В общем анализе крови: гемоглобин - 72 г/л, эритроциты - 2,0х1012/л, цветовой показатель - 1,0, ретикулоциты - 16%, лейкоциты - 10,2х109/л, палочкоядерные - 2%, сегментоядерные - 45%, лимфоциты - 37%, моноциты - 13%, эозинофилы - 3%, СОЭ - 24 мм/час.
В биохимическом анализе крови: общий белок - 82г/л, билирубин прямой - 32,2 ммоль/л, непрямой - 140,4 ммоль/л, свободный гемоглобин отсутствует.
Осмотическая резистентность эритроцитов: min - 0,58, max - 0,32. 60% эритроцитов имеют сферическую форму.
ЗАДАНИЕ:
1. Сформулируйте диагноз?
2. На основании, каких клинико – лабораторных данных Вы поставили этот диагноз?
3. Какой вид гемолиза при этом заболевании?
4. Объясните патогенез гемолиза.
5. Какой метод лечения является оптимальным, показан ли он данному больному и почему?
6. Перечислите осложнения при этом заболевании.
7. Какие лабораторные показатели гемолиза имеются у данного пациента?
8. По какому типу наследования передается заболевание?
9. Что такое физиологический гемолиз? Где в норме разрушаются «старые» эритроциты?
10. Назовите биохимические признаки внутриклеточного и внутрисосудистого гемолиза.
Гастроэнтерология
ЗАДАЧА 93
Мальчик 13 лет, в течение последних двух лет беспокоят боли в эпигастральной области утром натощак, реже через 1-1,5 часа после еды, иногда бывают ночные боли. Боли купируются приёмом пищи или 1-2 пакетиков фосфалюгеля. В это же время появились диспепсические явления: отрыжка, тошнота, редкая изжога. Обострения бывают до 3 раз в год, чаще в осенне-весеннее время, провоцирующими факторами являются стрессовые ситуации, а также использование продуктов предприятий быстрого питания. Настоящее обострение наблюдается в течение последних 2 недель.
Семейный анамнез: по линии отца ребёнка отмечаются язвенная болезнь 12-перстной кишки (у дедушки и отца), гастрит (у бабушки), по линии матери – вегето-сосудистая дистония по ваготоническому типу.
При осмотре: рост 164 см, масса 46 кг, кожные покровы бледно-розовые, язык обложен белым налётом. Сердце – ЧСС 66 уд/мин, тоны ясные, акцент второго тона на лёгочной артерии. АД 105/70 мм рт.ст. Живот не вздут, симптом Менделя положительный в эпигастрии, пальпаторная болезненность в эпигастрии, пилородуоденальной области, точке Мейо-Робсона. Печень у края рёберной дуги, безболезненная. По другим органам без патологии.
Анализ крови клинический: Нb – 134 г/л, э.– 4,35х1012 /л, ЦП– 0,92, л. – 6,4х 109 /л, п/я - 1%, с/я - 55 %, эоз. - 3%, лимф. - 34%, мон. - 7%, СОЭ 3 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет – соломенно-желтый, прозрачная, относительная плотность 1021, рН 6,0, белок нет, сахар нет, эпителий плоский – немного, лейкоциты 2-3 в поле зрения.
Биохимический анализ крови: общий белок 75 г/л, билирубин общий 10,2 мкмоль/л, прямой 1,5 мкмоль/л, ЩФ 430 ед (норма до 600 ед), АлАт 25 ед/л, АсАт -20 ед/л, амилаза 80 ед/л (норма до 120).
Эзофагогастродуоденоскопия: слизистая оболочка пищевода гиперемирована, кардия плохо смыкается, гастро-эзофагеальный рефлюкс. В желудке мутная слизь, гиперемия в области тела. Множественные плоские выбухания и гиперемия в области антрального отдела желудка (картина напоминает «булыжную мостовую»). Слизистая оболочка луковицы двенадцатиперстной кишки очагово гиперемирована, на задней стенке язвенный дефект 0,5х0,7см, округлой формы, с гиперемированным валиком, дно покрыто фибрином, на передней стенке щелевидная язва 0,3х0,7см с чистым дном. Взята биопсия.
