ЗАДАЧА 123
Врачу передан первичный патронаж к новорожденному ребенку Сергею К., 8 дней. Дородовый патронаж не проводился, так как мать проживала по другому адресу.
Родился от молодых родителей, страдающих миопией. Беременность I, протекала с токсикозом в 1-й и 2-й половине (рвота, нефропатия). Из обменной карты беременной известно, что ребенок от 1 срочных самопроизвольных родов, наблюдалось тугое обвитие пуповиной вокруг шеи. Закричал после санации верхних дыхательных путей и желудка. Оценка по шкале Апгар – 5/8 баллов. Масса тела 3690 г, длина – 52 см. Желтушное прокрашивание кожи появилось в начале вторых суток.
Группа крови матери и ребёнка О (I), Rh+, концентрация билирубина в сыворотке крови на 2-й день жизни: непрямой – 170 мкмоль/л, прямой – 3,4 мкмоль/л. Проба Кумбса отрицательная.
Лечение: фототерапия, смекта, бифидумбактерин, но-шпа, оксигенотерапия. К груди приложен на 2-е сутки, сосал неактивно, обильно срыгивал. Докорм Нутрилоном. Выписан из роддома на 7-е сутки с потерей массы – 370 г.
При осмотре мать жалуется на недостаток молока. Докармливает Нутрилоном 1. Ребёнок беспокоен, при крике часто вздрагивает, тремор подбородка. Физиологические рефлексы живые, повышен тонус разгибателей, мышечная дистония. Кожа и склеры субиктеричные. Слизистые чистые. Пупочная ранка под геморрагической корочкой, сухая чистая. Большой родничок 3,5х3,5 см., не выбухает. Малый родничок 1х1 см. В лёгких пуэрильное дыхание, хрипов нет, ЧДД 34 в мин. Перкуторно – звук лёгочный. Тоны сердца громкие, ритмичные, ЧСС 150 уд. в мин.. Живот мягкий, доступен пальпации. Печень + 1,5 см., селезёнка – у края рёберной дуги. Стул разжиженный, 3 раза в сутки, желтый с небольшой примесью зелени. Наружные половые органы сформированы правильно, яички в мошонке.
|
|
ЗАДАНИЕ:
1. Оцените данные анамнеза и жалоб, укажите факторы и группы риска.
2. Обоснуйте синдромальный диагноз и диагноз по МКБ. Определите группу здоровья.
3. Оцените питание и физическое развитие ребенка.
4. Какие причины приводят к нарушению метаболизма билирубина в период новорожденности? Каково происхождение желтухи в данном случае, механизмы её развития?
5. Оцените результаты всех лабораторных исследований. Причины определения уровня билирубина в сыворотке крови в роддоме?
6. С какими состояниями необходимо провести дифференциальную диагностику и какие дополнительные исследования необходимо провести (или уже проведены) для исключения возможных конкурирующих диагнозов
7. Обоснуйте проведенное лечение в роддоме (препараты и дозы)
8. Тактика ведения больного на педиатрическом участке (амбулаторно или показания для госпитализации)
9. Какие советы Вы должны дать матери ребёнка?
Обоснуйте календарь проведения профилактических прививок данному ребенку
ЗАДАЧА 124
Девочке Валентине И. 4,5 мес. с неотягощённым биологическим анамнезом сделана вторая профилактическая прививка вакциной АКДС + полиомиелит. Предыдущую прививку АКДС + полиомиелит (в 3 месяца) перенесла хорошо.
На 2-ой день после прививки мать обратилась в поликлинику с жалобами на повышение температуры тела до 38о, беспокойство, появление гиперемии и уплотнения в месте введения вакцины. Расценивая указанные симптомы, как осложнение после прививки, она обвинила врача и медсестру в «непрофессионализме».
|
|
При осмотре температура тела 37,8о. По органам и системам патологии не выявлено. Стул кашицеобразный. В месте введения вакцины – инфильтрат диаметром 1 см, гиперемия и отёк мягких тканей диаметром 3 см.
ЗАДАНИЕ:
1. Поставьте диагноз?
2. Какие лечебные мероприятия следует провести?
3. Нуждается ли ребёнок в осмотре врачами-специалистами?
4. В чём заключается разница между поствакцинальной реакцией и поствакцинальным осложнением?
5. Перечислите возможные осложнения после иммунизации вакциной АКДС и полиомиелита.
6. Выдержаны ли сроки введения вакцины АКДС и полиомиелита?
7. Следует ли в данном случае подать экстренное извещение в эпидемиологический отдел?
8. Можно ли считать курс вакцинации данного ребёнка против дифтерии и столбняка законченным?
