ЭКГ: ритм синусовый, 96 ударов в 1 мин. Умеренное нарушение процессов реполяризации в миокарде.
ЗАДАНИЕ:
1. Поставьте предварительный диагноз больной.
2. Какие еще обследования необходимо сделать?
3. Каким специалистам необходимо показать больную?
4. Какие факторы способствовали возникновению данного заболевания?
5. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
6. Наметьте план лечения больной.
7. Показаны ли больной гипотензивные препараты?
8. Какие специалисты должны проводить наблюдение за ребенком на участке?
9. Каков прогноз данного заболевания?
10. Каков механизм клинических симптомов при данном заболевании?
ЗАДАЧА 52
Мальчик З., 13 лет, поступил в отделение на обследование с жалобами на боли в суставах в течение последних 4 месяцев, длительный субфебрилитет, повышенную утомляемость.
Из анамнеза известно, что начало заболевания связывают с перенесенной ОРВИ, протекавшей с высокой лихорадкой. Уже на фоне сохраняющегося субфебрилитета мальчик отдыхал в Крыму, после чего самочувствие ухудшилось, появились артралгии.
Анамнез жизни без особенностей: рос и развивался нормально, болел 2-3 раза в год простудными заболеваниями, протекавшими с субфебрильной температурой. Семейный анамнез отягощен по ревматическим заболеваниям: у мамы ревматическая болезнь сердца, недостаточность митрального клапана.
При поступлении состояние средней тяжести. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы бледные со следами загара, видимые слизистые оболочки бледные. На лице с преимущественной локализацией на щеках и переносице отмечается бледная эритематозно-дескваматозная сыпь. Хейлит, заеды. Пальпируются передние шейные, задние шейные, подчелюстные, подмышечные лимфоузлы, мелкие, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. Отмечается припухлость и болевое ограничение объема движений в обоих лучезапястных, локтевых и голеностопных суставах. В легких перкуторный звук легочный, дыхание везикулярное. Границы относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины, верхняя – по III ребру, левая – на 1 см кнутри от средне-ключичной линии. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные, изменчивый систолический шум вдоль левого края грудины. Живот мягкий, безболезненный. Печень +2см. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание не нарушено.
Анализ крови клинический: гемоглобин – 100 г/л, эритроциты – 4,0х1012/л, лейкоциты – 2,6х109/л, палочкоядерные – 2%, сегментоядерные – 61%, эозинофилы – 2%, лимфоциты – 32%, моноциты – 3%, тромбоциты -155х109/л, СОЭ –52 мм/ч
Общий анализ мочи: относительная плотность – 1012, белок – 0,6 г/л, лейкоциты – 4-6 в поле зрения, эритроциты – 35-40 в поле зрения
Биохимический анализ крови: общий белок – 83 г/л, альбумины – 46%, глобулины: α1 – 5%, α2 – 12%, β – 5%, γ – 32%; серомукоид – 0,8 (норма – до 0,2), АЛТ – 28 Ед/л, АСТ – 24 Ед/л, мочевина – 4,5 моль/л
Проба по Зимницкому: удельный вес 1006-1014, дневной диурез – 320, ночной диурез - 460
Иммунологической исследование крови: РФ – отр, анти-ДНК – 42 (норма до 20), АНФ – 1/640.
ЗАДАНИЕ:
1. Сформулируйте и обоснуйте предворительный диагноз.
2. Перечислите диагностические критерии данного заболевания
3. Оцените результаты представленных дополнительных методов обследования.
4. Какие еще обследования следует провести больному?
5. Консультации каких специалистов необходимы при данном заболевании?
6. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
7. Составьте план лечения больного.
8. Показано ли в данном случае применение гипотензивных препаратов?
9. Нуждается ли данный ребенок в гормональной терапии?
10.Каков механизм нарушения процессов реполяризации миокарда?
ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
ЗАДАЧА 53
Ребенок 9 лет заболел остро. Жаловался на головную боль, слизистые выделения из носа, кашель, повышение температуры тела до 38,7оС. После применения жаропонижающих препаратов температура снижалась.
Ребенок от I нормально протекавщей беременности, срочных родов. Период новорожденности протекал без особенностей, привит по возрасту, детский сад посещал с 3-х лет, болел нечасто, из детских инфекций перенес ветряную оспу и эпидемический паротит.
