Общий анализ крови: Нb – 118 г/л, эр – 4,1х1012 /л. т. – 270,0х109/л, лейк. – 12,4х109/л, п/я – 10, с/я – 52, л. – 28, э – 1, м. – 9, СОЭ 26 мм/час.
Общий анализ мочи: количество-60 мл, относительная плотность-1014, лейк.-0-1 в п/зр, эритроциты - не обнаружены, слизь, бактерии - в умеренном количестве.
Рентгенограмма легких: легкие вздуты, по всем легочных полям отмечаются немногочисленные очаговоподобные тени, усиление и деформация сосудисто-интерстициального рисунка. Корни легких малоструктурны. Тень сердца смещена вправо. Куполы диафрагмы ровные. Синусы свободны.
Бронхоскопия: двусторонний диффузный гнойный эндобронхит.
МСКТ легких: неравномерная пневматизация, стенки бронхов утолщены, цилиндрические бронхоэктазы S 6,8, 9, 10 справа и слева S 8, 9.
Рентгенография гайморовых пазух: двустороннее затемнение верхнечелюстных пазух.
ЗАДАНИЕ:
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Назовите 3 отличительных признака этого заболевания. Что лежит в основе нарушений со стороны органов дыхания при этом заболевании?
3. Как наследуется это заболевание?
4. Какие нарушения можно ожидать при исследовании функции внешнего дыхания у таких больных?
5. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для подтверждения вашего диагноза?
6. Каковы принципы лечения заболевания?
7. У каких специалистов должен наблюдаться ребенок?
8. Показано ли хирургическое лечение данного заболевания?
9. Какими видами спорта можно заниматься ребенку?
10. Каков прогноз данного заболевания?
ЗАДАЧА 63
Мальчик 5 месяцев был направлен в больницу участковым педиатром по поводу одышки, периодического приступообразного кашля, плохой прибавки массы тела.
Мальчик от III беременности (ребенок от I беременности умер в возрасте 7 месяцев от пневмонии, II беременность прервана по желанию матери).
Масса тела при рождении 3700 г, длина-53 см.
С 1 месяца жизни у ребенка отмечается приступообразный кашель, периодически «жирный» стул.
При поступлении состояние очень тяжелое. Масса – 4600 г, длина – 55 см. Отмечается резко выраженная одышка с втяжением уступчивых мест грудной клетки. ЧД 68 в 1 мин. Кожные покровы бледные, сухие, цианоз носогубного треугольника. Подкожно-жировой слой развит очень слабо. Тоны сердца приглушены, ЧСС 148 в 1 мин. Перкуторно: над легкими звук с коробочным оттенком. Аускультативно: по всем легочным полям на фоне ослабленного дыхания выслушивается большое количество мелкопузырчатых хрипов. Живот увеличен в объеме, вздут, урчит при пальпации. Печень +3 см из-под края правой реберной дуги. Селезенка +1 см. Стул 6 раз в день, обильный, жирный.
Общий анализ крови: Нb – 115 г/л. эр – 4,66х1012/л. т. – 270х109/л, лейк. – 12,7х109/л, п/я – 11, с/я – 42, л. – 32, э – 5, м. – 10, СОЭ – 14 мм/час.
Общий анализ мочи: количество – 40 мл, относительная плотность – 1008, лейк. – 1-2 в п/зр, эритроциты – не обнаружены, слизь, бактерии – в незначительном количестве.
Копрограмма: большое количество нейтрального жира.
Хлориды пота – 88 ммоль/л.
Генетическое обследовани е: ∆F508/G542Х.
Ig M, Ig G к вирусу цитомегалии и токсоплазмозу: отрицательны.
Посев мокроты на флору: Staphylococcus aureus 104.
Рентгенограмма легких: отмечается повышенная прозрачность легочных полей, низкое стояние диафрагмы, усиление легочного рисунка, определяются мелкие очаговые тени с нечеткими контурами, больше в области проекции правого легкого. Тень сердца не изменена. Легочные синусы свободны.
ЗАДАНИЕ:
1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
3. Составьте план дополнительного обследования ребенка.
4. Каков этиопатогенез заболевания у данного ребенка?
5. Оцените данные потового теста у ребенка.
6. С какой целью проводилось генетическое обследование?
7. Каковы основные принципы лечения этого заболевания?
8. Показания к госпитализации ребенока?