9. Подлежит ли ребёнок медицинскому отводу от дальнейших прививок?
10. Существует ли экстренная иммунизация против коклюша?
ЗАДАЧА 125
Во время репетиции школьного хора девочка Анастасия П. 8 лет стала жаловаться на слабость, головокружение, тошноту, а затем потеряла сознание.
Со слов одноклассников известно, что девочка 3 дня назад упала на катке. После падения чувствовала себя удовлетворительно, эпизодов потери сознания не было. Накануне вечером жаловалась на головную боль. На диспансерном учёте не состоит. Острыми заболеваниями болеет редко.
Срочно был вызван школьный врач. При осмотре девочка без сознания. Температура тела – 36,3°С. Кожные покровы бледные, холодный пот. Слизистые чистые, бледные. Дыхание поверхностное, с частотой 20 в минуту. При аускультации в лёгких везикулярное дыхание, проводится равномерно. Границы сердца не расширены. Верхушечный толчок определяется по левой среднеключичной линии в пятом межреберье, ослаблен. Тоны сердца ритмичные, приглушены, шумов нет. Пульс слабого наполнения и напряжения с частотой 66 в мин. Ад – 80/30 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень у края рёберной дуги.
|
|
Неврологический статус: анизокория (мидриаз слева), положительный рефлекс Бабинского справа, симптомы Брудзинского, Кернига отрицательные.
ЗАДАНИЕ:
1. Предполагаемый диагноз?
2. Может ли данное состояние угрожать жизни ребёнка?
3. Какие действия должен предпринять школьный врач?
4. Неотложные мероприятия и тактика бригады «Скорой помощи».
5. Нуждается ли ребенок в госпитализации.
6. Каковы причины и патогенез развития данного состояния?
7. Охарактеризуйте клиническую картину острого периода черепно-мозговой травмы.
8. В каких рекомендациях нуждается ребёнок и родители?.
9. Каковы подходы к реабилитации данного ребенка на педиатрическом участке?
10. Прогноз данного заболевания?
ЗАДАЧА 126
Во время утреннего приема детей в группу детского сада воспитатель выявила у Маши К. 4 года. 3 мес. сыпь на шее.
Со слов матери ребенка у брата (посещает 2 класс школы) в течение 4 дней «болело горло». К врачу по этому поводу она не обращалась, лечение проводила сама (полоскание горла раствором фурацилина, теплое молоко). Наличие сыпи мама объяснила тем, что девочка вчера съела много шоколадных конфет.
Девочка осмотрена врачом детского сада. Во время осмотра у ребенка однократная рвота съеденной пищей.
Состояние средней тяжести; термометрия – 37,8°С. Ребенок вялый, капризничает, жалуется на боли в горле при глотании. Неврологический статус без особенностей.
Кожные покровы суховаты. На умеренно гиперемированном фоне яркая мелкоточечная сыпь (до 2 мм в диаметре), которая располагается на сгибательных поверхностях конечностей, боковых поверхностях туловища. Наблюдается сгущение сыпи в естественных складках кожи (шея, в подмышечных и паховых областях, подколенных ямках). Отмечается белый, быстро исчезающий дермографизм; бледность носогубного треугольника на фоне гиперемии щек и яркости губ. В зеве – яркая отграниченная гиперемия мягкого неба. Небные миндалины резко гиперемированы, увеличены до II степени, налетов нет. Язык сухой, обложен белым налетом. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации. Дыхание через нос свободное. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхания 28 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные; пульс 100 ударов в 1 мин., удовлетворительного наполнения и напряжения. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины не выявлено. Стул был утром, не изменен. Дизурических явлений нет.
ЗАДАНИЕ:
1. Поставьте диагноз. Перечислите опорно-диагностические признаки, позволившие поставить диагноз.
2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?
3. Нуждается ли этот ребенок в экстренной госпитализации? Назовите показания к госпитализации.
4. Перечислите противоэпидемические мероприятия в группе детского сада необходимые при этом инфекционном заболевании.
5. Какую информацию должен передать медицинский работник детского дошкольного учреждения в детскую поликлинику по поводу выявленного случая заболевания?
6. Проводится ли заключительная дезинфекция в групповых помещениях при этом заболевании?
7. Принципы лечения ребенка в амбулаторных условиях.
8. Какие обследования, в какие сроки необходимо провести ребенку в период реконвалесценции этого заболевания?
9. Назовите возможные осложнения (ранние и поздние) этого заболевания.
10. Сроки выписки ребенка в детское дошкольное учреждение.