При осмотре на дому-2-ой день болезни: ребенок правильного телосложения, удовлетворительного питания, кожные покровы чистые, бледные, видимые слизистые чистые, зев резко гиперемирован, наложений на миндалинах нет, из носа слизистые выделения. Кашель влажный, частый. Пальпируются подчелюстные, заднешейные, переднешейные лимфоузлы, эластичные, безболезненные, не связанные с подкожно-жировой клетчаткой. Над легкими – перкуторный звук легочный, аскультативно- жесткое дыхание, множество среднепузырчатых и сухих хрипов. После откашливания влажных хрипов становится меньше. Частота дыхания 26 в 1 мин. Границы сердца – в пределах возрастной нормы, тоны ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений 96 уд. в 1 мин.
Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены, стул и мочеиспускание в норме.
Менингеальных симптомов нет.
Общий анализ крови: Hb - 120 г/л, эр – 4,8х1012/л, лейк – 8,4х109/л, п/я - 4%, с/я - 46%, л - 37%, э - 5%, м - 8%, СОЭ – 16 мм/час.
Общий анализ мочи: реакция - кислая, относительная плотность - 1015, лейкоциты – 0-1 в п/зр, эритроциты - нет.
ЗАДАНИЕ:
1. Поставьте клинический диагноз
2. Выделите ведущие симптомы
3. Необходимо ли в данном случае рентгенологическое обследование?
4. Проведите дифференциальный диагноз.
5. Помогут ли вам сведения о заболеваемости детей в классе?
6. Назначьте лечение.
7. Перечислите наиболее вероятных возбудителей данного заболевания.
8. Разработайте план противоэпидемических мероприятий
9. Есть ли у данного ребенка клинические проявления бронхообструктивного синдрома?
10. Какой прогноз заболевания
ЗАДАЧА 54
Ребёнок 5 месяцев. Девочка от первой нормально протекавшей беременности, срочных родов. Масса тела при рождении 3200г, длина 50 см. Роды и период новорожденности без особенностей. С 1,5 мес. на искусственном вскармливании. С этого времени прибавляла в массе больше нормы. У матери - пищевая и лекарственная аллергия. В 3мес. Ребёнок перенёс ОРВИ- получал симптоматическое лечение.
Настоящее заболевание началось остро с подъёма температуры до фебрильных цифр, появился пароксизмальный кашель, одышка с затруднённым свистящим дыханием.
При осмотре состояние тяжелое. Отмечается втяжение уступчивых мест грудной клетки, раздувание крыльев носа, периоральный цианоз. ЧД 60 в минуту, с участием вспомагательной мускулатуры в акте дыхания. Перкуторно: над легкими легочный звук с коробочным оттенком. Аускультативно: дыхание жесткое, проводиться мозаично, выдох удлинен, масса мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов на вдохе и в самом начале выдоха. Границы сердца: правая – на 0,5 см кнутри от правого края грудины, левая - на 0,5 см латеральнее от левой среднеключичной линии. Тоны сердца несколько приглушены. ЧСС140 ударов в минуту. Температура тела 38,6 °С. Живот несколько вздут, при пальпации безболезненный. Печень + 2 см. из-под края реберной дуги. Стул был 2 раза, кашицеобразный, желтый, без патологических примесей.
Общий анализ крови: Hb 118 г/л, эр – 4,3 х10 12/л, лейкоциты – 6,2х 109/л,, п/я -1%, с/я –30%, э –3%, м- 8%, лим. – 58%, СОЭ 15 мм/час
Рентгенография грудной клетки: отмечается повышенная прозрачность легочных полей, особенно на периферии, низкое стояние диафрагмы.
ЗАДАНИЕ:
1. Поставьте клинический диагноз
2. Выделите ведущие симптомы
3. Какова этиология заболевания?
4. Какие Вы знаете методы выявления возбудителя?
5. Проведите дифференциальный диагноз
6. Каковы принципы лечения?
7. Целесообразно ли назначение бронхоспазмолитиков при данном заболевании?
8. Можно ли лечить ребенка на дому?
9. Каков прогноз данного заболевания?
10. Когда следует проводить вакцинацию.
ЗАДАЧА 55
Ребенок 4-х лет три недели назад перенес ОРВИ. С тех пор продолжает кашлять.