9. Какие специалисты должны наблюдать этого ребенка?
10. Какова вероятность рождения здорового ребенка в этой семье?
ЗАДАЧА 64
Ребенок 5 лет был направлен в стационар для обследования.
Ребенок от 1 беременности, 1 срочных родов. Масса при рождении 2900 г, длина 49 см.
В возрасте 3-х месяцев отмечалась лихорадка до 39оС, кашель, одышка. В связи с этим поступил в стационар по месту жительства в тяжелом состоянии с признаками ДН2, с синдромом бронхиальной обструкции, где был диагностирован острый бронхиолит. Мальчик кислородозависим в течение 5 дней, сохранялась выраженная одышка, на рентгенограммах органов грудной полости двустороннее вздутие легких. После выписки из стационара неоднократно госпитализировался с рецидивирующими симптомами бронхиальной обструкции. Физическую наргрузку переносит хорошо.
При поступлении состояние тяжелое. Вес 18кг, длина 119 см. Кожные покровы бледные. Подкожно-жировой слой развит слабо. Одышка с втяжением уступчивых мест грудной клетки, выдох удлинен, «свистящее дыхание». ЧДД 38 в 1 мин. Кашель малопродуктивный. Над всей поверхностью легких коробочный оттенок перкуторного тона. При аускультации легких дыхание проводится во все отделы, мозаично, выслушиваются крепитирующие хрипы, сухие свистящие хрипы. SO2-97% по пульсоксиметру. Тоны сердца, ритмичные. ЧСС 140 в 1 мин, акцент 2 тона над легочной артерией. Живот мягкий, безболезненный. Печень+1 см. Селезенка пальпируется у края реберной дуги. Периферических отеков нет. Стул раз в день оформленный. Диурез не нарушен.
Общий анализ крови: Нb - 120 г/л. эр - 3,7х1012/л, т.– 380х109/л. лейк - 9,7х109/л, п/я – 2%, с/я – 45%, л – 41%, э – 5%, м – 6%, СОЭ - 18 мм/час.
Хлориды пота – 27,9 ммоль/л.
Посев мокроты на флору: Staphylococcus aureus 104,
МСКТ легких: признаки нарушения бронхиальной проходимости с обеих сторон, больше справа. Фиброателектаз S5 справа Сосудисто-интерстициальный рисунок усилен. Корни малоструктурны. Куполы диафрагмы ровные. Синусы свободны.
ЗАДАНИЕ:
1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. Выделите ведущие симптомы и синдромы
2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
3. Составьте план дополнительного обследования ребенка.
4. Оцените данные потового теста у ребенка.
5. Оцените физическое развитие ребенка.
6. Каков этиопатогенез заболевания у ребенка?
7. Каковы основные принципы лечения этого заболевания?
8. С какой целью требуется обследование сердечно сосудистой системы.
9. Какие специалисты должны наблюдать этого ребенка?
10. Прогноз заболевания.
ЗАДАЧА 65
Мальчик 5 лет осмотрен педиатром в связи с жалобами на выделения из носа и чихание.
Анамнез заболевания: ребенок заболел 2 года назад, когда в апреле появились сильный зуд и жжение глаз, слезотечение, светобоязнь, покраснение глаз. Позднее к описанным клиническим проявлениям присоединились зуд в области носа и носоглотки, заложенность носа, затрудненное дыхание. Некоторое облегчение приносили антигистаминные препараты и сосудосуживающие капли в нос. В середине июня симптомы заболевания прекратились.
Из семейного анамнеза известно, что мать ребенка страдает бронхиальной астмой; у самого больного до трехлетнего возраста отмечались проявления атопичексого дерматита.
При осмотре: мальчик астенического телосложения. Кожные покровы чистые, сухие. Дыхание через нос затруднено, больной почесывает нос, чихает. Из носа обильные водянистые выделения. Веки отечны, конъюнктива гиперемирована, слезотечение. Частота дыхания 22 в минуту. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, громкие. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание не нарушены.
Клинический анализ крови: Нb – 125 г/л, эр – 3,2х1012/л, лейк – 7,2х109/л, п/я – 3%, с/я –44%, л – 40%, э – 12%, м – 5%, СОЭ – 5 мм/час.
Скарификационные кожные тесты: резко положительные (+++) с аллергенами ольхи, орешника, березы.
