Типичным для УП является присутствие в крови Ц-АНЦА и поражение мышечных артерий среднего калибра с преимущественно гранулоцитарной (обострение) и/или мононуклеарной инфильтрацией их стенки, формирование аневризм сосудов. Для УП не характерен гломерулонефрит. Почечная недостаточность если и возникает, то вследствие поражения ветвлений почечных артерий среднего калибра, но не капилляров и клубочков.
Необходимо проводить дифференциальный диагноз УП с микроскопическим полиангиитом и ангиитом Чарга –Стросса.
Микроскопический полиангиит - некротизирующий системный васкулит, при котором в отличие от УП воспалительный процесс локализуется в мелких, "микроскопических" сосудах - артериолах, капиллярах, венулах. Поражаются в первую очередь сосуды легких и почек. Отличительный признак этого заболевания - некротизирующий гломерулонефрит, чего не бывает при УП. Микроскопический полиангиит встречается гораздо чаще, чем узелковый полиартериит.
Ангиит Чарга-Стросса – гранулематозный васкулит мелких артерий с гиперэозинофильной бронхиальной астмой. Кроме бронхиальной астмы и эозинофилии для этой болезни характерны летучие инфильтраты в легких, изменения в придаточных пазухах носа, нейропатия, аллергия. В отличие от УП специфическим признаком васкулита Чарга-Стросса является присутствие в крови МПО-АНЦА (миелопероксидазных антинейтрофильных цитоплазматических аутоантител), а также наличие эозинофильных периваскулярных инфильтратов, некротизирующихся эозинофильных гранулем в гистологических препаратах.
План обследования.
· Общий анализ крови.
· Общий анализ мочи.
· Биохимический анализ крови: фибрин, серомукоид, гаптоглобины, общий белок и белковые фракции, мочевина, креатинин, АСТ, АЛТ.
|
|
· Иммунологический анализ: маркеры вируса гепатита В, присутствие цитоплазматических антинейтрофильных цитоплазматических антител (Ц-АНЦА).
· Селективная ангиография.
· Ультразвуковое (двумерное и доплеровским методом) исследование сосудов, в том числе непарных висцеральных артерий брюшной полости, почечных артерий.
· Гистологическое исследование кожно-мышечного лоскута.
Лечение.
Для быстрой и эффективной индукции ремиссии проводят пульс-терапию высокими дозами метилпреднизолона - по 1000 мг в день в течение 3 дней с добавлением во второй день 1000 мг циклофосфана.
Вместо пульс-терапии индукцию ремиссии можно достичь назначением преднизолона в дозе 1 мг/кг в день - 1 месяц. Затем в течение 2-3 месяцев дозу постепенно уменьшают на 2,5 мг каждые 10 дней, пока не достигается половинная доза по отношению к исходной. Эту дозу преднизолона продолжают давать еще 1 месяц. Затем дозировку снова начинают медленно снижать до минимальной, при которой сохраняется поддержка ремиссии.
Для увеличения эффективности терапии вместе с преднизолоном с самого начала лечения следует назначать прием циклофосфамида - 2 мг/кг в течение 1 года.
Действенность терапии преднизолоном и цитостатиками возрастает при включении в схему лечения иммуноглобулина G. Препарат вводится внутривенно по 1000 мг в день в течение 3 дней. Возможно повторение до 6 таких циклов. Особенно в тех случаях, когда есть необходимость отказаться от цитостатиков - беременность, лейкопения, бактериальные и вирусные инфекции. Цитостатики также противопоказаны при наличии признаков репликации вирусов гепатита В и С (выявление HBEAg, HBV-ДНК, HCV-РНК).
|
|
Хорошим лечебным эффектом обладает плазмоферез.
Наличие инфекции HBV и HCV является показанием для сочетанного лечения глюкокортикоидами и противовирусными препаратами (человеческим лейкоцитарным интерфероном, лейкинфероном, рекомбинантным интерфероном – интроном и др.).