ЗАДАЧА 127
У девочки Натальи Г. 9 лет при диспансеризации в школе – отставание в физическом развитии, АД – 125/90 мм рт. ст. Бледность, сухость кожных покровов, сниженный аппетит. Глазное дно – ангиопатия сетчатки. В анализе крови количество эритроцитов – 2,5 ∙ 1012, Hb до 80 г/л, СОЭ – 57 мм/час. Анализ мочи: относительная плотность – 1009, белок – 0,066г/л, лейкоциты до 25-30, а Er – 2-3 в п/зр. Выявлена патологическая бактериурия, из мочи высеяна палочка протея (до 200 тыс. микробных тел в мл). При расспросе девочки выяснено, что в течение ряда лет у нее наблюдались периодические боли в животе и в области поясницы, по поводу которых никогда не обследовалась. Симптом Пастернацкого положителен с обеих сторон. Мочеиспускания редкие. В поликлинике проведено обследование. Колебания относительной плотности мочи при анализе пробы Зимницкого в пределах 1004-1011. Клиренс эндогенного креатинина – 65 мл/мин. При ультразвуковом исследовании почек выявлена атония мочеточников, уменьшенные в размерах почки с неровным бугристым контуром, расширение лоханочного сигнала левой почки – 26 мм, правой – 38 мм, с уплотненными стенками и огрублением форниксов, повышенная эхогенность паренхимы, ротация и повышенная подвижность правой почки.
ЗАДАНИЕ:
1. Предполагаемый диагноз заболевания? Методы верификации?
2. Давность заболевания? Причины неманифестного течения?
3. Чем обусловлено отставание в физическом развитии?
4. Проявлением чего является ангиопатия сетчатки?
5. Объясните изменения со стороны анализа крови и мочи у этого ребенка?
6. Охарактеризуйте состояние почечных функций?
7. Тактика ведения данного больного?
8. Нуждается ли девочка в диспансерном наблюдении, если да, то как долго и по какой группе здоровья?
9. Особенности вакцинопрофилактики?
10. Прогноз течения данного заболевания у девочки?
ЗАДАЧА 128
Девочка Екатерина А., 6 лет, росла и развивалась соответственно возрасту. Из перенесенных заболеваний: ветряная оспа, ОРВИ – 3-4 раза в год.
8 дней назад в детском саду ей была сделана ревакцинация против кори. Вечером того же дня родители с ребёнком посетили цирк. На следующий день – температура до 37,5°, появился кашель и заложенность носа. Участковый педиатр диагностировал ОРВИ и назначил симптоматическую терапию. На 4-й день (после прививки) девочка выписана в детский сад.
На 12-й день после прививки вновь повысилась температура до 38,5°, появились заложенность носа, покашливание, боли в горле и зудящая сыпь.
При осмотре на дому: умеренно выраженные симптомы интоксикации, лёгкая гиперемия конъюктивы. На неизменённом фоне кожи лица, туловища и конечностей – несливающаяся пятнисто-папулёзная сыпь. На месте введения вакцины уплотнение до 1 см в диаметре. Зев гиперемирован. Миндалины рыхлые, отёчные с наложениями жёлтого цвета. Увеличение шейных и подчелюстных лимфоузлов. Физикально со стороны лёгких и сердца без патологии. Живот мягкий, безболезненный. Печень + 1 см.
ЗАДАНИЕ:
1. Оцените данные анамнеза и жалоб
2. Поставьте синдромальный диагноз и обоснуйте диагноз в соответствии с критериями диагностики по МКБ. Следует ли подать экстренное извещение в эпидемиологический отдел?
3. Оцените течение поствакцинального периода. Дайте клиническое описание коревой сыпи. С какими состояниями необходимо провести дифференциальную диагностику и какие дополнительные исследования необходимо провести (или уже проведены) для исключения возможных конкурирующих диагнозов.
4. Назначьте необходимые дополнительные лабораторные и инструментальные обследования
5. Тактика ведения больного на педиатрическом участке (амбулаторно или показания для госпитализации, санитарно-эпид. мероприятия)
6. Назначьте лечение (препараты и дозы), лист назначений
7. Перечислите осложнения, возникающие после введения коревой вакцины.
Через какой срок после проведения вакцинации против кори можно вводить другие вакцины? Какие другие виды вакцин можно вводить ребёнку одновременно с коревой?
8. Наиболее вероятный возбудитель заболевания, его основные характеристики?
9. Контрольные исследования и выписка. Какие лечебно-оздоровительные мероприятия следует провести данному ребёнку, после его выписки, в детском саду?