ЗАДАНИЕ:
1. Поставьте клинический диагноз
2. Выделите ведущие симптомы и синдромы
3. Наметьте план дополнительного обследования
4. Каковы основные принципы лечения?
5 Назначьте лечение для купирования обострения
6. Назначьте базисную терапию
7. Возможны ли синуситы при данной патологии и каковы их клинические проявления?
8. Какие специалисты должны наблюдать данного пациента?
9. Каковы механизмы развития аллергической реакции при данном заболевании и чем они характеризуются?
10. Каков прогноз заболевания у данного больного?
ЗАДАЧА 66
Участковый врач посетил на дому девочку 6 лет по активу, полученному от врача неотложной помощи. Ребенок жалуется на приступообразный кашель, свистящее дыхание, одышку.
Девочка от первой нормально протекавшей беременности, срочных родов. Масса тела при рождении 3400 г, длина 52 см. С 2 месяцев на искусственном вскармливании. До 1 года страдала атопическим дерматитом. После года отмечалась аллергическая сыпь после употребления в пищу шоколада, клубники, яиц.
Семейный анамнез: у матери ребенка пищевая аллергия, рецидивирующая крапивница, у отца - поллиноз.
Анамнез заболевания: в возрасте 3 и 4 года в мае за городом у девочки возникали кратковременные приступы удушья, которые самостоятельно купировались при возвращении в город. Настоящий приступ возник в гостях при контакте с кошкой. После лечебных мероприятий, проведенных врачом неотложной помощи, состояние улучшилось, передан актив участковому врачу.
При осмотре: состояние средней тяжести. Навязчивый сухой кашель. Кожные покровы бледные, «тени» под глазами. На щеках, за ушами, в локтевых и коленных сгибах сухость, шелушение, расчесы. Язык «географический», заеды в углах рта. Дыхание свистящее, слышное на расстоянии. Выдох удлинен. ЧД –34 за 1 минуту. SO2-94%. Над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком, аускультативно- дыхание жесткое, проводиться во все отделы, масса сухих свистящих хрипов надо всей поверхностью легких. Границы сердца: правая – по правому краю грудины, левая – по левой среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, тахикардия до 129 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул оформленный.
Клинический анализ крови: Нb - 128 г/л, эр – 4,3х1012/л, лейк – 5,8х109/л, п/я – 2%, с/я –48%, л –28%, э – 14%, м – 8%, СОЭ – 3 мм/час.
Общий анализ мочи: количество 100,0 мл, относительная плотность 1016, слизи – нет, лейкоциты- 3-4 в п/з, эритроциты- нет.
Рентгенограмма грудной клетки: легочные поля повышенной прозрачности, усиление бронхолегочного рисунка, очаговых теней нет.
ЗАДАНИЕ:
1. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз
2. Какова этиология данной формы заболевания?
3. Укажите 3 звена патогенеза обструктивного синдрома у ребенка
4. Какие неотложные мероприятия необходимы в данном случае?
5. Назначьте лечение, необходимое в межприступном периоде
6. Что такое «аллергенспецифическая иммунотерапия»? Показана ли она в данном случае?
7. В каком случае необходима госпитализация ребенка?
8. Какие дополнительные исследования, проведенные в межприступном периоде, подтвердят данную форму заболевания?
9. В консультации каких специалистов нуждается ребенок?
10. Какими видами спорта можно заниматься ребенку?
ЗАДАЧА 67
Мальчик 5 лет поступил в стационар с жалобами на приступообразный кашель, свистящее дыхание, одышку.
Ребенок от первой нормально протекавшей беременности, срочных родов. Масса тела при рождении 3250 г, длина 50см. С 4 месяцев на искусственном вскармливании. С 5 месяцев страдал атопическим дерматитом. До 2 лет рос и развивался соответственно возрасту, интеркуррентными заболеваниями не болел.
После поступления в детские ясли (с 2 лет 3 мес) стал часто болеть респираторными заболеваниями (6-8 раз в год). ОРВИ сопровождались навязчивым кашлем, небольшой одышкой, сухими и влажными хрипами в легких. При неоднократном рентгенологическом исследовании диагноз пневмонии не подтверждался. В 3 года во время ОРВИ возник приступ удушья, который купировался ингаляцией сальбутамола. В дальнейшем приступы повторялись каждые 3-4 месяца, были связаны либо с ОРВИ, либо с употреблением в пищу шоколада и цитрусовых.