Для профилактики тромбозов применяют антиагреганты (аспирин, дипиридамол, клопидогрель), низкомолекулярный гепарин. При повышении артериального давления назначают блокаторы кальциевых каналов, селективные бета-адреноблокаторы, мочегонные препараты. Ингибиторы АПФ при реноваскулярной форме артериальной гипертензии противопоказаны.
Прогноз.
Летальность при УП без лечения достигает 85% в течение 5 лет. Адекватное лечение позволяет продлить жизнь на 2-3 года.
ТЕСТЫДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
Какая формулировка соответствует определению узелкового полиартериита?
1. Эозинофильный гранулематозный некротизирующий васкулит, поражающий сосуды мелкого и среднего калибра, сочетающийся с бронхиальной астмой.
2. Системный некротизирующий васкулит средних и мелких сосудов, включая артериолы, капилляры, венулы, в сочетании с гранулематозным язвенно-некротическим поражением респираторного тракта, некротизирующим гломерулонефритом.
3. Системное некротизирующее воспаление средних артерий мышечного типа, но без васкулита артериол, капилляров, венул, гломерулонефрита и без образования гранулем.
|
|
4. Системный гранулематозный васкулит, возникающий у лиц пожилого возраста, при котором поражаются аорта и отходящие от нее крупные артерии.
5. Аллергическое иммуннокомплексное заболевание, с асептическим воспалением и дезорганизацией стенок артериол, капилляров, венул, в сочетании с множественным тромбообразованием в мелких сосудах кожи и внутренних органов.
Какие этиологические факторы способствуют возникновению узелкового полиартериита?
1. Инфекция вирусом гепатита В.
2. Инфекция герпевирусом 1-го или 2-го типов (вирусы простого герпеса).
3. Инфекция герпевирусом 5-го типа (цитомегаловирус).
4. Все упомянутые факторы имеют этиологическое значение при данном заболевании.
5. Ни один из упомянутых факторов не имеет этиологического значения при данном заболевании.
Какие механизмы патогенеза не типичны для узелкового полиартериита?
1. Фиксация в стенке артерий мышечного типа ассоциированных с активным комплементом иммунных комплексов IgM и HBsAg с формированием в этих местах инфильтратов.
2. Появление аномальных антинейтрофильных цитоплазматических аутоантител (АНЦА) вызывает интенсивный распад нейтрофилов.
3. Некрозы стенки мелких и средних сосудов, формирование периваскулярных полиморфноклеточных гранулем.
4. Разрушение внутренней эластической мембраны артерий с последующим аневризматическим расширением сосудов.
5. В сосудах образуются тромбы, что ведет к ишемии, некрозам во внутренних органах.
Какие жалобы не типичны для узелкового полиартериита?
1. Выраженная слабость, прогрессирующая потеря массы тела.
2. «Беспричинная» длительная лихорадка.
3. Зуд кожных покровов.
4. Интенсивные боли в мышцах ног.
5. Мигрирующие боли в крупных суставах.
Какие объективные проявления типичны для узелкового полиартериита?
1. Кожные покровы «мраморного» вида с эритематозными, папулезными, уртикарными высыпаниями.
2. Некрозы кожи с изъязвлениями, образованием тканевых дефектов, пигментных пятен.
3. Появление расположенных по ходу сосудистых стволов болезненных, пульсирующих узелков.
4. Гангрена пальцев стопы с необходимостью их ампутации.
5. Все упомянутые признаки типичны для данного заболевания.
Какая причина поражения почек у больных с узелковыми полиартериитом?
1. Диффузный иммуннокомплексный гломерулонефрит.
2. Некротизирующий васкулит мелких артерий в сочетании фокально-сегментарным гломерулонефритом.
3. Стенозирование почечных артерий.
4. Все упомянутое не типично для поражения почек при данном заболевании.
5. Всё упомянутое типично для поражения почек при данном заболевании.
Какие поражения не типичны для узелкового полиартериита?
1. Воспаление сосудов головного и спинного мозга с нарушениями чувствительности, парезами, эпилепсией.
2. Воспаление и стеноз тестикулярных артерий с мучительными болям в яичках.