10. Прогноз, план реабилитации и диспансеризации
ЗАДАЧА 129
К мальчику Федору Р. 3-х лет вызвана бригада «Скорой помощи». 20 минут назад появились жалобы на беспокойство, резкую головную боль, затруднение дыхания, сыпь по всему телу с зудом.
Из анамнеза известно, что ребёнок болен в течение 2-х дней двусторонней пневмонией. Участковый врач был накануне и назначил ампициллин внутримышечно. Первая инъекция препарата была сделана за 30 минут до прибытия бригады скорой помощи. В анамнезе никаких аллергических реакций не наблюдалось. В возрасте 2-х лет ребёнок болел острым гнойным отитом, лечился оспеном, на который была реакция в виде кратковременной аллергической сыпи.
На момент осмотра ребёнок заторможен. На коже лица, туловища, конечностей уртикарная сыпь на бледном фоне. Холодный липкий пот. Затруднён выдох. Частота дыхания 56 в минуту. Аускультативно дыхание проводится равномерно с обеих сторон, рассеянные мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы. Перкуторно- звук с коробочным оттенком. Границы сердца не расширены, тоны приглушены. Пульс нитевидный с частотой 160 в минуту. АД – 60/20 мм. рт. ст. Живот доступен пальпации, умеренная болезненность без определенной локализации. Печень + 1 см. из под края рёберной дуги. В течение последнего часа мочеиспусканий не было.
ЗАДАНИЕ:
1. Диагноз?
2. Первая врачебная помощь.
3. Дальнейшая тактика лечения.
4. Условия транспортировки.
5. Какие типы гиперчувствительности организма Вы знаете? Приведите примеры.
6. Ведущий патологический синдром, определяющий особенности данного случая.
7. Определите клинический вариант течения данного вида острой анафилаксии.
8. Какие мероприятия необходимо провести на месте развития данного осложнения до прибытия врача?
9. Какие возможны пути поступления аллергена в организм?
10. Какие рекомендации следует дать родителям ребёнка?
ЗАДАЧА 130
Вызов к мальчику Анатолию Ш. 2-х лет с жалобами на повышение температуры до 37,3° и припухлости около левого уха. Ребенку 9 дней назад сделана прививка против паротита, за месяц до неё переболел ОРВИ. Из анамнеза известно, что на первом году жизни у ребенка отмечались симптомы атопического дерматита. Прививался по индивидуальному календарю. Прививки АКДС, против полиомиелита и кори перенёс нормально.
При осмотре состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Зев умеренно гиперемирован. Лимфоузлы не увеличены. Припухлость околоушной железы слева с утолщением кожной складки над ней. По внутренним органам без патологии. Менингеальные знаки не выявляются.
ЗАДАНИЕ:
1. Диагноз?
2. Следует ли подать экстренное извещение в СЭС?
3. С какими заболеваниями следует дифференцировать выявленные изменения у ребёнка?
4. Какова возможная причина выявленных изменений у ребёнка?
5. Показания к экстренной иммунизации против паротита.
6. Подлежит ли ребёнок медицинскому отводу от других прививок?
7. Перечислите возможные осложнения на прививку против эпидемического паротита.
8. Показана ли госпитализация данного ребёнка?
9. Может ли данный ребёнок явиться источником заболевания эпидемическим паротитом?
10. С какими другими вакцинами совместима прививка против эпидемического паротита?
ЗАДАЧА 131
Бригада «Скорой помощи» вызвана к девочке Фаине Д. 3-х лет.
Ребенок, оставленный без присмотра матери, опрокинул на себя кипящее масло с плиты. Мать вызвала скорую помощь, которая прибыла через 10 минут.
При осмотре: ребёнок в сознании, психомоторное возбуждёние, крик.
На коже лица, шеи и правой руки небольшие участки гиперемии. Местами отмечается гибель эпидермиса с образованием пузырей.
Частота дыхания – 26 в минуту. Пульс хорошего наполнения и напряжения с частотой 120 в минуту. АД 100/50.
ЗАДАНИЕ:
1. Диагноз?
2. Первая врачебная помощь.
3. Дальнейшая тактика лечения.
4. Показана ли госпитализация? Если да, то каковы условия транспортировки?
5. Вероятные осложнения и их профилактика у данной пациентки?
6. «Правило ладони» – определение. Для чего применяется?
7. Особенности течения данного вида повреждения кожи у детей.
8. Развитие ожогового шока в зависимости от площади поражения кожи и возраста ребёнка?
9. При какой степени тяжести ожогового шока на догоспитальном этапе начинают трансфузионную терапию?
10. Рекомендации для родителей по оказанию первой помощи при термических ожогах у детей до прибытия медработников.