ЗАДАНИЕ:
1. Клинический диагноз, его обоснование.
2. Этиопатогенез заболевания.
3. Оцените клинические симптомы и представленные лабораторные исследования (анализ крови клинический и биохимический, анализ мочи).
4. Какие исследования обязательно следует провести для этиопатогенетического лечения?
5. Имеются ли эндоскопические признаки хеликобактерной инфекции?
6. Укажите все известные диагностические способы определения хеликобактерной инфекции
7. Что такое эрадикация Нр инфекции?
8. Нужно ли продолжать лечение фосфалюгелем во время проведения эрадикации?
9. Предложите схему лечения данному больному.
10. Перечислите основные рекомендации по наблюдению больного после выписки из стационара.
ЗАДАЧА 94
Девочка 13 лет, предъявляет жалобы на боли в животе, слабость, быструю утомляемость. Боли беспокоят в течение 3 лет, возникают чаще натощак, иногда ночью, локализуются в верхней половине живота, исчезают после приема пищи. В течение последних 2-х недель интенсивность болей уменьшилась, появились слабость, сонливость, головокружение, быстрая утомляемость, черный стул.
Девочка от I физиологической беременности, срочных родов. Находилась на естественном вскармливании до 2-х месяцев. Раннее развитие по возрасту. Прививки по календарю. Аллергоанамнез не отягощен.
Генеалогический анамнез: мать 36 лет, страдает гастритом, отец 38 лет – язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, дедушка (по линии матери) – язвенной болезнью желудка.
При осмотре: рост 151 см, масса тела 40 кг. Ребенок вялый. Кожные покровы слизистые оболочки ротовой полости, конъюнктивы бледные, выраженная мраморность кожных покровов, ладони и стопы холодные на ощупь. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный, ЧСС 116 уд/мин. АД 85/50 мм.рт.ст. Живот обычной формы, мягкий, умеренно болезненный при глубокой пальпации в эпигастрии и пилородуоденальной области. Отмечается болезненность в точках Дежардена и Мейо-Робсона. Печень не увеличена, пальпация безболезненная. Стул дегтеобразный.
Анализ крови клинический: Hb – 72 г/л; эр. – 2,8x1012/л; ц.п. – 0,77; ретикулоциты – 50‰, Ht – 29 об%; лейк – 8,7x109/л; п/я – 6%; с/я –50%; э – 2%; л – 34%; м – 8%; СОЭ – 12 мм/час; тромб –390,0x109/л; время кровотечения по Дюку – 60 сек.; время свертывания по Сухареву: начало – 1 мин., конец – 2 мин 30 сек.
Общий анализ мочи: кол-во 90 мл, цвет – соломенно-желтый, прозрачность полная, относительная плотность – 1024, рН – 6,0, белок, глюкоза – abs, эпителий плоский – един. в п/зр., лейкоциты – 2-3 в п/зр.
Биохимический анализ крови: общий белок – 72 г/л; альбумины – 55%; глобулины: α1– 6%, α2– 10%, β – 13%, γ – 16%; АсАТ – 34 Ед/л; АлАТ – 29 Ед/л; ЩФ – 150 Ед/л (норма 70-142); общий билирубин 16 мкмоль/л, прямой билирубин – 3 мкмоль/л, железо сывороточное – 7 мкмоль/л.
Кал на скрытую кровь: реакция Грегерсена положительная (+++).
Эзофагогастродуоденоскопия: слизистая оболочка пищевода розовая. Кардия смыкается полностью. В теле желудка слизистая оболочка очагово гиперемирована, отечная, в антральном отделе множественные плоские эрозии. Привратник неправильной формы, зияет. Луковица средних размеров, деформирована за счет отека слизистой оболочки. Слизистая оболочка луковицы с выраженным отеком и гиперемией. На передней стенке рубец звездчатой формы ярко-розового цвета. По задней стенке округлый дефект диаметром до 1,7 см, с ровными краями и глубоким дном, заполненным зеленоватым детритом. В дне язвы определяются эрозированные сосуды со сгустком крови. Произведено клипирование места кровотечения.
УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, паренхима гомогенная, эхогенность обычная. Внутрипечёночные сосуды и протоки не расширены. Желчный пузырь округлой формы, просвет чистый, стенки 2 мм (норма до 2). Поджелудочная железа: головка 28 мм (норма 22), тело 18 мм (норма 14), хвост 27 мм (норма 20), паренхима повышенной эхогенности.
ЗАДАНИЕ:
1. Поставьте основной диагноз и обоснуйте его.
2. Каков этиопатогенез данного заболевания?
3. Какие наиболее частые осложнения данного заболевания в детском возрасте?
4. Какие дополнительные методы исследования требуются больному?
5. Оцените состояние ребенка при поступлении.
6. Оцените результаты общего анализа крови. Требуется ли дополнительное гематологическое обследование?
7. Назначьте и обоснуйте диету и лечение.
8. Какая сопутствующая патология имеется у ребенка?
9. Какое лечение потребует сопутствующая патология?
10. Какова тактика диспансерного наблюдения?
ЗАДАЧА 95
Мальчик, 10 лет, в течение последнего года боли в эпигастрии, чаще появляющиеся утром либо до завтрака, либо через 1-2 часа после еды, иногда боли ночные или сразу после еды. Боли купируются приёмом пищи, маалоксом, но-шпой. Диспепсические жалобы: на отрыжку после еды, тошноту, урчание в животе при голоде. Настоящее обострение в течение недели после стрессового фактора в школе.
Семейный анамнез: у матери ребёнка хронический гастрит, у дедушки по линии отца язвенная болезнь 12-перстной кишки, дедушка по линии матери умер от рака желудка.
При осмотре: рост 150 см, масса 35 кг, кожные покровы бледно-розовые, чистые. Сердце – тоны ясные, звучные, акцент II тона на лёгочной артерии, ЧСС – 72 уд/мин. Живот не вздут, мягкий. Болезненность при пальпации в эпигастрии и пилородуоденальной области. Симптом Менделя положительный. Печень у края рёберной дуги, пальпация безболезненная. Селезёнка не пальпируется.
Анализ крови клинический: Нb 130 г/л, эр. 4,4х1012 /л, ЦП 0,89, лейкоциты– 5,6х109 /л, п/я 3%, с/я 56 %, э 2%, л 33%, м 6%, СОЭ 7 мм/час.
Общий анализ мочи: Цвет светло-жёлтый, прозрачность полная, относительная плотность 1019, рН 5,0, белок нет, сахар нет, Лейк. 1-2-3 в п/зр, эпителий плоский – 2-3 в п/зр, Слизь – небольшое количество.
Биохимический анализ крови: Общий белок 67 г/л, билирубин общий 17 мкмоль/л, прямой 2 мкмоль/л, ЩФ 300 ед (норма до 600 ед), АлАт 21 ед/л, АсАт -24 ед/л, амилаза 100 ед/л (норма до 120), тимоловая проба 3 Ед (норма до 5).
Эзофагогастродуоденоскопия: Слизистая оболочка пищевода бледно-розовая. В желудке умеренное количество мутной слизи, в теле и антральном отделе множественные разнокалиберные выбухания, очаговая гиперемия. Привратник округлой формы, зияет. Луковица средних размеров пустая, деформирована за счет отека слизистой оболочки. Слизистая оболочка луковицы двенадцатиперстной кишки гиперемирована, отечна. По передней стенке средней трети определяется щелевидная язва с ровными краями и неглубоким дном, заполненным фибрином. Размеры дефекта 0,3х0,6 см. По задней стенке на том же уровне – щелевидная язва с ровными краями и глубоким дном с наложениями детрита, размером 0,4х0,6 см на задней стенке. Взята биопсия слизистой оболочки антрального отдела желудка.