Мальчик от I беременности, протекавшей с токсикозом в первой половине, срочных родов. Масса тела при рождении 3300г, длина 51см. Закричал сразу, к груди приложили в первые сутки. Выписан из роддома на 6-й день с массой 3300г.
Период новорожденности протекал без особенностей, переведен на искусственное вскармливание в три месяца. Психомоторное развитие - по возрасту.
С 3,5 месяцев страдает атопическим дерматитом, в связи с чем профилактические прививки проводились по индивидуальному графику. С 3,5 лет посещает детский сад. С этого же времени стал часто болеть ОРВИ, с длительным кашлем. Консультирован отоларингологом, диагностированы аденоидные вегетации 2-й степени.
У матери ребенка пищевая и лекарственная аллергия, отец здоров, курит. Настоящее заболевание началось с повышения температуры, головной боли, слизистого отделяемого из носа и сухого кашля. Кашель усиливался утром, иногда приступы кашля заканчивались рвотой. Получал отхаркивающие микстуры без положительной динамики.
При осмотре участковым врачом состояние ребенка средней тяжести, бледный, слезотечение, ринорея. Кашель навязчивый, преимущественно сухой, с незначительным влажным компонентом. Температура тела 37,4о. Перкуторно: над легкими коробочный звук; аускультативно: дыхание жесткое, проводится во все отделы легких, выдох удлинен, масса рассеянных сухих, свистящих хрипов, единичные влажные среднепузырчатые хрипы. Частота дыхания 35 в 1 мин. SO2- 94%. Граница сердца в пределах возрастной нормы, тоны ясные, чистые, шума нет, ЧСС 130 уд.в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5см.
Общий анализ крови: Hb - 120 г/л, эр – 5,1х1012/л, лейк – 4,9х109/л, п/я – 2%, с/я – 48%, л – 38%, э – 3%, м – 9%, СОЭ – 9мм/час.
Общий анализ мочи: реакция - кислая, относительная плотность - 1015, лейкоциты - 1-2 в п/зр, эритроциты - нет.
Рентгенография грудной клетки: усиление легочного рисунка, особенно в области корней легких за счет перебронхиальных изменений, легочная ткань вздута, ребра расположены горизонтально, с широкими промежутками.
ЗАДАНИЕ:
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Выделите ведущие симптомы.
3. Что способствовало развитию данного процесса у ребенка?
4. Какие анамнестические данные помогли вам поставить диагноз?
5. Проведите дифференциальный диагноз.
5. В консультациях каких специалистов нуждается ребенок?
6. Какие диагностические мероприятия следует провести?
7. Назначьте лечение.
8. Какими видами спорта следует заниматься ребенку?
9. Каков прогноз заболевания?
10. Есть ли противопоказания к проведению профилактических прививок и проб Манту.
ЗАДАЧА 56
Ребенок 7 лет, заболел остро после переохлаждения. Отмечался подъем температуры до 39,0оС, головная боль, сухой болезненный кашель.
Из анамнеза: ребенок от I беременности, протекавшей с угрозой прерывания на всем протяжении, первых преждевременных родов. На первом году жизни трижды перенес ОРВИ. В последующие годы ОРВИ повторялись до 4-5 раз в год. Перенес лакунарную ангину, ветряную оспу, краснуху. Привит по возрасту, реакций на прививки не было.
При осмотре на дому: состояние тяжелое, жалобы на головную боль, сухой болезненный кашель. Кожные покровы влажные, бледные, с «мраморным» рисунком. Слизистые оболочки чистые, суховатые. Зев гиперемирован. ЧД – 32 в 1 мин. Перкуторно: справа ниже лопатки, определяется область притупления перкуторного звука. Аускультативно: дыхание жесткое, над областью притупления ослабленное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичны, шумов нет, ЧСС 130 ударов в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется.
Общий анализ крови: Hb - 125 г/л, эр – 4,0х1012/л, лейк – 18,6х109/л, п/я – 10%, с/я – 57%, э – 1%, л – 23%, м – 9%, СОЭ – 28 мм/час.
Общий анализ мочи: реакция - кислая, относительная плотность – 1018, белок – нет, эпителий – ед. плоск., лейк.- 1-2 в п/зр, эритроц. – отсутст.
Биохимический анализ крови: общий белок – 72 г/л, альбумины –60%, глобулины: α1 – 4%, α2 – 16%, β – 8%, γ – 12%, глюкоза – 4,5 ммоль/л, холестерин – 4,2 ммоль/л, СРБ – ++.
