10.Какие факторы являются ведущими в патогенезе дыхательной недостаточности.
ЗАДАЧА 12
Ребенок К., 12 дней, от первой нормально протекавшей беременности, от первых своевременных родов. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Ранний неонатальный период протекал без особенностей. Выписан из родильного дома на 5-ые сутки жизни. Дома имел контакт с больным ОРВИ.
В возрасте 10 дней у ребенка появилось затруднение носового дыхания, обильное слизистое отделяемое из носовых ходов, подъем температуры до 37,4°С. Участковым педиатром был поставлен диагноз ОРВИ, назначены капли в нос. Через 2 дня состояние резко ухудшилось: отмечался подъем температуры до 38°С, стал беспокойным, отказывался от груди, начал срыгивать, появилась одышка с втяжением уступчивых мест грудной клетки, кашель. Ребенок госпитализирован.
При осмотре обращали на себя внимание бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника, акроцианоз, необильное пенистое отделяемое на губах. Носовое дыхание затруднено. Зев гиперемирован. Одышка – до 75 в минуту с участием вспомогательной мускулатуры. Грудная клетка вздута, в области угла лопатки справа отмечается укорочение перкуторного звука, в остальных отделах звук с коробочным оттенком. Аускультативно – дыхание жесткое, в области укорочения перкуторного звука – ослабленное, там же на высоте вдоха периодически выслушиваются крепитирующие хрипы. Границы относительной сердечной тупости: правая – по правой парастернальной линии, левая – на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя – второе ребро. Тоны сердца несколько приглушены, ЧСС – 170 в минуту. Живот несколько вздут, печень выступает из-под реберного края на 1 см, селезенка не пальпируется. В неврологическом статусе: ребенок беспокоен, мышечный тонус и рефлексы новорожденного снижены.
Общий анализ крови: Hb-174 г/л, эр-5,2х1012/л, Ц.п. - 0,9, тромбоциты - 268,0х 109/л, лейк - 17,4х109/л, п/я -5%, с -61%, э -1%, л -24%, м -9%, СОЭ - 4 мм/час.
Кислотно-основное состояние крови: рО2 - 60 мм.рт.ст., рСО2 - 72 мм.рт.ст., рН - 7,3, ВЕ = -8 ммоль/л, АВ - 14 ммоль/л, SВ - 12 ммоль/л, ВВ - 29 ммоль/л.
Рентгенограмма органов грудной клетки: латеральные отделы легких повышенной прозрачности. На уровне III межреберья справа (по передним отделам легких) определяется участок затемнения легочной ткани инфильтративного характера. Элементы корней на фоне сердечной тени не дифференцируются. Синусы свободны. Срединная тень без особенностей.
ЗАДАНИЕ:
1. Поставьте диагноз.
2. Каковы анатомо-физиологические особенности органов дыхания у новорожденных?
3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
4. Назовите основные звенья патогенеза данного заболевания.
5. Назначьте лечение.
6. Какое дополнительное лабораторное, инструментальноеобследование необходимо провести?
7. Перечислите основные группы муколитических препаратов, используемых у новорожденных.
7. Какими клиническими симптомами характеризуется острая фаза воспаления?
8. Как должны наблюдаться в поликлинике дети, перенесшие острую пневмонию в возрасте до 3-х месяцев?
9. Перечислите показания для госпитализации детей с острой пневмонией.
10. Определите тактику диспансерного наблюдения за ребенком после выздоровления.
ЗАДАЧА 13
Девочка 14 дней, находится в стационаре.
Из анамнеза: родилась у женщины 27-ми лет, работающей на мясокомбинате. Беременность I, протекавшая с токсикозом в первом триместре и гестозом с периодическим повышением температуры в III триместре беременности. Не обследовалась и не лечилась.
Роды самопроизвольные на 36 неделе гестации на фоне преждевременного излития околоплодных вод, I период – 10 часов, II период – 45 минут, безводный промежуток – 8 часов, околоплодные воды с зеленоватым оттенком.
Оценка по шкале Апгар: на 1’ - 4 балла, на 5’ – 6 баллов. Масса при рождении 2450 г., длина 46 см, окружность головы 34 см, окружность грудной клетки 29 см. Состояние при рождении расценивалось как среднетяжелое за счет синдрома угнетения ЦНС. На 4 сутки в связи с появлением клонико-тонических судорог ребенок переведен в отделение патологии новорожденных.