Результаты биопсии: Выявлена 2 степень обсеменённости слизистой оболочки антрального отдела Helicobacter pylori.
Быстрый уреазный тест: положительный (2 мин)
ЗАДАНИЕ:
1. Поставьте основной диагноз и обоснуйте его.
2. Каков этиопатогенез данного заболевания?
3. Какие наиболее частые осложнения данного заболевания в детском возрасте?
4. Какие дополнительные методы исследования требуются больному?
5. Оцените состояние ребенка при поступлении.
6. Оцените результаты общего анализа крови, биохимического анализа крови.
7. Оцените результаты инструментального обследования.
8. Назначьте больному диету.
9. Назовите современные принципы лечения данного заболевания.
10. Какова тактика диспансерного наблюдения?
ЗАДАЧА 96
Мальчик 12 лет, в течение последнего года беспокоят боли в подложечной области, возникающие после приема острой, жареной пищи, газированной воды, а также в ночное время. Беспокоят изжога, отрыжка с кислым запахом, боли за грудиной, возникающие после еды и ночью.
Семейный анамнез: Мать 38 лет страдает гастритом; отец 40 лет – гастродуоденитом; у дедушки (по линии матери) – рак пищевода.
Ребенок доношенный, на естественном вскармливании до 5 месяцев. Аллергоанамнез не отягощен.
Осмотр: рост 160 см, масса 50 кг. Кожные покровы, видимые слизистые чистые, бледно-розовые. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 90 в 1 мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 24 в 1 мин. Живот обычной формы, мягкий, болезненный при глубокой пальпации в эпигастральной области. Печень, селезенка не увеличены. Стул регулярный, оформленный.
Анализ крови клинический: Hb – 126 г/л; Эр - 4,4x1012/л; ц.п. - 0,92; Лейк – 7,2x109/л; п/я - 3%; с/я – 54%; э-3%; л - 32%; м - 8%; СОЭ – 7 мм/час.
Общий анализ мочи: кол-во 100 мл, цвет – светло-желтый, прозрачность полная, относительная плотность – 1023, рН – 6,0, белок, глюкоза – abs, эпителий плоский – един. в п/зр., лейкоциты – 1-2 в п/зр.
Биохимический анализ крови: общий белок – 76 г/л; альбумины – 55%; глобулины: α1 – 5%, α2 – 10%, β – 12%, γ – 18%; АсАТ – 28 Ед/л; АлАТ – 30 Ед/л; ЩФ – 78 Ед/л (норма 70-142); общий билирубин 15 мкмоль/л, прямой билирубин – 4 мкмоль/л, железо сывороточное – 16 мкмоль/л.
Эзофагогастродуоденоскопия: слизистая оболочка пищевода розовая, в нижней трети с гиперемией по типу «языков пламени», отечная, на задней стенке эрозия до 0,6 см с наложениями фибрина. Кардия зияет. Складки кардиального сфинктера утолщены, определяется поперечная исчерченность. В просвете желудка слизь с примесью темной желчи. Слизистая оболочка желудка гиперемирована в теле и антральном отделе, умеренно отечна. Привратник округлой формы, зияет. Луковица средних размеров, пустая, слизистая оболочка розовая. Слизистая оболочка постбульбарных отделов с гиперемией по верхушкам керкринговых складок, с единичными лимфангиоэктазиями на стенках.
Рентгенологическое исследование ЖКТ с барием: акт глотания не нарушен. Жидкая бариевая взвесь свободно проходит по пищеводу. В нижней трети пищевода имеется дефект заполнения. Кардия расположена обычно, не смыкается.
Внутрижелудочная суточная рН-метрия: базальный уровень рН в пищеводе – 7 ед. (N - 4,1-7,0), в теле желудка 1,2-1,4 ед. (N - 1,6-2,0); в антральном отделе – 5 ед. (N –до 5). За время исследования зарегистрировано 70 эпизодов снижения рН в пищеводе менее 4,0 ед, что составляет 34% от исследуемого времени (норма 4,2%), преимущественно в положении лежа и ночью. В антральном отделе зарегистрировано периодическое повышение уровня рН выше 5 ед.