Семейный анамнез: у матери ребенка – атопический дерматит, у отца и деда по отцовской линии – бронхиальная астма.
Настоящее заболевание началось 3 дня назад. На фоне повышения температуры тела до 38,2°С отмечались насморк, чихание; затем присоединился приступообразный кашель, в связи с чем ребенок был госпитализирован.
При осмотре: состояние средней тяжести. Температура тела 37,7°С, навязчивый сухой кашель. Слизистая оболочка зева слегка гиперемирована, зернистая.Дыхание свистящее, выдох удлинен. ЧД –32 за 1 минуту. Грудная клетка вздута, над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком, с обеих сторон выслушиваются сухие свистящие и влажные хрипы. Тоны сердца слегка приглушены, ЧСС 88 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул оформленный.
Клинический анализ крови: Нb - 120 г/л, эр – 4,6х1012/л, лейк – 4,8х109/л, п/я – 3%, с/я –51%, л –28%, э – 8%, м – 10%, СОЭ – 5 мм/час.
Общий анализ мочи: количество 120,0 мл, прозрачность полная, относительная плотность 1018, лейкоциты- 2-3 в п/з, эритроциты- нет.
Рентгенограмма грудной клетки: легочные поля повышенной прозрачности, усиление бронхолегочного рисунка в прикорневых зонах, очаговых теней нет.
Консультация отоларинголога: аденоиды II-III степени.
ЗАДАНИЕ:
1. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз
2. Какое звено патогенеза обструктивного синдрома является ведущим в данном случае?
3. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести?
4. Назначьте лечение в период обострения заболевания
5. Назначьте базисную терапию
6. В консультации каких специалистов нуждается ребенок?
7. Какими видами спорта можно заниматься ребенку?
8. Как долго необходимо наблюдать ребенка в поликлинике?
9. Нужен ли мед. отвод от проведения профилактических прививок и проб Манту.
10. Каков прогноз заболевания.
НЕФРОЛОГИЯ
ЗАДАЧА 68
Жалобы. Мальчик, 10 лет поступил в больницу с жалобами на головную боль, тошноту, вялость, уменьшение объема выделяемой мочи, изменение цвета мочи.
Anamnesis vitae. Ребенок от 1 беременности, протекавшей с токсикозом 1 половины, срочных неосложненных родов. Родился с массой 3200, длиной 52 см. Период новорожденности без особенностей; до года проявления атопического дерматита, после года часто болел ОРВИ, трижды ангинами. Профилактические прививки проведены по возрасту.
Anamnesis morbi. Три недели назад перенес ангину. В течение последних двух дней появились головная боль, тошнота, потеря аппетита, уменьшение объема выделяемой мочи, моча темно-коричневого цвета, мутная. В связи с этими жалобами ребенок госпитализирован.
Объективное обследование. При осмотре ребенок бледный, вялый, жалуется на резкую головную боль, мелькание перед глазами. Отмечаются одутловатость лица, отеки на голенях. АД 145/90 мм.рт.ст. В легких дыхание ослаблено в нижних отделах, хрипов нет. Границы сердца при перкуссии расширены влево. Тоны приглушены, систолический шум на верхушке, ЧСС 58 уд. в мин. Живот мягкий, безболезненный, печень +2,5 см, край мягкий. За сутки выделили 300 мл мочи; моча красно- коричневого цвета, мутная.
Лабораторно - инструментальные данные.
Клинический анализ крови: Hb - 105 г/л; лейкоциты - 9,2х19, п/я - 7%, с/я - 71%, эозинофилы - 1%, лимфоциты - 18%, моноциты - 3%, тромбоциты - 530х109, СОЭ 25 мм/час
Биохимический анализ крови: общий белок 60 г/л, альбумины 32 г/л, холестерин 4,2 ммоль/л, мочевина 15 моль/л, креатинин 140 мкмоль/л,
ASLO(Antistreptolysin O Titer) 300 МЕ/мл, калий 6,1 ммоль/л, натрий 140 ммоль/л.
СКФ по клиренсу эндогенного креатинина (по формуле Schwartz): 50 мл/мин/1.73 м2
Общий анализ мочи: относительная плотность 1024, белок 1,5 г/л, эритроциты - измененные покрывают все поля зрения, лейкоциты 4-6 в поле зрения.
Посев мочи: стерильный.