При осмотре в стационаре: состояние ребенка тяжелое. Вес 2100 г. Кормится через зонд, часто срыгивает. Кожа бледная с сероватым оттенком, сухая, подкожная клетчатка истончена. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет, ЧД 44 в 1 мин. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные, ЧСС 140 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Пальпаторно печень выступает из-под реберного края до 3 см, селезенка до 1 см. Поза в кроватке с запрокинутой головой. Голова гидроцефальной формы, окружность головы - 36 см, швы открыты, б.р. 4х4 см, «выполнен». Мышечный тонус с преобладанием тонуса разгибателей. Отчетливый симптом Грефе и горизонтальный нистагм. Гиперестезия. Рефлексы спинального автоматизма не вызываются, орального - вялые.
Исследование спинномозговой жидкости: прозрачность – мутная; белок – 0,990 г/л; цитоз – 320 в 3 мкл: нейтрофилы – 15%, лимфоциты – 85%.
РСК с токсоплазменным антигеном: у ребенка – 1:640, у матери 1:200
НСГ: рисунок борозд и извилин визуализируется не четко. Боковые желудочки расширены, глубина передних рогов: слева – 12 мм, справа – 14 мм, контуры их подчеркнуты, 3 желудочек – 5мм. В перивентрикулярных зонах визуализируются единичные включения диаметром менее 1 мм, костной плотности. Субарахноидальное пространство расширено до 3 мм по конвексу. Межполушарная щель 4 мм.
ЗАДАНИЕ:
1. Какой предположительный диагноз может быть установлен на основании клинических данных?
2. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
3. Учитывая данные о течении беременности, родов и срока родов, какие диагнозы необходимо указать?
4. Назовите основные и наиболее частые пути передачи инфекции.
5. Какой путь передачи возбудителя можно предположить в данном случае?
6. Назовите основные патогенетические звенья при данном заболевании.
7. На основании исследования спинномозговой жидкости, о каком заболевании можно думать?
8. Какие изменения при офтальмоскопии могут быть выявлены у данного ребенка?
9. Какие основные принципы лечения данного заболевания?
10.Под наблюдением каких специалистов поликлиники должен находиться ребенок, перенесший это заболевание?
ЗАДАЧА 14
Ребенок первых суток жизни находится в роддоме.
Из анамнеза: девочка родилась от женщины 25 лет, от II беременности (I беременность – срочные роды, ребенок 5 лет, здоров), протекавшей с токсикозом в I триместре, 3-дневным эпизодом мелкоточечной сыпи и слабости на 10 неделе гестации (документирована эпидемия краснухи в детском саду в этот период), с гестозом и угрозой прерывания беременности во II – III триместрах.
В консультацию обратилась на 28 неделе беременности, от госпитализации отказалась.
Роды на 34 неделе гестации, самопроизвольные, в заднем виде затылочного предлежания. I период – 8 часов, II период – 20 мин, безводный промежуток 7 часов, околоплодные воды зеленые.
Масса при рождении 1500 г, длина 40 см, окружность головы 28 см, груди - 29 см. Оценка по шкале Апгар: на 1’ – 4 бала, на 5’ -7 баллов.
При осмотре: ребенок с множественными стигмами дизэмбриогенеза, состояние тяжелое, поза полуфлексии, мышечный тонус снижен, рефлексы новорожденного быстро истощаются. Отчетливая микрофтальмия, глаза закрыты. Кожные покровы бледные с элементами петехиальной сыпи на лице, акроцианозом. Аускультативно: дыхание в легких проводится во все отделы, хрипов нет. ЧД 52 в 1’. Границы сердца перкуторно: справа - на 0,5 см латеральнее правого края грудины, слева – на 1 см латеральнее среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, умеренно звучные, над областью сердца прослушивается грубый систоло-диастолический шум, наиболее отчетливый в точке Боткина-Эрба, ЧСС 176 в 1’. Пальпаторно: печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, селезенка – на 1см. Стул мекониальный. Мочеиспускание – не нарушено.
Общий анализ крови: Hb-150 г/л, Эр – 4,2х1012/л, Ц.п. – 0,9, Тромб. – 80,0х109/л, Лейк – 8,0х109/л, п/я – 6%, с/я – 49%, э – 1%, л – 32%, м – 12%, СОЭ – 4 мм/час.