3. Васкулит артерий, питающих эндокринные железы, с нарушениями функции щитовидной железы, надпочечников.
4. Воспаление капилляров и клубочков в почках, гломерулонефрит.
5. Все упомянутые поражения типичны для данного заболевания.
Какие поражения не типичны для узелкового полиартериита?
1. Стенозирующий артериит коронарных артерий с ишемией миокарда вплоть до инфаркта.
2. Артериит средних артерий в системе чревного ствола с диспепсическими расстройствами, гастродуоденальными язвами, кровотечениями.
3. Артериит брыжеечных артерий среднего калибра с кровотечениями, гангреной кишечника.
4. Все упомянутые поражения типичны для данного заболевания.
5. Ни одно из упомянутых поражений не типично для данного заболевания.
Какой из вариантов общего анализа крови типичен для узелкового полиартериита?
1. Гипохромная анемия, увеличенная СОЭ, нормальный уровень лейкоцитов, тромбоцитов.
2. Нормальный уровень содержания эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов, увеличенная СОЭ.
3. Умеренная нормохромная анемия, увеличенная СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, умеренный тромбоцитоз.
4. Все варианты типичны для данного заболевания.
5. Ни один из вариантов не типичен для данного заболевания.
Какой из вариантов биохимического анализа типичен для узелкового полиартериита?
1. Гипергаммаглобулинемия, повышенный уровень билирубина, серомукоида, гаптоглобинов.
2. Умеренная гипергаммаглобулинемия, повышенный уровень серомукоида, гаптоглобинов, фибрина.
3. Нормальный уровень белка, повышенное содержание мочевой кислоты, серомукоида, гаптоглобинов.
4. Все варианты типичны для данного заболевания.
5. Ни один из упомянутых вариантов не типичен для данного заболевания.
Какие результаты иммунологического исследования типичны для узелкового полиартрита?
1. Положительный тест на ревматоидный фактор, снижение уровня комплемента, выявление антинейтрофильных цитоплазматических аутоантител к протеиназе-3 (ПР-АНЦА).
2. Присутствие миелопероксидазных (МПО-АНЦА) и перинуклеарных (П-АНЦА) антинейтрофильных цитоплазматических аутоантител.
3. Маркеры инфекции вирусом гепатита В, положительный тест на цитоплазматические антинейтрофильные цитоплазматические аутоантитела (Ц-АНЦА).
4. Выявление антинейтрофильных цитоплазматических аутоантител специфичных к миелопероксидазе (МПО-АНЦА).
5. Высокий уровень циркулирующих иммунных комплексов, высокое содержание IgA, низкий уровень комплемента в плазме крови.
Какие рентгенангиографические, ультразвуковые находки типичны для узелкового полиартерита?
1. Сужения, тромбозы, окклюзии височных артерий.
2. Сужения, тромбозы легочной артерии и ее ветвей.
3. Аневризмы, сужения, окклюзии артерий среднего калибра.
4. Неравномерный просвет дуги аорты, сужение, окклюзия ее ветвей: плечеголовного ствола, левых общей сонной и подключичной артерий.
5. Все находки типичны для данного заболевания.
Какие гистологические находки в препаратах кожно-мышечного лоскута типичны для узелкового полиартериита?
1. Воспаление в стенке средних и мелких сосудов, гранулемы в периваскулярных и экстраваскулярных пространствах.
2. Васкулит с периваскулярной эозинофильной инфильтрацией, некротизирующаяся эозинофильная гранулема.
3. Гранулоцитарная и/или мононуклеарная инфильтрация стенки артерий среднего калибра мышечного типа.
4. Все упомянутые варианты типичны для данного заболевания.
5. Ни один из упомянутых вариантов не типичен для данного заболевания.
Какие критерии позволяют отличить узелковый полиартериит от микроскопического полиангиита?
1. В крови присутствуют антинейтрофильные цитоплазматические антитела.
2. В гистологических препаратах отсутствуют признаки гранулематоза.