Рентгенография органов грудной клетки: отмечается интенсивное затемнение в области IX – X сегментов правого легкого.
ЗАДАНИЕ:
1. Поставьте диагноз и обоснуйте его.
2. Какие дополнительные обследования необходимо провести?
3. Назовите основные звенья патогенеза заболевания, развившегося у ребенка.
4. Какие возбудители является этиологическими фактороми в данном клиническом случае?
5. Проведите дифференциальный диагноз.
6. Назначьте лечение.
7. Какие могут быть осложнения заболевания?
8. Можно ли лечить ребенка в амбулаторных условиях?
9. Как долго необходимо наблюдать ребенка в поликлинике после выздоровления?
10. Каков прогноз заболевания?
ЗАДАЧА 57
Больной 5 лет, осмотрен врачом неотложной помощи по поводу гипертермии и болей в животе.
Ребенок от I нормально протекавшей беременности, стремительных родов. В периоде новорожденности – токсическая эритема. С рождения находился на искусственном вскармливании. Страдает поливалентной пищевой аллергией.
Из анамнеза известно, что мальчик заболел накануне, остро, когда на фоне полного здоровья вдруг повысилась температура до 39,4оС. Мама отметила резкое ухудшение общего состояния ребенка, появление болезненного непродуктивного кашля, сильный озноб. Ребенок стал жаловаться на появление боли в правом боку. Ночь провел беспокойно, температура держалась на высоких цифрах. Утром мама вызвала «неотложную помощь».
При осмотре врач «неотложной помощи» обратил внимание на заторможенность мальчика, стонущее дыхание, бледность кожных покровов с выраженным румянцем, бледность ногтевых лож, одышку в покое смешанного характера с втяжением уступчивых мест грудной клетки. Ребенок лежал на правом боку с согнутыми ногами. Наблюдалось отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания, ограничение подвижности нижнего края правого легкого. ЧД – 42 в 1 мин, дыхание болезненное, кряхтящее. В легких отмечалось укорочение перкуторного звука в нижних отделах правого легкого по задней поверхности. Там же – ослабление дыхания, крепитирующие хрипы. Тоны сердца приглушены, патологических шумов нет, ЧСС – 120 в 1 мин. Ребенок был госпитализирован.
Общий анализ крови: Hb - 134 г/л, эр - 4,8х1012/л, лейк - 23х109/л, метамиелоциты - 2%, п/я - 8%, с/я - 64%, л - 24%, м - 2%, СОЭ - 22 мм/час.
Общий анализ мочи: реакция – кислая, относительная плотность – 1012, белок – 0,033 г/л, эпителий – ед. плоский, лейкоциты – 2-4 в п/зр, слизь – немного.
Рентгенограмма грудной клетки: выявляется инфильтративные изменения нижней доле правого легкого. Посев трахеального аспирата: высев Str. pneumoniae 106.
ЗАДАНИЕ:
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2. В какой возрастной группе наиболее часто встречается данная форма заболевания и почему?
3. Перечислите основные звенья патогенеза данного заболевания.
4. Перечислите критерии диагностики характерные для данной болезни.
5. С чем связано кряхтящее дыхание и болевой синдром?
6. Назначьте лечение.
7. Чем обусловлена тяжесть заболевания?
8. Какие осложнения Вы можете ожидать?
9. В каком случае мы говорим о выздоровлении от данного заболевания
10. Укажите сроки диспансерного наблюдения.
ЗАДАЧА 58
Больная А., 5 месяцев, поступила в клинику с жалобами матери на усиливающуюся одышку, приступообразный кашель, субфебрильную температуру.
Ребенок от II беременности, протекавшей с токсикозом в первом триместре, вторых срочных родов. Безводный промежуток составил 10 часов. На первом месяце жизни – упорный конъюнктивит.
Из анамнеза известно, что девочка заболела примерно 2 месяца назад, когда на фоне нормальной температуры возник кашель. Постепенно кашель стал приступообразным, появилась и стала нарастать одышка. Неоднократно лечилась без эффекта антибиотиками (пенициллин, кефзол, гентамицин), что и явилось причиной госпитализации.