ЗАДАНИЕ:
1. Какие патологические синдромы у данного ребенка являются основными для предварительного диагноза?
2. Какие дополнительные лабораторные исследования необходимо провести для верификации диагноза у данного ребенка?
3. В каких дополнительных инструментальных исследованиях нуждается ребенок для уточнения диагноза?
4. Назовите основной путь передачи инфекции при данном заболевании. Когда возможно произошло заболевание ребенка в данном случае?
5. Какие клинические симптомы (синдромы) подтверждают инфицирование ребенка внутриутробно при данном заболевании?
6. Какие изменения могут быть выявлены окулистом при офтальмоскопии при данном заболевании?
7. Какие изменения могут быть выявлены при нейросонографическом исследовании при данном заболевании?
8. Какие изменения могут быть выявлены при ЭХО КГ при данном заболевании?
9. Какие основные принципы лечения данного заболевания?
10. Определите группу здоровья и план профилактических прививок после выписки данного ребенка.
ЗАДАЧА 15
Мальчик В., 3 дней, находится в родильном доме.
Из анамнеза известно, что ребенок от матери 18 лет. Беременность вторая (первая закончилась медицинским абортом без осложнений), протекала с угрозой прерывания во втором и третьем триместрах. При обследовании во время беременности реакция Вассермана была отрицательной. Роды первые на 36-й неделе гестации, в головном предлежании: 1-й период – 3 часа, 2-й – 20 минут, безводный промежуток 6 часов. Околоплодные воды мутные с неприятным запахом. Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. Масса тела при рождении 2100 г, длина – 43 см, окружность головы – 30 см, грудной клетки – 27 см. В родильном блоке проводилась санация верхних дыхательных путей, ингаляции увлажненным кислородом через маску.
Состояние при рождении тяжелое, поза «лягушки», выражены лануго, низкое расположение пупочного кольца. Мышечная гипотония, гипорефлексия. Подкожно-жировая клетчатка практически отсутствует. Тепло удерживает плохо. Кожные покровы бледные, сухие, на туловище, конечностях, ладонях на инфильтрированном основании имеются вялые пузыри диаметром до 1 см. В легких дыхание ослабленное, выслушиваются крепитирующие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, печень выступает из-под реберного края на 3 см, селезенка – на 1см, плотно-эластической консистенции. В неврологическом статусе: ребенок беспокоен, мышечный тонус и рефлексы новорожденного снижены. На 2-й день жизни отмечены выпадение волос, слизистое отделяемое из носовых ходов, затруднение носового дыхания.
Кровь матери: реакция Вассермана ++++.
Клинический анализ крови: Нb – 152 г/л, Эр – 4,3х1012/л, ц.п. – 0,94, тромб – 180,0х109/л, Лейк – 8,0х109/л, миелоциты – 7%, метамиелоциты – 2%, п/я – 8%, с – 38%, л – 29%, м – 16%, СОЭ – 3 мм/час. Выражены анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихроматофилия.
ЗАДАНИЕ:
1. О каком заболевании с большей вероятностью можно думать в данном случае?
2. Какое дополнительное обследование следует провести для уточнения диагноза? Возможные результаты?
3. Какова тактика неонатолога родильного дома?
4. О каком пути инфицирования можно говорить в данном случае?
5 Какие изменения могут быть выявлены при рентгенологическом исследовании трубчатых костей?
6 Какие изменения со стороны ЛОР-органов могут быть выявлены при осмотре специалиста?
7 Оцените результаты общего анализа крови.
8 С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз в данном случае?
9 Какие клинические формы врожденного сифилиса выделяют и чем они характеризуются.
10 Составьте план лечения.
ЗАДАЧА 16
Ребенок М., 15 дней, находится в отделении патологии новорожденных. Из анамнеза известно, что ребенок от матери 22 лет, страдающей генитальным герпесом. Беременность первая, протекала с обострением герпеса в 37-38 недель гестации. Роды срочные в 39 недель, в головном предлежании, преждевременное излитие вод. 1-й период – 6 часов, 2-й – 30 минут, безводный промежуток –11 часов. Околоплодные воды светлые. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Масса тела при рождении 2900 г, длина тела 50 см, окружность головы – 34 см, грудной клетки – 32 см. В периоде ранней неонатальной адаптации отмечались повышенная возбудимость, крупноразмашистый тремор рук, расхождение сагиттального шва на 0,3 см, большой родничок 2х2 см, малый – 0,3х0,3 см. На 3-й день жизни появилась желтуха с тенденцией к нарастанию, в связи с чем на 5-й день жизни в состоянии средней тяжести ребенок переведен в стационар.