ЗАДАЧА 132
Вызов врача неотложной помощи в 4 часа утра к мальчику Владиславу Ю. 4-х лет. Жалобы повышение температуры до 38,5° С, насморк, лающий кашель, осиплость голоса, затруднённое, шумное дыхание.
Из анамнеза известно, что ребенок заболел остро, накануне. Заболевание началось с лихорадки, сухого кашля, насморка, ухудшения самочувствия.
До настоящего времени ребёнок рос и развивался соответственно возрасту. Острыми заболеваниями болел не более 2-3 раз в год. В 1.5 года перенёс обструктивный бронхит. На первом году жизни страдал пищевой аллергией в виде атопического дерматита. На диспансерном учёте не состоит. Организованный коллектив не посещает.
При осмотре ребёнок возбуждён. Кожа чистая, горячая, на лице румянец. Слизистые чистые, зев гиперемирован. Периодически появляется цианоз носогубного треугольника. Нёбные миндалины II степени. Из носовых ходов серозное отделяемое. Дыхание затруднено, шумное, вдох слышен на расстоянии, отмечается «лающий» кашель, осиплость голоса. Выраженное участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, западение уступчивых мест грудной клетки. Тоны сердца громкие, ритмичные, шумов нет. ЧД - 35 в минуту. ЧСС – 126 уд. в мин., АД – 85/45 мм. рт. cт. Живот мягкий, болезненности нет. Печень +1 см. из под края рёберной дуги.
ЗАДАНИЕ
1. Поставьте диагноз. Перечислите опорно-диагностические признаки, позволившие поставить диагноз.
2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?
3. Нуждается ли этот ребенок в экстренной госпитализации? Назовите показания к госпитализации.
3. Какой объем неотложной помощи рекомендован пациенту?
6. Какой должна быть дальнейшая тактика врача?
7. Назовите наиболее вероятные этиологические факторы при данной патологии
8. Основные патогенетические механизмы при данной патологии
9. Тип острой дыхательной недостаточности в данном случае.
10. Какие морфологические и функциональные особенности детского организма способствуют развитию данного заболевания?
ЗАДАЧА 133
Вызов бригады «Скорой помощи» к мальчику Олегу В. 6 лет, вынесенного спасателем из горящей квартиры.
При осмотре: общее состояние тяжёлое, ребёнок без сознания. Оценка комы по шкале Глазго 8 баллов. Эритема кожных покровов, вишнёвая окраска слизистых. Поверхностные ожоги кожи лица, обгоревшие брови и ресницы. Имеется спазм жевательной мускулатуры. Одышка смешанного характера: при преобладании затруднения вдоха выявляется ослабление дыхательных шумов над лёгкими, над всеми лёгочными полями выслушиваются сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 140 в минуту. АД – 80/40 мм. рт. ст. Живот мягкий, печень у края рёберной дуги, селезёнка не пальпируется.
ЗАДАНИЕ
1. Диагноз?
2. Неотложная помощь.
3. Дальнейшая тактика лечения.
4. Условия транспортировки.
5. Возможные осложнения.
6. Ведущий патологический синдром, определяющий тяжесть состояния пациента.
7. Ведущий патологический синдром, определяющий возможные осложнения на последующих этапах лечения.
8. Профилактика токсического отёка лёгких у данного пациента.
9. Какова первая реакция организма ребёнка на ингаляцию горячего воздуха и продуктов горения?
10. Укажите ведущее лечебное мероприятие при отравлении угарным газом на догоспитальном этапе.
ЗАДАЧА 134
Новорожденная девочка Марина, 7 дней, I-й патронаж.
Ребёнок от II беременности (первая закончилась выкидышем на сроке 10 недель), протекающей с угрозой прерывания на сроке 12-13 недель и сроке 32 недели.
Матери 22 года, студентка, страдает хроническим вторичным пиелонефритом. В первом триместре беременности, во время обострения пиелонефрита самостоятельно принимала бисептол. 3 раза переболела ОРВИ, во время которого отмечалось ухудшение в анализах мочи. Режим не соблюдала, не высыпалась, плохо питалась. Роды I-ые, на сроке 40 недель, путём Кесарева сечения (слабость родовой деятельности), оценка по Апгар – 6/8 баллов. Закричала не сразу. Масса тела 2800 г., длина – 50 см. К груди приложена на 2-е сутки, сосала вяло по 30-40 мин., срыгивала.