Посев на флору мазок из зева: высев гемолитического стрептококка.
Ультразвуковое исследование почек: почки увеличены в размерах, контуры ровные, расположение типичное. Дифференцировка слоев паренхимы не нарушена, эхогенность паренхимы умеренно повышена. Чашечно-лоханочная система без деформаций.
ЗАДАНИЕ:
1. Выделите ведущие симптомы основного заболевания.
2. Сформулируйте клинический диагноз: основной.
3. Какая этиология данного заболевания.
4. Оцените функцию почек у пациента.
5. Обоснуйте терапию основного заболевания.
6. Каков генез отеков у больного?
7. Какая диета необходима больному?
8. Выделите симптомы осложнения основного заболевания.
9. Сформулируйте осложнения основного заболевания, обоснуйте лечение.
10. Каков прогноз заболевания?
ЗАДАЧА 69
Жалобы. Мальчик 6 лет поступил в отделение с жалобами на слабость, сниженный аппетит, отеки.
Anamnesis vitae. Ребенок от 2 беременности, протекавшей с угрозой прерывания на 4 месяце. Роды в срок, со стимуляцией. Масса при рождении 3200 г., длина 51 см. На грудном вскармливании до 3 месяцев. Профилактические прививки по возрасту. Проявления атопического дерматита до 3 лет. Перенес ветряную оспу. Часто болел ОРВИ.
Семейный анамнез: у матери – дерматит, хронический тонзиллит; у бабушки со стороны матери – бронхиальная астма.
Anamnesis morbi. Ребенок заболел через 16 дней после перенесенного гриппа. Появились отеки. В дальнейшем отеки нарастали, уменьшился суточный объем мочи.
Объективное обследование. При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Жалобы на боли в животе. АД 95/45 мм рт.ст. ЧСС – 82 уд/мин. Кожные покровы бледные. Выраженная отечность лица, голеней, стоп, передней брюшной стенки, поясничной области, асцит. Границы сердца: правая – по правому краю грудины, левая – по левой средне-ключичной линии. Тоны сердца несколько приглушены. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень +2 см. из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Выделил за сутки 300 мл мочи.
Лабораторно - инструментальные данные.
Клинический анализ крови: Нв-160 г/л, эритроциты – 5,2х1012/л, тромбоциты – 416,0х109/л, лейкоциты – 9,8х109/л; п/я – 3%, с/я – 36%, эозинофилы – 7%, лимфоциты – 52%, моноциты – 2%, СОЭ – 37 мм/час.
Биохимический анализ крови: АЛТ – 18 ед/л, АСТ – 25 ед/л, билирубин общий – 5.40 мкмоль/л, общий белок – 41 г/л, альбумины – 16 г/л, холестерин – 7.29 ммоль/л, триглицериды – 1.1 ммоль/л, ЛПНП – 1, 45 ммоль/л, калий –3,81 ммоль/л, натрий – 137,5 ммоль/л, мочевина – 5,1 ммоль/л, креатинин – 66 мкмоль/л (норма – до 88 мкмоль/л).
СКФ по клиренсу эндогенного креатинина(по формуле Schwartz): 106,6 мл/мин. / 1.73 м2.
Коагулограмма: АПТВ –фибриноген – 4,5 г/л, антитромбин III – 70%.
Общий анализ мочи: цвет – соломенно-желтый, относительная плотность-1028, реакция – 6.0, белок – 4,5 г/л, лейкоциты – 0-1 в п/зр, эритроциты – 0-1 в п/зр, бактерии – 0.
Суточная экскреция белка с мочой: белок-2,5 г/сут.
ЗАДАНИЕ:
1. Выделите ведущие симптомы заболевания.
2. Сформулируйте клинический диагноз: основной.
3. Патогенез протеинурии при данном заболевании?
4. Какой патогенез отеков при данном заболевании?
5. Причины повышения холестерина?
6. Составьте план обследования.
7. Оцените функциональное состояние почек.
8. Какие осложнения при данном заболевании?
9. Обоснуйте лечение, режим, диету, медикаментозную терапию.
10. Каков прогноз и исход данного заболевания.
ЗАДАЧА 70
Жалобы на рвоту, жидкий стул, фебрильную лихорадку, желтушность кожи, мочу темного цвета.