На 12 день жизни на туловище, конечностях, слизистой рта появились везикулярные высыпания с плотной покрышкой и прозрачным содержимым. Через 4 дня состояние ухудшилось до тяжелого, отмечался подъем температуры до 38,3°С, крик раздраженный, гиперестезия, клонико-тонические судороги.
Общий анализ крови на 6-й день жизни: Hb - 172 г/л, Эр – 4,6х1012/л, Ц.п. - 0,94, тромб –190,0х109/л, Лейк – 10,0х109/л, п/я - 1%, с/я - 10%, л - 74%, м - 15%, СОЭ - 2 мм/час.
Биохимический анализ крови: общий белок - 60,0 г/л, билирубин общий – 310мкмоль/л, непрямой - 298 мкмоль/л, прямой – 12 мкмоль/л, мочевина –4,2 ммоль/л, калий – 5,1 ммоль/л, натрий - 141 ммоль/л, глюкоза 2,5 ммоль/л.
Исследование спинномозговой жидкости на 15-й день жизни: прозрачность - ксантахромный, белок – 1,650 г/л, реакция Панди - ++++, цитоз - 350 в 3 мкл: нейтрофилы - 15%, лимфоциты - 85%, глюкоза 2,4 ммоль/л.
ЗАДАНИЕ:
1. О каком заболевании с большей вероятностью можно думать в данном случае?
2. Какое дополнительное обследование следует провести для уточнения диагноза? Возможные результаты?
3. Какова тактика гинеколога женской консультации при наблюдении таких женщин до и во время беременности?
4. Правильной ли была тактика ведения родов?
5. Оцените результаты общего анализа крови.
6. Оцените результаты исследования ликвора. С чем могут быть связаны выявленные изменения?
7. Оцените результат биохимического анализа крови. Чем могут быть обусловлены выявленные изменения?
8. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
9. Какова лечебная тактика в этом случае? Что включает специфическая терапия при данном заболевании? Каков механизм действия этих препаратов?
10. Группа здоровья и тактика диспансерного наблюдения такого ребенка после выписки из стационара?
ЗАДАЧА 17
Мальчик М., 5 дней, находится в отделении патологии новорожденных. Из анамнеза известно, что ребенок от первой беременности, протекавшей с изменениями в анализах мочи (лейкоцитурия, умеренная протеинурия) во второй половине беременности, не лечилась. Мама ребенка работает в ветлечебнице. Роды срочные с длительным безводным промежутком – 18 часов. Закричал после отсасывания слизи. Оценка по шкале Апгар 5/6 баллов. Масса тела при рождении 2800 г, длина тела 50 см, окружность головы – 36 см, грудной клетки – 36 см. К груди не прикладывался, проводилась оксигенотерапия.
С первых суток отмечались вялость, срыгивание околоплодными водами, сосал вяло, тремор конечностей, гипорефлексия, гипотония. На 5-ый день жизни отмечался подъем температуры до 39,0°С, возбужден, срыгивание фонтаном, в связи с чем ребенок переведен в стационар.
При поступлении состояние тяжелое, температура 39,0°С, крик мозговой, гиперестезия кожных покровов, большой родничок 3х3 см, выполнен. Повышение мышечного тонуса. Кожные покровы с сероватым оттенком, в легких дыхание жесткое, хрипов нет, ЧСС – 160 в 1 мин, живот умеренно вздут, печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, селезенка – у реберного края. Стул желтого цвета, с непереваренными комочками и прожилками слизи.
Исследование спинномозговой жидкости: белок – 0,660 г/л, реакция Панди - +, цитоз - 600 в 3 мкл: нейтрофилы - 70%, лимфоциты - 30%.
Бактериологическое исследование ликвора: выделены листерии.
ЗАДАНИЕ:
1. О каком заболевании с большей вероятностью можно думать в данном случае?
2. Каков путь инфицирования можно предположить и почему?
3. Каковы наиболее типичные симптомы внутриутробных инфекций?.
4. Оцените результаты исследования ликвора.