Ребёнок на естественном вскармливании. Сосёт вяло, с перерывами, необильные срыгивания. Мать выдерживает интервал между кормлениями 3 часа. За час до кормления ребенок сильно беспокоится. Девочка достаточно активна, физиологические рефлексы живые, мышечный гипертонус. Кожа и слизистые чистые, желтушной окраски. Мраморный рисунок кожи конечностей. Пупочная ранка чистая, сухая. Большой родничок 3х3 см, не выбухает. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень + 2 см., селезёнка не пальпируется. Стул 5 раз в день, жёлтый, кашицеобразный.
ЗАДАНИЕ
1. Диагноз?
2. По какой группе здоровья и группам риска будет наблюдаться ребёнок?
3. Оцените имеющиеся факторы риска и их направленность.
4. Какое влияние на плод оказывает бисептол, какие воздействия лекарственных препаратов на плод вы знаете?
5. Составьте план диспансерного наблюдения на период новорожденности с учетом групп риска, имеющихся у ребенка.
6. Какое воздействие на новорожденного оказывают анестезия и аналгезия при родоразрешении путём Кесарева сечения?
7. Какие физиологические параметры оцениваются у новорожденного по шкале Апгар и что в сумме они позволяют определить?
8. Оцените массо-ростовой коэффициент при рождении у данного ребёнка.
9. Какие критерии используются для диагностики пренатального расстройства питания у доношенных новорожденных?
10. Какие советы по питанию необходимо дать матери ребёнка?
ЗАДАЧА 135
Вызов реанимационной бригады службы «Скорой помощи» на дорожно-транспортное происшествие. Мальчик Вадим Н. 9 лет сбит автомашиной при переходе улицы.
При осмотре: общее состояние крайне тяжёлое. Заторможен. Оценка по шкале Глазго 12 баллов. Обильное носовое кровотечение. Обширная ссадина в области левой скуловой кости. Выраженная деформация 6-7-8 рёбер слева и гематома в этой области. Деформация и обширная гематома в средней трети бедра справа. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Дыхание поверхностное с частотой 44 в минуту. При аускультации лёгких дыхание слева не проводится. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Перкуторно границы абсолютной сердечной тупости смещены вправо. Пульс слабого наполнения и напряжения с частотой 140 в минуту. АД – 70/20 мм. Рт. ст. Живот несколько напряжён, имеется выраженная болезненность в области печени и в правой подвздошной области. Моча окрашена кровью.
ЗАДАНИЕ:
1. Диагноз?
2. Неотложные мероприятия.
3. Какую диагностическую процедуру необходимо провести незамедлительно?
4. Дальнейшая тактика. Условия транспортировки.
5. Виды и критерии оценки степени тяжести шока.
6. Ведущие патогенетические механизмы шока у данного пациента и отличия в экстренной терапии в зависимости от тяжести шока.
7. Противопоказания для применения наркотических анальгетиков при данном виде шока у детей?
8. Ведущий патологический синдром, определяющий тяжести состояния у данного пациента.
9. Ваша тактика при остановке машины во время транспортировки данного пациента для оказания помощи другому больному?
10. Прогноз для жизни и здоровья ребёнка?
ЗАДАЧА 136
Мать с девочкой Яной З. 3-х месяцев пришла на профилактический приём к участковому педиатру. Жалоб нет.
Ребёнок от III беременности, протекавшей с анемией, гестозом II-й половины, ОРВИ в III триместре. Предыдущие беременности закончились рождением здоровых детей (мальчик 1,5 года и девочка 4 года). Девочка родилась в срок, с массой тела 3050 г., длиной – 52 см. Период новорожденности без особенностей. На естественном вскармливании до 1 мес., далее смесь «Агу-1». Прибавка в массе тела за 3 мес. – 2100г. В возрасте 2,5 мес. перенесла ОРВИ. Лечилась симптоматически, на дому.
При осмотре ребёнок удовлетворительного питания. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, бледные, сухие. Слизистые бледные, чистые. Лимфоузлы во всех группах в пределах возрастной нормы. В лёгких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень + 2 см. из под края рёберной дуги. Селезёнка не пальпируется. Стул 2 раза в день, кашицеобразный, светло-коричневого цвета. Диурез нормальный.
В анализе мочи: рН – слабо кислая, белок 0,033 г/л, лейкоциты –1-3 в п/зр.
В анализе периферической крови: гемоглобин – 95 г/л, эритроциты – 3,7 х 1012/л, цп – 0,85, лейкоциты – 8,5 х 109/л, б-1%, э-3%, п-2%, с-32%, л-58%, м-4%, СОЭ – 6 мм/час, гипохромия ++, анизоцитоз +, пойкилоцитоз +. Содержание гемоглобина в эритроцитах – 22 пг (N 24-33 пг)
ЗАДАНИЕ:
1. Диагноз?
2. Какие факторы риска способствовали развитию данного состояния?