ЗАДАНИЕ:
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
3. Каков этиопатогенез заболевания?
4. Укажите анатомо-физиологические особенности кардиопищеводного перехода; в чем состоит антирефлюксный механизм нижнего пищеводного сфинктера.
5. С какой целью проводится рентгенологическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта?
6. Какие осложнения данного заболевания?
7. Оцените физическое развитие ребенка.
8.Оцените анализы крови клинический и биохимический.
9. Назначьте терапию.
10. Какие режимные рекомендации следует соблюдать ребенку?
ЗАДАЧА 97
Мальчик, 2 года, поступил в отделение с жалобами на учащенный, разжиженный стул с примесью крови.
Из анамнеза известно, что в течение 6 месяцев у ребенка неустойчивый характер стула, причём имеет место ухудшение: в течение последних 2 месяцев стул учащенный до 5-8 раз в сутки, кашицеобразный, со слизью и прожилками крови; беспокоят боли в животе, особенно перед дефекацией, похудание, слабость, снижение аппетита, субфебрильная температура, потеря веса (за 6 месяцев похудел на 3 кг). Амбулаторное лечение повторными курсами антибактериальной терапии, пробиотиками без отчетливого положительного эффекта. Анализы кала на патогенную кишечную группу отрицательны.
Ребенок доношенный, первый в семье, на естественном вскармливании до 6 месяцев. С 6 месяцев отмечается атопический дерматит, пищевая аллергия на цитрусовые, шоколад, белок коровьего молока.
Мать и отец ребёнка здоровы, у бабушки по линии матери лактазная недостаточность.
При осмотре: рост 85 см, масса 11,5 кг. Кожные покровы бледные, на лице, голенях участки гиперемии со следами расчесов, слизистые оболочки ротовой полости, конъюнктивы – бледно розовые. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Сердце – ЧСС 106 уд/мин, тоны ясные, звучные, выслушивается короткий систолический шум на верхушке. Живот умеренно вздут, выраженная болезненность по ходу ободочной кишки, петли кишечника спазмированы, местами раздуты. Печень +1,5-2см, край плотный, пальпация безболезненная. Селезёнка не пальпируется. Анус податлив.
Анализ крови клинический: Нв 92 г/л, эр. 3,6х1012/л, ЦП 0,77, тромбоциты 155,8х109/л, лейкоциты 12,8х 109 /л, юные 1%, п/я 6%, с/я 43 %, эоз 5%, л 36%, м 9%, СОЭ 18 мм/час.
Общий анализ мочи: Цвет – соломенно-жёлтый, прозрачность полная, относительная плотность 1020, рН 6,0, белок нет, сахар нет, лейкоциты 2-3 в поле зрения, эпителий плоский – немного, эритроциты - нет, оксалаты – немного.
Биохимический анализ крови: общий белок 66 г/л, альбумин 50%, глобулин α1 6%, α2 13%, β10%, γ 21%, билирубин общий 10 мкмоль/л, прямой 1,5 мкмоль/л, ЩФ 620 ед (норма до 600 ед), АлАТ 24 ед/л, АсАТ – 34 ед/л, амилаза 60 ед/л (норма до 120), железо 8 мкмоль/л, ОЖСС 75 мкмоль/л (норма 36-72), СРБ 30 мг/л.
Копрограмма: кал полужидкой консистенции, коричневого цвета с красными вкраплениями, мышечные волокна не переваренные в умеренном количестве, нейтральный жир – нет, жирные кислоты – немного, крахмал внеклеточный – много. Резко положительная реакция Грегерсона резко положительная, Лейкоциты – 12-20-30 в поле зрения, эритроциты 30-40 в поле зрения, слизь – много.