5. Какие изменения возникают в тканях при данной патологии?
6. Какие изменения можно выявить при НСГ исследовании?
7. Проведите дифференциальный диагноз.
8. В осмотре каких специалистов дополнительно нуждается этот ребенок? Ожидаемые результаты?
9. Какова тактика лечения данного больного?
10. Что понимают под менингеальной дозой антибиотиков?
ЗАДАЧА 18
Девочка Р., 3-х дней, поступила в отделение патологии новорожденных из родильного дома.
Из анамнеза известно, что ребенок от матери 34 лет. Беременность 3-я (1-ая и 2-ая – выкидыши), протекала с токсикозом в 1-ом триместре, во 2-ом и 3-ем триместрах выявлено повышение содержания сахара в крови, в 3-ем триместре имели место повышение артериального давления и отеки. Роды преждевременные на 36 неделе, слабость родовой деятельности, стимуляция окситоцином. 1-ый период 13 часов, 2-ой – 1 час, безводный промежуток – 4 часа. Масса тела при рождении 4500 г, длина тела 55 см. Закричала после отсасывания слизи и проведения ВИВЛ маской в течение 10″. Оценка по шкале Апгар 5/6 баллов.
После рождения состояние расценено как тяжелое. Крик слабый, стонущий. Выражены стигмы дисэмбриогенеза: короткая шея, лунообразное лицо, широкие плечи, избыточное отложение подкожно-жировой клетчатки на лице и верхнем плечевом поясе. Распространенный лануго, кожные покровы с цианотичным оттенком, дистальный цианоз, периоральный цианоз. Выражен общий отечный синдром. В легких дыхание жестковатое, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, тахикардия до 180 в минуту. Живот умеренно вздут, печень выступает из-под края реберной дуги на 2,5 см, селезенка у реберного края. В неврологическом статусе отмечалось угнетение рефлексов, гиподинамия, сосательный рефлекс снижен. В родильном доме проводили инфузионную терапию с включением 10% растворов глюкозы и аминовена. На 3-ий день жизни ребенок переведен в стационар.
При осмотре: состояние тяжелое, кричит коротко, «визгливо», сосет вяло, срыгивает, поза «лягушки». Кожные покровы иктеричные, мраморные, выражен акроцианоз. Пастозность мягких тканей, отеки на ногах. Дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ЧСС – 152 в минуту, живот доступен пальпации, безболезненный, печень выступает из-под края реберной дуги на 2,5 см, селезенка – у реберного края. В неврологическом статусе – ребенок вялый, двигательная активность снижена, рефлексы новорожденного угнетены, при нагрузке появляется тремор подбородка.
Общий анализ крови: гемоглобин - 242 г/л, эритроциты - 6,6х1012/л, Ht – 0,68, цветовой показатель - 0,97, лейкоциты - 10,2х109/л, нейтрофилы: палочкоядерные - 3%, сегментоядерные - 56%, эозинофилы - 1%, лимфоциты - 33%, моноциты - 7%, СОЭ - 2 мм/час
Сахар крови: сразу после рождения - 2,0 ммоль/л, в возрасте 3-х дней - 3,0 ммоль/л
Биохимический анализ крови: общий белок - 46,0 г/л, билирубин: непрямой - 270 мкмоль/л, прямой – нет, мочевина - 5,0 ммоль/л, калий - 6,0 ммоль/л, натрий - 135 ммоль/л, кальций ++ - 0,9
ЗАДАНИЕ:
1. Ваш предварительный диагноз, осложнения?
2. Какое дополнительное обследование и манипуляции следует провести? Возможные результаты?
3. Какова динамика уровня сахара в крови новорожденного? Оцените уровень сахара в крови данного ребенка и принципы лечения при нарушении углеводного обмена.
4. В осмотре каких специалистов дополнительно нуждается этот ребенок? Ожидаемые результаты?
5. Какие изменения можно выявить при Эхо-КГ исследовании ребенка?
6. Какие особенности могут быть выявлены при УЗИ органов брюшной полости ребенка?
7. Каков механизм развития данного состояния у этого больного?
8. Какие осложнения возможны в течение этого заболевания?
9. К какой группе здоровья относится этот ребенок?
10. Как следует проводить профилактические прививки этому ребенку?
ЗАДАЧА 19
Ребенок П., 7-ми дней, находится в отделение патологии новорожденных.
