеличенная СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, умеренный тромбоцитоз.
Биохимический анализ крови – умеренная гипергаммаглобулинемия, повышение уровня серомукоида, гаптоглобинов, фибрина.
При иммунологическом исследовании крови выявляются маркеры вирусного гепатита В, цитоплазматические антинейтрофильные цитоплазматические антитела (Ц-АНЦА).
При рентгенангиографическом, ультразвуковом и ЯМР-томографическом исследованиях выявляются аневризмы, сужения или окклюзии артерий среднего калибра.
В гистологических препаратах кожно-мышечного лоскута находят гранулоцитарную и/или мононуклеарную инфильтрацию стенки артерий мышечного типа, но не артериол, венул, капилляров.
Диагностические критерии узелкового полиартериита Американской ревматологической ассоциации.
Диагноз УП считается достоверным, если обнаруживаются 4 из 10 перечисленных ниже критериев.
1. Уменьшение массы тела более чем на 4 кг, не связанное с другими причинами.
2. Сетчатое ливедо (Livedo reticularis) на кожных покровах.
3. У мужчин боли в яичках, не связанные с инфекционным, травматическим поражением, другими причинами.
4. Слабость, болезненность (миалгии) в мышцах нижних конечностей.
5. Полиневропатия, мононеврит или сочетание мононевритов.
6. Диастолическое артериальное давление выше 90 мм рт.ст.
7. Азотемия: мочевина крови выше 66 ммоль/л и/или креатин выше 132,5 мкмоль/л, что не связано с дегидратацией или обструкцией мочевыводящих путей.
8. Присутствие маркеров вируса гепатита В в крови.
9. Выявление при артериографии аневризм или окклюзии висцеральных артерий не связанных с атеросклерозом, фибромышечной дисплазией и другими невоспалительными заболеваниями.
10. Выявление при гистологическом исследовании артерий мелкого и среднего калибра гранулоцитарной и мононуклеарной инфильтрации стенок артерий.