3. Отсутствует поражение почечных капилляров и гломерулонефрит.
4. Все упомянутые критерии можно использовать для дифференциальной диагностики.
5. Ни один из упомянутых критериев нельзя использовать для дифференциальной диагностики.
Какие критерии позволяют отличить узелковый полиартериит от микроскопического полиангиита?
1. Выявление аневризматических расширений артерий среднего калибра.
2. Отсутствие антинейтрофильных цитоплазматических аутоантител специфичных к протеиназе-3 (ПР-АНЦА).
3. В гистологических препаратах кожно-мышечного лоскута отсутствуют признаки гранулематоза.
4. Все упомянутые критерии можно использовать для дифференциальной диагностики между указанными заболеваниями.
5. Ни один из упомянутых критериев нельзя использовать для дифференциальной диагностики между указанными заболеваниями.
Какие критерии позволяют отличить узелковый полиартериит от ангиита Чарга-Стросса?
1. В гистологических препаратах кожно-мышечного лоскута отсутствуют признаки эозинофильной периваскулярной инфильтрации, некротизирующейся эозинофильной гранулемы.
2. Отсутствует бронхиальная астма.
3. Выявляются аневризматические расширения артерий среднего калибра.
4. Все приведенные критерии позволяют дифференцировать указанные заболевания в пользу узелкового полиартериита.
5. Ни один из приведенных критериев нельзя использовать в дифференциальной диагностике указанных заболеваний.
Какие критерии позволяют отличить узелковый полиартериит от ангиита Чарга-Стросса?
1. Аллергия.
2. Изменения в придаточных пазухах носа.
3. Летучие инфильтраты в легких, ассоциированные с гиперэозинофилией.
4. Все упомянутые критерии свидетельствуют в пользу узелкового полиартериита.
5. Ни один из упомянутых критериев не свидетельствует в пользу узелкового полиартериита.
Какой вариант является специфичным для узелкового полиартериита?
1. Воспаление стенки средних и мелких сосудов, гранулемы в периваскулярных и экстраваскулярных пространствах, присутствие антинейтрофильных цитоплазматических аутоантител специфичных к протеиназе-3 (ПР-АНЦА).
2. Негранулематозное поражение артерий среднего калибра с образованием аневризм, присутствие цитоплазматических антинейтрофильных цитоплазматических аутоантител (Ц-АНЦА).
3. Эозинофильное гранулематозное некротизирующее воспаление, поражающее сосуды мелкого и среднего калибра, сочетающееся с бронхиальной астмой, присутствием патологических антинейтрофильных цитоплазматические аутоантител к миелопероксидазе (МПО-АНЦА) и перинуклеарных аутоантител (П-АНЦА).
4. Все варианты возможны при узелковом полиартериите.
5. Ни один из упомянутых вариантов не типичен для узелкового полиартериита.
Что можно исключить из плана обследования больного узелковым полиартериитом без ущерба для качества диагностики?
1. Иммунологический анализ для выявления маркеров вируса гепатита В, цитоплазматических антинейтрофильных цитоплазматических аутоантител (Ц-АНЦА).
2. Селективная ангиография.
3. Ультразвуковое исследование сосудов.
4. Гистологическое исследование кожно-мышечного лоскута.
5. Биопсия почки.
Какие методы используются для лечения больных узелковым полиартериитом?
1. Пульс-терапия высокими дозами метилпреднизолона - по 1000 мг в день в течение 3 дней с добавлением во второй день 1000 мг циклофосфана.
2. Преднизолон в дозе 1 мг/кг в день в течение месяца, затем дозу постепенно снижают до уровня, обеспечивающего поддержку ремиссии.
3. Преднизолон в дозе 1 мг/кг/день вместе с циклофосфаном 2 мг/кг/день в течение месяца, затем дозу постепенно снижают до уровня, обеспечивающего поддержку ремиссии.
4. Иммуноглобулин G (сандоглобулин) по 1 г в день в течение 3 дней.
5. Все указанные методы.
Какой метод используются для быстрой индукции ремиссии у больных узелковым полиартериитом?
