| № п/п | Перечень практических действий | Форма представления | Отметка о выполнении Да/нет |
| 1. | Установить контакт с пациентом (поздороваться, представиться, обозначить свою роль) | Сказать | |
| 2. | Идентифицировать пациента (попросить пациента представиться, чтобы сверить с мед. документацией) | Сказать | |
| 3. | Убедиться в наличии у пациента добровольного информированного согласия на предстоящую процедуру | Сказать | |
| 4. | Объяснить ход и цель процедуры (уточнить аллергологический анамнез) | Сказать | |
| 5. | Помочь пациенту занять удобное положение сидя | Сказать | |
| 6. | Проверить герметичность упаковки и срок годности одноразового шприца и иглы, иглы для инъекции | Выполнить / Сказать | |
| 7. | Проверить герметичность упаковки и срок годности одноразовых спиртовых салфеток | Выполнить / Сказать | |
| 8. | Взять упаковку с лекарственным препаратом, сверить его наименование с назначением врача, проверить дозировку, объем и срок годности | Выполнить / Сказать | |
| 9. | Выложить на манипуляционный стол расходные материалы и инструменты | Выполнить | |
| 10. | Надеть средства защиты (маску одноразовую) | Выполнить | |
| 11. | Обработать руки гигиеническим способом | Сказать | |
| 12. | Надеть нестерильные перчатки | Выполнить | |
| 13. | Вскрыть поочередно 3 упаковки одноразовых спиртовых салфеток и, не извлекая салфетки, оставить упаковки на манипуляционном столе | Выполнить | |
| 14. | Взять ампулу с лекарственным средством в доминантную руку таким образом, чтобы специально нанесенный цветной маркер был обращен к аккредитуемому | Выполнить | |
| 15. | Прочитать и сверить название препарата, объем и дозировку на ампуле | Сказать | |
| 16. | Встряхнуть ампулу, чтобы весь лекарственный препарат оказался в ее широкой части | Выполнить | |
| 17. | Обработать шейку ампулы стерильной спиртовой салфеткой | Выполнить | |
| 18. | Обернуть этой же стерильной спиртовой салфеткой головку ампулы | Выполнить | |
| 19. | Вскрыть ампулу резким движением пальцев руки "от себя" | Выполнить | |
| 20. | Вскрытую ампулу с лекарственным средством поставить на манипуляционный стол | Выполнить | |
| 21. | Стерильную спиртовую салфетку (внутри которой головка ампулы) и упаковку от нее поместить в емкость для медицинских отходов класса «А» | Выполнить | |
| 22. | Вскрыть упаковку шприца со стороны поршня | Выполнить | |
| 23. | Взяться за рукоятку поршня и обеспечить соединение цилиндра шприца с иглой внутри упаковки (не снимая колпачка с иглы) | Выполнить | |
| 24. | Взять собранный шприц из упаковки, снять колпачок с иглы | Выполнить | |
| 25. | Поместить колпачок из-под иглы в емкость для медицинских отходов класса «А» | Выполнить | |
| 26. | Ввести иглу в ампулу, стоящую на столе и набрать нужное количество препарата, избегая попадания воздуха в цилиндр шприца | Выполнить | |
| 27. | Поместить пустую ампулу в емкость для медицинских отходов класса «А» | Выполнить | |
| 28. | Снять двумя пальцами одной руки иглу с цилиндра шприца и поместить иглу в непрокалываемый контейнер отходов класса «Б» | Выполнить | |
| 29. | Вскрыть стерильную упаковку иглы для инъекции со стороны канюли и присоединить шприц к канюле иглы | Выполнить | |
| 30. | Вытеснить воздух из шприца в колпачок до появления первой капли из иглы | Выполнить | |
| 31. | Положить шприц с лекарственным препаратом в упаковку | Выполнить | |
| 32. | Попросить пациента освободить от одежды предполагаемое место инъекции | Сказать | |
| 33. | Осмотреть и пропальпировать предполагаемое место инъекции | Выполнить | |
| 34. | Обработать двукратно место инъекции 2-ой и 3-ей спиртовыми салфетками и дождаться полного высыхания | Выполнить/ сказать | |
| 35. | Использованные спиртовые салфетки и упаковки от них поместить в емкость для медицинских отходов класса «Б» | Выполнить | |
| 36. | Обхватив предплечье пациента снизу, растянуть кожу пациента на внутренней поверхности средней трети предплечья | Выполнить | |
| 37. | Взять шприц доминантной рукой, придерживая канюлю иглы указательным пальцем, ввести в кожу пациента в место предполагаемой инъекции только конец иглы почти параллельно коже, держа её срезом вверх под углом 10-15° | Выполнить | |
| 38. | Нажимая большим пальцем на поршень, ввести лекарственный препарат до появления папулы, свидетельствующей о правильном введении препарата | Выполнить / Сказать | |
| 39. | Извлечь иглу. К месту введения препарата не прижимать салфетку с антисептическим раствором. | Выполнить/ Сказать | |
| 40. | Отсоединить иглу от шприца с помощью иглосъемника и поместить в непрокалываемый контейнер отходов класса «Б» | Выполнить | |
| 41. | Шприц в неразобранном виде поместить в емкость для медицинских отходов класса «Б» | Выполнить | |
| 42. | Упаковку от шприца и упаковку от салфетки поместить в емкость для медицинских отходов класса «А» | Выполнить | |
| 43. | Обработать рабочую поверхность манипуляционного стола дезинфицирующими салфетками двукратно с интервалом 15 минут методом протирания. Салфетки поместить в емкость для медицинских отходов класса «Б» | Сказать | |
| 44. | Снять средства защиты (последовательно: перчатки, маску) и поместить их в емкость для медицинских отходов класса «Б» | Выполнить | |
| 45. | Обработать руки гигиеническим способом | Сказать | |
| 46. | Уточнить у пациента о его самочувствии | Сказать | |
| 47. | Сделать запись о результатах выполнения процедуры в медицинской документации | Выполнить |
|
|
|
|
|
|
ФИО члена АК ________________________ ________________________
подпись отметка о внесении в базу ФИО (внесен / не внесен)