3. Что такое цветовой показатель? Вычислите его и оцените.
4. Какие исследования необходимо провести педиатру для уточнения диагноза?
5. Нуждается ли ребенок в лечении?
6. Какие препараты следует выбрать? Их побочные действия.
7. Как контролировать эффективность лечения?
8. Нуждается ли ребенок в коррекции питания?
9. Составьте план диспансерного наблюдения на 1-м году жизни.
10. Когда следует проводить вакцинацию? Есть ли противопоказания?
ЗАДАЧА 137
Мальчик Тимофей М. 3-х лет, предположительно за 60 минут до прибытия машины «Скорой помощи», съел неизвестное количество таблеток. Родители, обратив внимание на заторможенность и неадекватное поведение ребёнка, вызвали скорую помощь.
Бабушка ребёнка страдает гипертонической болезнью, применяет для лечения нифедипин.
В момент осмотра общее состояние тяжёлое. Сомнолентность, оценка по шкале Глазго 10 баллов. Зрачки сужены.
Периодически судороги, с преобладанием клонического компонента. Кожные покровы и склеры глаз гиперемированы. Носовое дыхание затруднено. Дыхание поверхностное с частотой 40 в минуту. Аускультативно на фоне лёгочного дыхания выслушиваются небольшое количество хрипов проводного характера.
Тоны сердца резко ослаблены. Пульс слабого наполнения и напряжения с частотой 60 в минуту. АД – 70/20 мм. рт. ст. Живот мягкий, печень + 1 см. из под края рёберной дуги, селезёнка не пальпируется.
Не мочился.
ЗАДАНИЕ
1. Диагноз?
2. Неотложная помощь.
3. Дальнейшая тактика лечения.
4. Условия транспортировки.
5. К каким фармакологическим группам относятся нифедипин? Их действие.
6. В связи с чем у пациента наблюдается затруднение носового дыхания?
7. Приём, какого количества таблеток данных препаратов потенциально смертелен в данном возрасте?
8. Через какое время возможно развитие острой почечной недостаточности у данного пациента? Механизм.
9. Возможные последствия для жизни и здоровья ребёнка.
10. Рекомендации родителям.
ЗАДАЧА 138
Мать с мальчиком Георгием Ф. 5 мес. пришла на очередной профилактический приём к педиатру для решения вопроса о проведении вакцинации.
Ребёнок от IV беременности, протекавшей на фоне токсикоза в I триместре. Роды в срок, со стимуляцией. Родился с массой тела 3600 г., длиной – 53 см. Закричал сразу. Естественное вскармливание до 2-х месяцев, затем смесь «Нутрилон-1». Профилактика рахита проводилась масляным раствором витамина Д3с 2-х месяцев в течение 1,5 месяцев нерегулярно. До 3 месяцев привит по календарю, реакций на прививки не наблюдалось. В 4 месяца на приём к врачу не явились.
В течение последних 2-х месяцев мать обращает внимание на то, что ребёнок стал сильно потеть, вздрагивает во сне, от памперсов резкий запах аммиака.
При осмотре масса тела 7200 г, длина – 64 см. Обращает внимание уплощение и облысение затылка, податливость костей черепа по ходу стреловидного и лямбдовидного швов, размягчение краёв большого родничка. Нижняя апертура грудной клетки развёрнута, заметна Гаррисонова борозда, пальпируются рёберные «чётки». Большой родничок 4х4 см. Мышечная гипотония, плохо опирается на ноги. На коже стойкий красный дермографизм. Слизистые чистые. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 120 в мин. Живот большой распластанный, безболезненный. Печень +2,5 см., селезёнка +0,5 см. Стул кашицеобразный, 2-3 раза в день без патологических примесей. Мочеиспускание свободное, б/б.
ЗАДАНИЕ:
1. Поставьте диагноз?
2. Перечислите факторы, которые могли привести к данному состоянию?
3. Оцените физическое развитие ребёнка.
4. Что такое гиперплазия остеоидной ткани? В каком возрасте данный синдром является ведущим в клинике?
5. Какие дополнительные исследования необходимо провести?
6. Показатели фосфорно-кальциевого обмена в норме и при данном заболевании.
7. Укажите возрастные сроки клинической манифестации почечного тубулярного ацидоза.
8. Какие дефекты ведения ребёнка имели место?
9. Можно ли проводить вакцинацию?
10. Назначьте лечение
ЗАДАЧА 139
Вызов бригады «Скорой помощи» к мальчику Александру Д. 15 лет. При самостоятельном спуске с горы зимой получил травму ноги, в связи с чем ночь провёл вне лыжной базы. Найден спасателями утром.