1. Пульс-терапия высокими дозами метилпреднизолона - по 1000 мг в день в течение 3 дней с добавлением во второй день 1000 мг циклофосфана.
2. Преднизолон в дозе 1 мг/кг в день в течение месяца, затем дозу постепенно снижают до уровня, обеспечивающего поддержку ремиссии.
3. Преднизолон в дозе 1 мг/кг/день вместе с циклофосфаном 2 мг/кг/день в течение месяца, затем дозу постепенно снижают до уровня, обеспечивающего поддержку ремиссии.
4. Имуноглобулин G (сандоглобулин) по 1 г в день в течение 3 дней.
5. Все указанные методы.
Какие методы и препараты используются для лечения больных узелковым полиартериитом?
1. Плазмоферез.
2. Противовирусные препараты: человеческий лейкоцитарный интерферон, лейкинферон, рекомбинантный интерферон (интрон).
3. Антиагреганты (аспирин, дипиридамол, клопидогрель), низкомолекулярный гепарин.
4. Все указанные методы используются для лечения узелкового полиартериита.
5. Указанные методы не используются для лечения узелкового полиартериита.
Какие группы препаратов не показаны для лечения артериальной гипертензии у больных узелковым полиартериитом?
1. Блокаторы кальциевых каналов.
2. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.
3. Бета-адреноблокаторы.
4. Мочегонные.
5. Препараты раувольфии.
ГРАНУЛЕМАТОЗ ВЕГЕНЕРА
Определение.
Гранулематоз Вегенера (ГВ) – системный некротизирующий васкулит средних и мелких сосудов, включая артериолы, капилляры, венулы, в сочетании с гранулематозным язвенно-некротическим поражением респираторного тракта, некротизирующим гломерулонефритом.
МКБ 10: М31.3 – Гранулематоз Вегенера.
Этиология.
Вероятность возникновения ГВ имеет место у лиц с HLA типа B7, B8, DR2. Пусковым фактором заболевания могут быть латентные парвовирусная или стафилококковая инфекции верхних дыхательных путей.
Патогенез.
Антигены латентной вирусной или бактериальной инфекции, фиксированные в тканевых структурах дыхательных путей, запускают патологические механизмы формирования антинейтрофильных цитоплазматических аутоантител.
У больных появляются ПР-АНЦА – антинейтрофильные цитоплазматические аутоантитела к протеиназе-3 (миелобластин, белок 7 азурофильных гранул, сериновая протеаза нейтрофилов; ответственный ген PRTN3). Доминантный дефект гена PRTN3, ответственного за синтез протеиназы-3, вызывает врожденную форму ГВ, при которой больные дети умирают в течение первых лет жизни.
Протеиназа-3 присутствует не только в нейтрофилах, но и в эндотелиальных клетках, некоторых других клеточных структурах. Происходят перекрестные реакции иммуннокомплексного воспаления с разрушением нейтрофилов и выходом из них агрессивных субстанций (протеазы, перекись водорода и др.), активацией комплемента. Возникают некрозы стенки мелких и средних сосудов, формируются периваскулярные полиморфноклеточные гранулемы.
В первую очередь возникают язвенно-некротические изменения дыхательных путей, инфильтративно-деструктивные процессы в легких, некротизирующий васкулит почек в сочетании с фокально-сегментарным гломерулонефритом.
Клиническая картина.
Типичны жалобы на общую слабость, похудение, лихорадку, боли в мышцах, суставах. Большинство больных предъявляют жалобы на постоянный насморк, боли в носу, во рту, в горле. Их беспокоит гнойно-геморрагическое отделяемое из носа, рта, носоглотки, боли в ушах, кашель, нередко с кровохарканьем.
При объективном исследовании выявляются язвенно-некротические поражения слизистой рта, носоглотки, носа, иногда перфорация носовой перегородки, седловидная деформация носа.
Возможны поражения кожи в виде геморрагической сыпи, язвенно-некротических очагов.