Из анамнеза известно, что ребенок от матери 32 лет, страдающей вегето-сосудистой дистонией и хроническим бронхитом. Беременность 1-ая, протекала с периодическими подъемами артериального давления до 150/90 мм рт.ст. При сроке 27 недель перенесла острое респираторное заболевание. Роды на 38 неделе, самостоятельные. 1-ый период 12 часов, 2-ой – 20 минут, безводный промежуток – 3 часа. Масса тела при рождении 3000 г, длина тела 52 см, окружность головы – 34 см, груди – 33 см. Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. После рождения состояние расценено как среднетяжелое за счет неврологической симптоматики. К груди приложен через 6 часов, сосал вяло. С 3-их суток жизни появились срыгивания, частота которых нарастала и на 4-й день жизни ребенок переведен в стационар с диагнозом: синдром срыгиваний.
При осмотре: состояние средней тяжести, вялый. Обращали внимание лануго, низко расположенное пупочное кольцо, недостаточная поперечная исчерченность стоп. Кожные покровы умеренно иктеричные, мраморные, выражен акроцианоз. Пастозность мягких тканей, отеки на ногах. Пупочная ранка сухая. Большой родничок 2,5х2,5 см, не выбухает. В легких дыхание жестковатове, хрипов нет. Тоны сердца звучные. Часто срыгивает створоженным молоком с кислым запахом, отмечается симптом «мокрой подушки». Живот доступен пальпации, безболезненный, печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см, селезенка не пальпируется. Стул диспептический. В неврологическом статусе – мышечная гипотония, снижение физиологических рефлексов.
Клинический анализ крови.
Гемоглобин - 184 г/л, эритроциты - 5,1х1012/л, цветовой показатель - 0,97, лейкоциты - 10,8х109/л, нейтрофилы: палочкоядерные - 7%, сегментоядерные - 56%, лимфоциты - 8%, моноциты - 9%, СОЭ - 5 мм/час
Биохимический анализ крови: общий белок - 55,0 г/л, билирубин: непрямой - 165 мкмоль/л, прямой – нет, мочевина - 6,1 ммоль/л, калий - 4,7 ммоль/л, натрий - 142 ммоль/л, кальций++ - 1,1 ммоль/л
ФЭГДС: Фиброскоп введен свободно. Слизистая пищевода гиперемирована в нижней трети, кардия зияет. Слизистая желудка розовая, складки расправляются. Привратник проходим.
Нейросонография: Рисунок извилин и борозд сглажен, эхогенность подкорковых ганглиев несколько повышена.
ЗАДАНИЕ
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какие факторы привели к развитию основного заболевания?
3. Какими анатомо-физиологическими особенностями характеризуется желудочно-кишечный тракт новорожденного?
4. Какие изменения можно выявить при проведении рентгенографии ЖКТ?
5. Есть ли необходимость в консультации хирурга для уточнения тактики дальнейшего ведения и почему?
6 Объясните патогенез изменений, выявленных на НСГ.
7 С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
8 Распишите диетотерапию в данном случае.
9.Каковы принципы медикаментозной терапии?
10. Каков прогноз у этого ребенка?
ЗАДАЧА 20
Однояйцовые близнецы-мальчики находятся в родильном доме.
Из анамнеза известно, что матери 21 год. Настоящая беременность 1-ая, по УЗИ в 3 триместре выявлена внутриутробная гипотрофия одного из плодов. Роды преждевременные, на 36 3/7 неделе гестации, двойней. 1-ый период родов – 8 часов 15 минут, 2-ой – 30 минут, безводный промежуток 4 часа. Масса тела первого близнеца 2050 г (Р < 3), длина 42см (Р < 3), оценка по шкале Апгар 7/7 баллов, второго – 2600 г (Р 10-90), 46 см(Р 10-90) и 7/7 баллов соответственно.
При осмотре в детской у первого ребенка обращали на себя внимание бледность кожных покровов, снижение подкожно-жирового слоя, вялость, снижение рефлексов. У второго ребенка кожные покровы эритематозные, подкожно-жировой слой развит достаточно, со стороны нервной системы – умеренный синдром угнетения.
При исследовании по cito периферической крови:
У 1-ого ребенка Hb составил 148 г/л, Ht – 42%;
У 2-ого ребенка Hb составил 236 г/л, Ht – 73%.