При поступлении состояние ребенка расценено как тяжелое. Одышка смешанного типа, с втяжением уступчивых мест грудной клетки, раздуванием крыльев носа, ЧД до 58 в 1 мин. Кашель частый, приступообразный. В легких перкуторно легочный звук с коробочным оттенком, аускультативно жесткое дыхание, выслушиваются рассеянные влажные мелкопузырчатые хрипы, единичные сухие свистящие хрипы.
Общий анализ крови: Hb – 115 г/л, эр – 4,0х1012, лейк – 19х109/л, п/я – 5%, с/я – 58%, э – 6%, л – 24%, м – 7%, СОЭ – 18 мм/час.
Общий анализ мочи: реакция – кислая, относительная плотность – 1018, белок – нет, эпителий – ед. плоский, лейкоциты – 1-2 в п/зр, эритроциты – нет.
Кровь на антитела к Mycoplasma pneumoniae: обнаружены специфические антитела класса IgM – 1:8, IgG – 1:128.
Рентгенография органов грудной клетки: определяется повышение воздушности легочных полей, усиления легочного рисунка, выраженные интерстициальные изменения с обеих сторон, неравномерная пневматизация.
ЗАДАНИЕ:
1. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.
2. Перечислите факторы, предрасполагающие к развитию данного заболевания у детей раннего возраста.
3. Каков путь заражения?
4. Какие еще возбудители вызывают развитие данной патологии в этой возрастной группе?
5. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз по клинической картине?
6. Почему предыдущая терапия оказалась неэффективной?
7. Назначьте лечение.
8. Какие антибиотики и в какой дозе можно использовать?
9. Нужно ли обследовать мать больного ребенка?
10. Какова длительность диспансерного наблюдения за пациентом.
.
ЗАДАЧА 59
Мальчик 2 лет, поступил в стационар с жалобами матери на ухудшение состояния ребенка, вялость, отказ от еды, повышение температуры тела до 38,8оС, влажный кашель.
Из анамнеза известно, что ребенок заболел 7 дней назад, когда появились заложенность и слизистое отделяемое из носа, редкий кашель. Участковым педиатром диагностирована ОРВИ. Было назначено симптоматическое лечение, десенсибилизирующая терапия. На фоне проводимых мероприятий состояние ребенка улучшилось. Однако на 6-й день от начала заболевания у мальчика повысилась температура тела до 38,8оС, появились вялость, отказ от еды, беспокойный сон, усилился кашель. Мать повторно вызвала участкового врача.
При осмотре дома отмечались бледность, периоральный цианоз, возникающий при плаче, раздувание крыльев носа, одышка до 50 дыханий в 1 мин. с участием вспомогательной мускулатуры. Перкуторно: над легкими определялся коробочный оттенок перкуторного звука, в межлопаточной области справа — участок притупления, там же выслушивались мелкопузырчатые хрипы и крепитация на высоте вдоха. Над остальными участками легких выслушивалось жесткое дыхание. ЧСС — 140 уд. в 1 мин. Ребенок госпитализирован.
Общий анализ крови: гематокрит – 49% (норма 31–47%), Hb – 122 г/л, эр – 3,8х1012/л, ц.п. – 0,8, лейк — 18,8х109/л, п/я – 4%, с/я – 52%, э – 1%, л – 36%, м – 7%, СОЭ – 27 мм/час
Общий анализ мочи: цвет – светло-желтый, удельный вес – 1010, белок – 0,033 г/л, глюкоза – нет, эпителий плоский – немного, лейкоциты – 0-1 в п/з, эритроциты — нет, цилиндры – нет, слизь – немного
Биохимический анализ крови: общий белок 69 г/л, мочевина – 5,1 ммоль/л, калий – 4,8 ммоль/л, натрий – 135 ммоль/л, АлАТ – 23 Ед/л (норма – до 40), АсАТ – 19 Ед/л (норма – до 40), СРБ – +++
Кислотно-основное состояние крови: рО2 – 68 мм рт.ст. (норма 80 – 100), рСО2 – 65мм рт. ст. (норма 36-40), рН – 7,35, ВЕ = -2,3 ммоль/л (норма = ±2,3), АВ – 17 ммоль/л (норма 16-23), ВВ – 39 ммоль/л (норма 37-47), SB – 19 ммоль/л (норма 17-23).
Рентгенограмма грудной клетки: выявляется инфильтративные изменения S6-10 в правом легком. Усиление сосудистого рисунка легких.