Кал на кальпротектин: 600 мкг/г (норма до 50 мкг/г)
Колоноскопия: осмотрена ободочная и 30 см подвздошной кишки. Слизистая оболочка ободочной кишки на всём протяжении бледно-розовая, очагово гиперемирована, отёчная, со смазанным сосудистым рисунком, множественными кровоизлияниями, округлые язвы до 0,6-0,8 см на стенках восходящем и поперечно-ободочном отделах. Слизистая оболочка сигмовидной и прямой кишок бледно-розовая, очагово гиперемирована, выраженная контактная кровоточивость. Взята лестничная биопсия.
Гистология фрагментов слизистой оболочки ободочной кишки: отёк собственной пластинки, расширение и полнокровие капилляров, собственная пластинка с выраженной инфильтрацией нейтрофилами, лимфоцитами, плазматическими клетками и макрофагами. Имеются крипт-абсцессы, архитектоника крипт нарушена, имеется их частичная атрофия.
ЗАДАНИЕ:
1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.
2. Какие приведённые данные анамнеза, лабораторно-инструментальных исследований подтверждают Ваш диагноз?
3. Какая степень тяжести заболевания у ребёнка?
4. Какие осложнения характерны для данного заболевания?
5. Какие данные лабораторно-инструментальных исследований характеризуют активность процесса?
6. Обоснуйте основные принципы лечения.
7. Назначьте диету ребёнку.
8. Какие препараты являются выбором в лечении данного заболевания?
9. Можно ли проводить лечение в амбулаторных условиях?
10. Показания к назначению гормонотерапии и биологической терапии.
ЗАДАЧА 98
Девочка, 8 лет. В течение 2-х лет предъявляет жалобы на схваткообразные боли в правом подреберье через 30-45 минут после еды, особенно при приеме жирной, обильной пищи, при физической нагрузке, сопровождающиеся диспептическими явлениями: тошнота, отрыжка, горечь во рту. Девочка эмоционально лабильна, плаксива. На первом году жизни наблюдалась по поводу синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, синдрома мышечного гипертонуса.
Семейный анамнез: у матери – холецистит, отец – здоров. Бабушка по материнской линии – ЖКБ (оперирована).
При осмотре: Рост – 132 см, масса – 26 кг. Кожные покровы бледно-розовые, склеры белые. Язык обложен белым налётом. Сердечные тоны ясные, звучные, ЧСС – 92 в минуту. Живот не вздут, мягкий. Печень + 0,5-1см из-под края реберной дуги. Положительные пузырные симптомы: Кера, Мерфи, Ортнера. Селезёнка не пальпируется.
Анализ крови клинический: Hb – 128 г/л, эр – 4,4х1012/л, ЦП – 0,87, лейк. – 7,6х109/л, п/я – 3%, с/я – 49%, эоз. – 3%, лимф. – 40%, мон. – 5%, СОЭ – 8 мм/час.
Общий анализ мочи: Цвет – соломенно-жёлтый, прозрачность полная, относительная плотность – 1017, рН–6,0, белок – нет, сахар – нет, эпителий плоский – немного, лейк. – 3-4 в п/зрения, соли – оксалаты немного.
Биохимический анализ крови: Общий белок – 72 г/л, альбумины – 60%, глобулины: α1 – 4%, α2 – 9%, β – 12%, γ – 15%, билирубин общий – 18 мкмоль/л, связанный – 3 мкмоль/л, АлАТ – 20 ед/л, АсАТ – 25 ед/л, ЩФ – 650ед/л (норма – до 600), амилаза – 80 ед/л (норма – до 120), γ – ГТП – 18 ед, тимоловая проба – 4 ед.
УЗИ брюшной полости: Увеличение правой доли печени, уплотнение внутрипечёночных желчных протоков. Желчный пузырь – 60х30 мм, перегиб в области дна. Через час после завтрака желчный пузырь сократился до размеров 25х15 мм (на 80%). Толщина стенок желчного пузыря – 1,5 мм. Поджелудочная железа – 19/10/13, средней эхогенности.
Эзофагогастродуоденоскопия: Органической патологии не выявлено.