При осмотре резко заторможен. Температура тела – 32°С. Кожные покровы и слизистые бледные. Мышечная дрожь. Одышка. Частота дыхания 36 в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс – 120 в минуту. АД – 80/50 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень у края рёберной дуги. Деформация и гематома в нижней трети правой голени. Отёк и затвердение тканей в области обеих ступней с потерей чувствительности.
ЗАДАНИЕ
1. Диагноз?
2. Неотложные мероприятия.
3. Дальнейшая тактика.
4. Условия транспортировки.
5. Какие изменения происходят в тканях при данном состоянии?
6. Изменение каких систем и поражение каких органов следует ожидать в данном случае и в зависимости от тяжести общего переохлаждения и скорости его развития?
7. Введение, каких лекарственных препаратов показано при тяжёлых степенях общего переохлаждения у детей, вне зависимости от клинической симптоматики?
8. Какие методы согревания противопоказаны при замерзании?
9. Критерии эффективности реанимационных мероприятий при замерзании у детей?
10. Что Вы будете делать при замерзании с оледенением ребёнка?
ЗАДАЧА 140
Участковый педиатр пришел на I патронаж к новорожденной девочке Алене Б. 8-ми дней. Ребёнок от II беременности, протекавшей на фоне ОРВИ в I триместре, гестоза во II-ой половине (рвота, анорексия, повышение артериального давления до 140/90 мм. рт. ст.), по поводу чего беременная госпитализировалась. Предыдущая беременность закончилась выкидышем. Роды в срок, масса тела 3200 г., длина – 50 см. Закричала сразу, оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. К груди приложена на следующие сутки после рождения, сосала активно. Выписана из роддома на 6-е сутки в удовлетворительном состоянии.
Отец страдает мочекаменной болезнью, у сестры матери – пиелонефрит, нефроптоз, у бабушки по отцовской линии – подагра. Индекс отягощённости генеалогического анамнеза – 1,0.При осмотре ребёнок удовлетворительного питания. Обращают внимание стигмы дисэмбриогенеза: птоз век, гипертелоризм, деформация ушных раковин, неполная синдактилия II и III пальцев стоп, пупочная грыжа. Кожа и слизистые чистые. Пупочная ранка чистая, эпителизируется. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС – 120 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень +2 см., селезёнка не пальпируется. Стул 3 раза в день, кашицеобразный.
ЗАДАНИЕ:
1. По какой группе здоровья будет наблюдаться данный ребёнок?
2. Перечислите и обоснуйте группы риска данного новорожденного.
3. Как определяется индекс отягощённости генеалогического анамнеза? Каким он должен быть в норме?
4. О чём свидетельствуют стигмы дисэмбриогенеза? Каков «порог» стигматизации новорожденных?
5. Какие формы синдактилии Вы знаете?
6. Какие мероприятия следует проводить при расширении пупочного кольца?
7. Как часто следует осматривать ребёнка? В консультациях каких специалистов он нуждается?
8. Необходимы ли дополнительные обследования и в какие сроки?
9. Ваши рекомендации по профилактике рахита у данного ребенка.
10. Что такое вторичная профилактика и нужна ли она в данном случае?
ЗАДАЧА 141
Вызов бригады «Скорой помощи» к подростку Эдуарду И. 14 лет на дискотеку. Жалобы на острые боли за грудиной, в животе, головную боль.
Установлено, что друзья мальчика употребляют амфетамины, а ему впервые перед дискотекой предложили таблетку «Адама».
При осмотре мальчик возбуждён, ориентация нарушена, зрачки расширены. Кожные покровы бледные, гипергидроз. Слизистые сухие. Дыхание до 44 в минуту, проводится равномерно, хрипы не выслушиваются. Границы сердца не изменены. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Пульс более 180 уд. в минуту. АД – 190/100 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень у края рёберной дуги, селезёнка не пальпируется.
ЗАДАНИЕ
1. Диагноз?
2. Неотложные мероприятия бригады «Скорой помощи».
3. Дальнейшая тактика.
4. Условия транспортировки.
5. Что такое амфетамины? Их основные характеристики.
6. Почему повышено артериальное давление? Механизм.
7. Ведущий патологический синдром.
8. Каковы вероятные поражения органов и систем у данного пациента, в связи с развивающейся симптоматикой?
9. Какие адреноблокаторы не рекомендуется вводить в данном случае?
10. Существует ли психологическая и физиологическая зависимость при приеме данной группы препаратов?
ЗАДАЧА 142
Участковый врач пришёл на I патронаж к мальчику Николаю В. 18 дней.