ЗАДАНИЕ:
1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. Какие исследования необходимо провести для подтверждения этиологии заболевания?
3. Перечислите факторы, предрасполагающие к развитию данного заболевания у детей раннего возраста.
4. Каковы наиболее вероятные этиологические факторы в развитии болезни у данного ребенка?
5. Являются ли изменения в гемограмме обязательным признаком данного заболевания?
6. Проведите дифференциальный диагноз с другими заболеваниями.
7. Чем определяется рациональный выбор антибиотика при назначении его больному?
8. В каких случаях показана смена антибактериальной терапии?
9. Какие показатели являются критерием отмены антибактериальной терапии?
10. Укажите сроки диспансерного наблюдения за пациентом.
ЗАДАЧА 60
Мальчик 3 лет, госпитализируется в стационар 4-ый раз с жалобами на повышение температуры до фебрильных цифр, упорный влажный кашель с мокротой. На первом году мальчик не болел, развивался соответственно возрасту. Во время игры на полу в возрасте 1 года появился приступ сильного кашля, ребёнок посинел, стал задыхаться. После однократной рвоты состояние улучшилось, но через 3 дня поднялась температура, ребёнок был госпитализирован с диагнозом «пневмония». Повторно перенёс пневмонию в 2 и 2.5 года.
Объективно: состояние средней тяжести. Масса тела 13.6 кг,рост 108 см. ЧД-36 в мин.
ЧСС-115 ударов в мин. Кожные покровы бледные, сухие. Зев умеренно гиперемирован. Перкуторно над лёгкими ясный легочный звук, аускультативно дыхание жесткое, выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы слева в нижней доле. Печень +1 см. Селезёнка не пальпируется. Стул и диурез в норме.
Клинический анализ крови: Hb–119 г/л, эр–3,4х1012, лейк-13,9х109, п/я–7%, с/я–65%, э-2%, м-9%, л–17%, СОЭ–20мм/час.
Общий анализ мочи: реакция кислая, относительная плотность-1018, эпителий-нет, лейкоциты–2–3 в п/зр, эритроциты – нет.
Биохимический анализ крови: общий белок–70г/л, альбумины-60%, α1-глобулины–4%, α2-глобулины–15%, β – глобулины-10%, γ-глобулины – 11%,СРБ = ++.
Рентгенограмма грудной клетки: в области нижней доли слева деформация легочного рисунка, понижение прозрачности.
МСКТ легких: слева в 8-10 сегментах – фиброателектаз, определяются цилиндрические бронхоэктазы.
ЗАДАНИЕ:
1. Обоснуйте клинический диагноз.
2. Выделите ведущие симптомы
3. Каков патогенез данного заболевания?
4. Что случилось с ребёнком в годовалом возрасте? Можно это считать началом заболевания?
5. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
4. Составте план обследования больного.
5. В консультациях каких специалистов нуждается ребёнок?
6. Назначьте больному лечение.
7. Какие показатели являются критерием назначения антибактериальной терапии?
8. Укажите сроки диспансерного наблюдения за пациентом.
9. Есть ли противопоказания к проведению профилактических прививок и проб Манту.
10. Каков прогноз заболевания.
ЗАДАЧА 61
Девочка 1 года 9 месяцев, поступила впервые, с жалобами на постоянный влажный кашель, одышку в покое, частые пневмонии с явлениями дыхательной недостаточности, длительный субфебрилитет.
Из анамнеза жизни известно, что ребенок от VII беременности, протекавшей на фоне анемии, 4 срочных родов. Масса тела при рождении 3840, длина 51 см. На грудном вскармливании до 1 года. Прикорм по возрасту.
Аллергологический анамнез отягощен: крапивница на шоколад, цитрусовые.
Из анамнеза заболевания известно, что у девочки с 4 месяцев жизни отмечался частый кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты. На 2 году жизни перенесла 3 повторные пневмонии с явлениями дыхательной недостаточности II-III степени, по поводу чего лечилась в отделении реанимации больницы по месту жительства.