Часто возникает офтальмопатия в виде эписклерита, орбитальной гранулемы, вызывающей экзофатальм, ишемию зрительного нерва с тяжелыми нарушениями зрения вплоть до слепоты.
Объективно выявляются симптомы плеврита, легочной инфильтрации, полостей в легких.
Типичный для ГВ некротизирующий васкулит с фокально-сегментарным поражением почечных клубочков проявляется объективной, инструментальной и лабораторной симптоматикой гломерулонефрита. Он нередко принимает быстро прогрессирующее течение, приводя к декомпенсированной почечной недостаточности, которая часто является непосредственной причиной смерти больного.
Поражение нервной системы сопровождается симптоматикой асимметричной полинейропатии.
В клиническом течении ГВ выделяются 4 стадии:
· Риногенная стадия. Характеризуется гранулематозным гнойно-некротическим или язвенно-некротическим риносинуситом, назофарингитом, ларингитом, деструктивными изменениями перегородки носа, глазницы, среднего уха.
· Легочная стадия. Характеризуется распространением васкулита и гранулематозных поражений на легкие. Появляются симптомы плеврита, легочной инфильтрации. Обнаруживаются полости в легких.
· Генерализованная стадия. Вместе с дыхательными путями поражаются сердце, органы пищеварения, почки, мочевыводящий тракт, другие органы.
· Терминальная стадия. Соответствует периоду возникновения декомпенсированной почечной, легочной, сердечной недостаточности.
Диагностика.
Лабораторные исследования демонстрируют неспецифические сдвиги: умеренную нормохромную анемию, увеличение СОЭ, тромбоцитоз, нейтрофильный лейкоцитоз.
При биохимическом исследовании выявляются гипергаммаглобулинемия, повышенный уровень серомукоида, гаптоглобинов, фибрина. При поражении почек нарастает уровень мочевины, креатинина.
В большинстве случаев тест на ревматоидный фактор положительный.
Содержание комплемента в крови снижено.
Специфичным для ГВ является иммунологический тест на присутствие в крови антинейтрофильных цитоплазматических аутоантилел к протеиназе-3 (ПР-АНЦА).
В анализах мочи микрогематурия, протеинурия, цилиндрурия.
На рентгенограммах черепа и грудной клетки деструктивные поражения перегородки носа, придаточных пазух, инфильтраты в легких, нередко с полостями распада, экссудативный плеврит.
Гистологическое исследование биоптатов слизистой носа выявляет характерные для ГВ признаки воспаления в стенке средних и мелких сосудов, гранулемы в периваскулярных и экстраваскулярных пространствах.
Биопсия почек дает морфологические доказательства некротизирующего васкулита мелких артерий, фокально-сегментарного гломерулонефрита.
Существует 5 критериев для предположения диагноза ГВ.
· Патологические изменения в легких, выявляемые при рентгенографии грудной клетки (инфильтраты в легких, полости).
· Язвы в полости рта и/или выделения из носа.
· Патологические изменения осадка мочи.
· Гранулематозное воспаление, определяемое при гистологическом исследовании.
· Кровохарканье
Запомнить эти критерии можно используя англоязычное мнемоническое сокращение ROUGH (грубый):
R = Chest Radiograph (изменения на рентгенограммах грудной клетки).
О = Oral ulcers (язвы полости рта).
U = Urinary sediment (осадок мочи).
G = Granulomas (гранулемы).
Н = Hemoptysis (кровохарканье).
Диагностические критерии гранулематоза Вегенера Американской ассоциации ревматологов пересмотра 1990 г.
Для достоверного диагноза гранулематоза Вегенера необходимо наличие двух и более из перечисленных ниже критериев:
1. Воспалительные изменения слизистой оболочки полости рта и носа, язвы на слизистой в полости рта, кровянистые или гнойные выделения из носа.
2. Изменения рентгенологической картины легких: инфильтраты, узелки, полости.
3. Патологические изменения мочевого осадка: гематурия (более пяти эритроцитов в поле зрения).
4. Биопсия: гранулематозное воспаление стенки артерий с вовлечением периваскулярных пространств.