ЗАДАНИЕ:
1. О какой патологии можно думать в данном случае?
2. Что является критерием постановки диагноза при данной патологии?
3. Какие типы гемоглобина Вы знаете? Каковы особенности гемоглобина плода и новорожденного?
4. Какие исследования необходимо дополнительно провести для подтверждения диагноза?
5. Какие изменения можно выявить у этих детей при проведении НСГ и чем они обусловлены?
6. Оцените физические данные новорожденных
7. О каких еще заболеваниях можно думать?
8. Определите тактику лечебных мероприятий по отношению к обоим детям.
9. К какой группе здоровья можно будет отнести этих новорожденных после выписки?
10. Можно ли проводить вакцинацию детей?
ЗАДАЧА 21
Девочка И. родилась в срок от здоровой женщины. Роды путем экстренного кесарева сечения, сделанного по поводу отслойки нормально расположенной плаценты. Масса тела при рождении 3100 г, длина тела 51 см, оценка по шкале Апгар 4/6 баллов. По протоколу реанимации новорожденных в родильном зале и в палате интенсивной терапии проводился полный комплекс реанимационных мероприятий в соответствии со степенью перенесенной гипоксии.
При первичном осмотре неонатолога обращали на себя внимание выраженная бледность кожных покровов и слизистых, приглушенность сердечных тонов, печень и селезенка не увеличены, со стороны ЦНС – ребенок вялый, мышечная гипотония, рефлексы новорожденного угнетены.
При исследовании по cito периферической крови уровень Hb составил 90 г/л.
ЗАДАНИЕ:
1. Чем обусловлены выявленные у ребенка изменения?
2. Назначьте план обследования, необходимый для подтверждения диагноза и определения тактики ведения больного.
3. Назовите показания к гематрансфузии у новорожденных.
4. Каковы особенности гемопоэза у плода?
5. Какие осложнения возможны в данном случае?
6. С какими заболеваниями можно проводить дифференциальный диагноз в данном случае?
7. Назначьте лечение.
8. Какие существуют методы коррекции анемического синдрома?
9. Каков прогноз у этого больного?
10. Можно ли проводить прививку БЦЖ этому ребенку?
ЗАДАЧА 22
У мальчика 10 суток жизни, родившегося на 32 неделе с массой 1700 г (Р 10-90), длиной тела 41 см (Р 10-90), находившегося на ИВЛ 8 суток в связи с тяжелым РДСН, ухудшилось состояние.
За 9-е сутки потерял в массе 50 г, появилось обильное срыгивание, в том числе однократно с примесью крови. Температура 37,5оС.
При осмотре: коже бледная с сероватым оттенком, мраморность, акроцианоз, с-м белого пятна 4 сек, петехии на коже. Пупочная ранка с серозно-геморрагическим отделяемым, пальпируется пупочная вена. Дыхание с втяжением мечевидного отростка, межреберий, ЧД - 86 в 1 мин. В легких дыхание ослаблено, крепитирующие и мелкопузырчатые хрипы. ЧСС – 172 в 1 мин., тоны сердца приглушены. Живот незначительно вздут, печень + 4 см из–под реберной дуги, селезенка +1 см. Стул со слизью и зеленью и прожилками крови. Мочится достаточно.
Поза «лягушки», рефлексы спинального автоматизма не вызываются, орального – вялые. Взор «плавающий», крупноамплитудный горизонтальный нистагм. Большой родничок 2,5х2,5 см, напряжен. Ригидность затылочных мышц (симптом сомнителен).
Общий анализ крови: Hb - 140 г/л, Эр - 4,5х1012/л, Лейк - 25,3х109/л, миелоциты - 6%, метамиелоциты - 5%, п/я - 17%, с/я - 50%, э - 1%, л - 17%, м – 4%, СОЭ - 7 мм/час.
КОС из капиллярной крови: pH - 7,18, pCO2 - 66,2 мм.рт.ст. pO2 - 34,6 мм.рт.ст., BE= -16
Посев на микрофлору: из зева и пупочной ранки - густой рост золотистого стафилококка.
Ренгенограмма легких: на фоне общего вздутия определяется сгущение легочного рисунка, справа над диафрагмой и слева на уровне верхней доли имеются участки инфильтрации, на фоне которых видны фестончатые кольцевые тени. Средостение не расширено.