Anamnesis vitae. Девочка 4 лет, от II беременности, протекавшей с токсикозом в первом триместре и нефропатией в третьем триместре. Роды вторые, в срок. Масса при рождении 3800 г., длина 52 см. Находилась на грудном вскармливании до 2 месяцев. Перенесла краснуху, гепатит А. ОРВИ – редко.
Anamnesis morbi. Настоящее заболевание началось с появления рвоты, жидкого стула, субфебрильной температуры. На следующий день появились озноб, температура тела 390С, рвота, желтушность кожи, моча темного цвета.
Объективное обследование. При поступлении в стационар состояние тяжелое, девочка в сознании, отмечена вялость. Кожные покровы бледные с желтушным оттенком, общая пастозность. Над легкими перкуторный звук легочный. Аускультативно: пуэрильное дыхание, хрипов нет. Границы сердца: верхняя по 3 ребру, правая – по правому краю грудины, левая – по левой средне-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный в эпигастральной области. Печень +4 см. из-под реберного края. Селезенка не пальпируется. Стул жидкий, с прожилками крови. Олигоанурия. На следующий день развилась анурия.
Лабораторно - инструментальные данные.
Клинический анализ крови: -80 г/л, эритроциты -3,5х1012/л, ретикулоциты-8х109/л, тромбоциты -70,0х109/л, лейкоциты -15,7х109/л; п/я-2%, с/я-70%, лимфоциты -19%, моноциты -9%, СОЭ-25 мм/час. Эритроциты искаженные фрагментированные формы в виде палочек, дисков, шизоцитов.
Биохимический анализ крови: общий белок – 68 г/л, общий билирубин – 40 мкмоль/л (прямой – 3,5 мкмоль/л, непрямой – 36,5 мкмоль/л), холестерин – 4,7 ммоль/л, глюкоза – 4,5 ммоль/л, калий – 6,19 ммоль/л, натрий – 132,0 ммоль/л, мочевина – 38,6 ммоль/л, креатинин – 300 мкмоль/л. Снижение гаптоглобина, свободный гемоглобин в плазме. Лактатдегидрогеназа повышена.
СКФ по клиренсу эндогенного креатинина (по формуле Schwartz): 15,4 мл/мин. / 1.73 м2.
Общий анализ мочи: количество – 10,0 мл, цвет – темно-коричневый, относительная плотность – 1010, белок – 0,66 г/л, лейкоциты – 4-6 в п/зр, эритроциты – до 100 в п/зр.
Ультразвуковое исследование почек: почки расположены в типичном месте, увеличены в размерах, отмечается отечность паренхимы, чашечно-лоханочная система не изменена.
ЗАДАНИЕ:
1. Выделите ведущие симптомы заболевания.
2. Какова причина развития этого синдрома?
3. Каков патогенез данного заболевания?
4. Оцените функцию почек.
5. Объясните причину и характер анемии, тромбоцитопении.
6. Составьте план обследования.
7. Обоснуйте медикаментозное лечение.
8. Какие показания к заместительной почечной терапии.
9. Прогноз данного заболевания.
10. Какова длительность диспансерного наблюдения?
ЗАДАЧА 71
Жалобы. Девочка 9 лет поступила в больницу с жалобами на тошноту, головную боль, изменение цвета мочи.
Anamnesis vitae. Ребенок от 3 беременности, протекавшей с токсикозом 1 половины, от 2 срочных неосложненных родов. Родилась с массой тела 3450, длиной 52 см. Ранее развитие без особенностей, до года не болела, после года болела ОРВИ нечасто (3-4 раза в год), перенесла ветряную оспу, корь, дважды-ангину. Родители здоровы, в семье еще 1 мальчик 15 лет, страдает хроническим гастродуоденитом.
Anamnesis morbi. В возрасте 5 лет после ОРВИ у девочки появились отеки, повышение АД до 150/90 мм. рт. ст.; макрогематурия, протеинурия до 5 г/л. Получала терапию диуретиками, гипотензивными препаратами, гепарин, курантил, преднизолон. Эффект от лечения частичный в виде исчезновения отеков и снижения артериального давления; постоянно сохранялись гематурия и протеинурия до 1-2 г/сутки. В последнее время сохранялась артериальная гипертензия на уровне 150/100 мм. рт. ст. Данное ухудшение состояния отмечалось после перенесенного гриппа.