При поступлении состояние очень тяжелое. Жалобы на сниженный аппетит, плохую прибавку массы тела, неустойчивый стул, периодически черного цвета, постоянный кашель с мокротой слизисто-гнойного характера с прожилками крови. Девочка пониженного питания. Вес 9 кг 300 г, рост 80 см. Кожные покровы очень бледные с акроцианозом, видимые слизистые бледные, чистые. Тургор тканей снижен. Подкожно-жировой слой развит слабо. SO2 – 88%. Одышка смешанного характера в покое. ЧД 66 в 1 мин. Кашель частый, малопродуктивный. Мокрота слизисто-гнойного характера с прожилками крови. Тоны сердца ритмичные, приглушены, акцент II тона над легочной артерией, на верхушке сердца выслушивается мягкий систолический шум. ЧСС 142 в 1 мин. Перкуторно: легочный звук. Дыхание жесткое, проводится неравномерно с обеих сторон, выслушивается обилие мелкопузырчатых, влажных хрипов. Живот увеличен в объеме, мягкий, безболезненный. Печень +3 см из-под края реберной дуги. Пальпируется нижний край селезенки. Стул 3-4 раза в день, периодически жидкий. Дизурических явлений нет.
Общий анализ крови: Нb – 84 г/л. эр–3,0х1012. тр – 170,0х109/л, лейк. – 7,7х109/л, п/я – 11, с/я-42, л. – 32, э-5, м. – 10, СОЭ 29 мм/час.
Общий анализ мочи: количество 70 мл, относительная плотность - 1012, лейк. - 2-4 в п/зр, эритроциты - не обнаружены, слизь, бактерии - умеренном количестве.
Реакция кала на скрытую кровь: положительная.
Кровь на IgE к коровьему молоку: +++.
Хлориды пота – 19,8 ммоль/л.
Ig M, Ig G к вирусу цитомегалии и токсоплазмозу: отрицательны.
Микроскопическое исследование мокроты: выявлено значительное количество макрофагов с включением гемосидерина.
Рентгенограмма легких: отмечается средней интенсивности негомогенное затемнение левого легкого, в области правого легкого видны множественные очаговые тени, местами сливные. Корни легких малоструктурны. Тень сердца расширена за счет левых отделов. Купола диафрагмы ровные. Синусы свободны.
ЗАДАНИЕ:
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Каков патогенез заболевания?
3. Выделите ведущие симтомы и синдромы.
4. Какова этиология анемии ипри данном заболевании?
5. Какова тактика лечения?
6. Какие дополнительные методы исследования необходимы для подтверждения диагноза?
7. С какой целью измерялись хлориды пота?
8. Для чего исследовалась кровь на АТ к вирусу цитомегалии и токсоплазмозу?
9. В наблюдении каких специалистов нуждается ребенок?
10.Каков прогноз заболевания?
ЗАДАЧА 62
Мальчик 4 лет. Поступил в стационар с жалобами на постоянный влажный кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, затрудненное носовое дыхание.
Ребенок от II беременности, протекавшей с токсикозом первой половины, вторых срочных родов (ребенок от I беременности, мальчик, болеет часто бронхитами и пневмониями). Масса при рождении 3500 г, длина 51 см. На естественном вскармливании до 1 года. Прикорм вводился своевременно. Отмечалась плохая прибавка массы тела. Масса в 1 год – 9 кг, в 2 года – 10,5 кг.
Болен с первых дней жизни, отмечалось затрудненное дыхание, слизисто-гнойное отделяемое из носовых ходов, частый приступообразный кашель. В возрасте 6 месяцев впервые диагностирована пневмония. В дальнейшем отмечались частые бронхиты, повторные пневмонии в возрасте 1,5 и 2 лет. На первом году жизни трижды перенес отит.
При поступлении масса тела 12 кг. Ребенок вялый, апатичный. Температура тела повышена до 38,4оС. Кожные покровы бледные, отмечается цианоз носогубного треугольника. Пальцы в виде «барабанных палочек», ногтевые пластинки в виде «часовых стекол». ЧД – 32 в 1 мин. Перкуторно: над легкими участки притупления, преимущественно в прикорневых зонах, аускультативно: с двух сторон разнокалиберные влажные хрипы. Границы сердца: правая – по правой средне-ключичной линии, левая – по левому краю грудины. Тоны сердца ритмичные, выслушиваются отчетливо справа, отмечается мягкий систолический шум, акцент II тона над легочной артерией. ЧСС – 116 ударов в 1 мин. Печень +2 см из-под края левой реберной дуги. Пальпируется край селезенки справа. Живот несколько увеличен, мягкий, безболезненный.