ЗАДАНИЕ:
1. Оцените физическое развитие ребенка.
2. Поставьте диагноз.
3.Проведите анализ анамнеза, лабораторных и инструментальных методов исследования.
4. Укажите алгоритм дифференциальной диагностики.
5. Укажите маркёры холестаза.
6. Назовите этиопатогенетические причины возникновения данного заболевания.
7. Играет ли роль в функционировании желчного пузыря наличие перегиба в области дна?
8. Назовите дополнительные методы обследования.
9. Назначьте диету.
10. Обоснуйте лекарственную терапию.
ЗАДАЧА 99
Девочка 10 лет, в течение 1 года предъявляет жалобы на боли в животе, в основном в околопупочной области и правом подреберье, через 20-30 минут после приёма пищи, особенно обильной или жирной, нечасто беспокоили тошнота, горечь во рту, изредка осветлённый стул. Жалобы появились 1 год назад после перенесённой кишечной инфекции (повышение температуры, рвота, боли в животе, жидкий стул). Ребёнок питается нерегулярно, так как имеет дополнительные учебные нагрузки (занятия в музыкальной школе и хореографической студии).
Семейный анамнез: у матери – гастрит, отец – здоров. У бабушки по материнской линии – ЖКБ.
При осмотре: рост – 141 см, масса – 37 кг. Кожные покровы бледно-розовые, краевая субиктеричность склер. Язык обложен белым налётом. Сердечные тоны ясные, звучные. ЧСС – 84 в минуту. Живот слегка вздут, болезненный при пальпации в эпигастрии, точке желчного пузыря. Положительные пузырные симптомы: Кера, Ортнера, Мэрфи. Печень +0,5-1см из-под края реберной дуги, мягкоэластичной консистенции. Селезёнка не пальпируется.
Анализ крови клинический: Hb – 134 г/л, эр – 4,3х1012/л, ЦП – 0,93, лейк. – 8,4 х 109/л, п/я – 4%, с/я – 59%, эоз. – 4%, лимф. – 27%, мон. – 6%, СОЭ – 12 мм/час.
Общий анализ мочи: Цвет – светло-жёлтый, Прозрачная, Относительная плотность – 1016, рН–5,5, белок – нет, сахар – нет, желчные пигменты – нет, лейк. – 2-3 в п/зрения, эритр. – нет, слизь – немного.
Биохимический анализ крови: Общий белок – 70 г/л, Альбумины – 40 %, Билирубин общий – 18 мкмоль/л, связанный – 3 мкмоль/л, АлАт – 30 ед/л, АсАт – 28 ед/л, ЩФ – 620ед/л (норма – до 600), Амилаза – 100 ед/л (норма – до 120), γ ГТП – 34 ед/л (норма до 32), СРБ +.
УЗИ брюшной полости: Печень – незначительно увеличена правая доля, уплотнение внутрипечёночных желчных ходов. Желчный пузырь грушевидной формы 70/45 мм, толщина стенок желчного пузыря 3-4 мм, выражена слоистость стенок, внутренние контуры неровные, в полости густая взвесь, общий пузырный проток расширен до 5-6 мм, стенки утолщены. Поджелудочная железа 14/10/15 мм, единичные гиперэхогенные включения.
ЗАДАНИЕ:
1.Оцените физическое развитие ребёнка.
2. Поставьте диагноз, обоснуйте его.
3. Оцените результаты лабораторно-инструментальных исследований.
4. Нуждается ли ребёнок в дальнейших исследованиях? Каких?
5. Этиопатогенез заболевания, перечислите основные причины данного заболевания.
6. Что является провоцирующим фактором для развития болевого абдоминального синдрома?
7. Что такое симптомы Кера, Ортнера, Мэрфи?
8. Есть ли у ребёнка признаки синдрома холестаза?
9. В какой диете нуждается ребёнок?
10. Назначьте лечение.