Объективное обследование. Состояние при поступлении тяжелое. Кожные покровы и слизистые оболочки бледные, с сероватым оттенком. Отмечается пастозность лица, голеней, стоп, передней брюшной стенки. АД 130/85 мм. рт. ст. В легких хрипов нет. Границы сердца: верхняя по 3 ребру, правая по правому краю грудины, левая на 1 см кнаружи среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, звучные, ЧСС 72 уд. / в мин. Выслушивается негрубый систолический шум на верхушке сердца. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Диурез 450 мл в сутки, моча мутная, бурого цвета.
Лабораторно - инструментальные данные.
Клинический анализ крови: Hb – 90 г/л, эритроциты – 3.1х1012/л, тромбоциты – 280,0х109/л, лейкоциты – 6,6х109/л; п/я – 2%, с/я – 56%, эозинофилы – 1%, лимфоциты – 39%, моноциты – 2%, СОЭ – 40 мм/час.
Биохимический анализ крови: АЛТ – 13 ед/л, АСТ – 21 ед/л, билирубин общий – 7.40 мкмоль/л, общий белок – 48 г/л, альбумины – 26 г/л, холестерин – 7,6 ммоль/л, калий – 3,1 ммоль/л, натрий – 139 ммоль/л, кальций – 2.0 ммоль/л, фосфор – 1.75 ммоль/л, мочевина – 20 ммоль/л, креатинин – 260 мкмоль/л.
СКФ по клиренсу эндогенного креатинина (по формуле Schwartz): 28 мл/мин. / 1.73 м2.
Кислотно-основное состояние крови: Сдвиг КОС в сторону гипохлоремического метаболического ацидоза (pH крови 7,35; рСО2 30 мм.рт.ст.; ВЕ – 10ммоль/л; НСО3 18 ммоль/л).
Гормональное исследование: Паратиреоидный гормон 100 пг/мл.
Общий анализ мочи: относительная плотность –1011, белок –4,5 г/л, эритроциты измененные покрывают все поля зрения, лейкоциты – 10-15 в поле зрения.
ЗАДАНИЕ:
1. Выделите ведущие симптомы основного заболевания.
2. Как Вы оцениваете функцию почек у больной?
3. Выделите ведущие симптомы осложнений основного заболевания.
4. Причины развития анемии?
5. Причина развития артериальной гипертензии?
6. Сформулируйте клинический диагноз основной, осложнение.
7. Обоснуйте терапию основного заболевания.
8. Какие причины развития гипохлоремического метаболического ацидоза?
9. Какая терапия показана пациентке с осложнением основного заболевания?
10. Каков прогноз заболевания?
ЗАДАЧА 72
Жалобы. Ребенок 7 лет, поступил в больницу с жалобами на отеки, редкое мочеиспускание.
Anamnesis vitae. Мальчик от 3 беременности, протекавшей с токсикозом первой половины, третьих срочных родов. Масса при рождении 3800 г., длина 53 см. Раннее развитие без особенностей. Наблюдался с диагнозом атопический дерматит. Пищевая аллергия на белок коровьего молока. Отмечается лекарственная аллергия на пенициллин в виде крапивницы. Детскими инфекциями не болел. Наследственность не отягощена.
Anamnesis morbi. Заболел в 2 года, когда после ОРВИ появились распространенные отеки на лице, конечностях, туловище. Ребенок госпитализирован по месту жительства, отмечался положительные эффект от лечения преднизолоном. В дальнейшем дважды на фоне ОРВИ отмечалось обострение заболевания. В связи с недостаточным эффектом от проводимой терапии госпитализирован в нефрологическое отделение.
Объективное обследование. При поступлении: состояние тяжелое. Отмечаются распространенные отеки на лице, туловище, конечностях, свободная жидкость в брюшной полости, в полости перикарда. Выражены признаки экзогенного гиперкортицизма. Границы сердца: правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая – на 2 см кнаружи от левой средне-ключичной линии. Тоны сердца приглушены. ЧСС – 128 в 1 мин, АД – 100/60 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме, выражены симптомы асцита. Печень +5 см. из-под края реберной дуги. Диурез – 120-150 мл/сут.
Лабораторно - инструментальные данные.
Клинический анализ крови: Нв-111 г/л, эритроциты – 4,2х1012/л, лейкоциты – 13,1х109/л; п/я – 5%, с/я – 53%, эозинофилы – 2%, лимфоциты – 38%, моноциты – 2%, СОЭ – 32 мм/час.