ЗАДАЧА 100
Мальчик, 11 лет, предъявляет жалобы на острые боли в животе, локализующиеся в правом подреберье, иррадиирущие в правую лопатку и поясничную область, тошноту и многократную рвоту съеденной пищей.
Боли в животе появились через 15 минут после завтрака, состоящего из бутерброда с маслом, яйца и кофе. Аналогичный приступ наблюдался 7 месяцев назад, был менее выражен и купировался в течение 30-40 минут после приема но-шпы.
Из генеалогического анамнеза известно, что мать ребенка страдает желчнокаменной болезнью (проведена холецистэктомия), у отца – хронический гастрит, у бабушки по линии матери – хронический холецистит.
При осмотре: ребенок повышенного питания, кожа с легким желтушным оттенком, склеры субиктеричные. Со стороны органов дыхания и кровообращения патологии не выявлено. При пальпации живота отмечается умеренное напряжение мышц и болезненность в области правого подреберья. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Край печени мягкий, умеренно болезненный. Определяются положительные симптомы Мерфи, Ортнера и Мюсси. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул осветленный, оформленный.
Анализ крови клинический: Нв – 130 г/л, Эр – 4,1х1012/л, Ц. п. – 0,95, Лейк – 10х109/л, п/я – 7%, с/я – 62%, л – 24%, м – 4%, э – 2%, СОЭ – 15 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, прозрачность полная, рН – 6,5, плотность – 1025, белок – нет, сахар – нет, Лейк – 2-3 в п/зр, Эритр. – нет, желчные пигменты – (+++).
Биохимический анализ крови: общий белок – 75 г/л, альбумины - 55%, глобулины: α1 – 3%, α2 – 12%, β – 12%, γ – 18%, АлАТ – 50 ед/л (N – до 40), АсАТ – 60 ед/л (N – до 40), ЩФ – 160 ед/л (N – до 140), амилаза – 80 ед/л (N – до 120), билирубин – 32 мкмоль/л, прямой – 20 мкмоль/л.
УЗИ органов брюшной полости: печень – не увеличена, контуры ровные, паренхима однородная, эхогенность усилена, сосудистая сеть не расширена, портальная вена не изменена; желчный пузырь – обычной формы, толщина стенок до 4 мм (норма – до 2 мм), в области шейки обнаружено гиперэхогенное образование размером 8х10 мм, дающее акустическую тень; поджелудочная железа – паренхима эхонеоднородная, головка – 19 мм (N – до 18), тело – 15 мм (N – до 15), хвост – 20 мм (N – до 18).
ЗАДАНИЕ:
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику, укажите дифференциально-диагностические критерии?
3. Каковы современные представления об этиологии и патогенезе заболевания?
4. Оцените общий анализ крови. Оцените биохимическое исследование крови.
5. Какова причина обострения заболевания? Какие предрасполагающие к этому заболеванию факторы можно выявить у больного?
6. Прокомментируйте данные ультразвукового исследования.
7. Каковы особенности диеты при данном заболевании?
8. Назначьте и обоснуйте лечение для этого больного.
9. Перечислите возможные осложнения заболевания.
10. Каковы показания для хирургического вмешательства при данном заболевании и каковы его принципы?
ЗАДАЧА 101
Девочка, 5 лет, при поступлении в стационар предъявляет жалобы на запоры по 3-4 дня, затруднённую дефекацию нередко небольшим количеством кала преимущественно после очистительной клизмы. Каловые массы очень плотные, колбасовидные, диаметром 3-4 см. беспокоят боли в животе перед стулом, метеоризм, неприятный запах изо рта. Ребёнок задерживает дефекации, особенно после 3 лет, когда стал посещать детский сад. За последние 2 месяца несколько раз отмечалось недержание кала.
Ребенок доношенный, второй в семье, искусственное вскармливание с 2,5 месяцев, наблюдалась у невропатолога по поводу повышенной нервно-рефлекторной возбудимости.
Семейный анамнез: мать в течение многих лет страдает запорами, отец – здоров. У бабушки по линии матери – ЖКБ.