Глава 11. Человек и другие люди........ 71 13 глава

 

Интрапснхическая терапия

Интрапсихическая терапия располагает весьма разнообразными

методами, которые охватывают почти все аспекты психической динамики человека. Одни методы направлены на то, чтобы выявить бессознательные побуждения человека, лежащие в основе его поведения;

1 Что касается поведенческой терапии, то по оценкам сторонних наблю­дателей улучшение отмечается в 93% случаев; если же пациенты оценивают свое состояние самостоятельно, этот показатель составляет 74%.

«Иные»

- <

Рис. 12J6. Во время сеанса психоанализа пациент/ лежащий на кушетке, волен высказывать вес, что приходит ему в голову. Врач, сидящий в стороне и не попадающий в поле зрения пациента, пытается распутать этот клубок свободных ассоциаций и ухватиться за ниточку, которая смогла бы привести его к самому ядру конфликта.

другие акцентируют внимание на внутренних сила», которые помогут ему справиться с трудностями самостоятельно; третьи стараются" довести до сознания пациента то, как он воспринимает действитель­ность; и, наконец, четвертые пытаются побудить его изменить характер своего «функционирования» в группе или мобилизовать свои внутренние ресурсы с целью изменить поведение. Понятно, что выбор и эффектив­ность того или иного метода зависят от целого ряда факторов, среди которых немаловажную роль играют характер расстройства, степень восприимчивости человека, а также личность психотерапевта.

О многих из этих методов речь уже шла раньше. Поэтому ниже мы рассмотрим только принципы, лежащие в основе некоторых из них (дополнительные сведения приводятся в документе 12,9).

Психоанализ. Это первый из современных психотерапевтических методов. Пережив период огромного успеха на обоих континентах, психоанализ в настоящее время прочно утвердился только в Европе, особенно во Франции. В Северной Америке его мало-помалу вытесняют методы гуманистической, когнитивной и поведенческой терапии!.

Психоанализ ставит своей целью помочь больному отыскать под­сознательные корни своих трудностей порожденных подавленными конфликтами, с тем чтобы больной, освободившись от связанных с ними эмоций, смог на новой основе воссоздать собственную личность.

На рис. 12.16 изображен психоаналитик, сидящий у изголовья кушет­ки, на которой лежит пациентка; он выслушивает, направляет в нужное русло и интерпретирует ее высказывания.

Можно выделить пять важных моментов, характерных для психо­аналитической терапии:

1) Прежде всего терапевт должен всячески способствовать установ­лению и развитию глубоких эмоциональных отношений с пациентом, чтобы стал возможным перенос на него положительных или отрицатель­ных (подчас весьма интенсивных) переживаний пациента, В результате пациент будет проецировать на психоаналитика чувства, испытываемые

1 Исключая Квебек, где у него, по-видимому, еще немало сторонников среди психотерапевтов.

\Ы) Г.шеи 12

им к более или менее воображаемому образу ненавидимого или обожае­мого отца либо холодной или же слишком заботливой матери, по отношению к которым может обнаруживать замкнутость или бурную реакцию,

2) Второй элемент заключается в интерпретации (толковании) снови­дений субъекта, которые Фрейд называл «самым коротким путем в под­сознательное». В документе АЛ мы уже рассказывали о том, как он интерпретировал сновидения, исходя из символов* скрывающихся за их явным содержанием.

3) Другой психоаналитический подход состоит в том, что пациенту предлагают свободно высказывать все, что приходит ему на ум,-даже то, что кажется ему несущественным, тягостным или неприличным. Так с помощью свободных ассоциаций пациент высказывает одну мысль за другой, не сдерживая себя и не пытаясь найти в них какой-либо смысл.

4) Ключевым моментом психоанализа является попытка терапевта интерпретировать содержание слов пациента, выделяя те места, где тот обнаруживает колебания или старается не вдаваться в подробности, и расценивая их как точки сопротивления наводящие на след в поисках главной проблемы.

5) Объяснение, которое дает терапевт, должно, таким образом, побудить пациента вновь пережить в аффективном плане события его детства и соотнести их с симптомами, проявляющимися в данное время, Этот катарсис и приводит к исчезновению симптомов и, таким образом, знаменует успех лечения (см, документ 12,8).

Оценка, Психоанализ-лечебная процедура, которая может занять долгие годы \ прежде чем состояние больного улучшится и он будет способен реалистически управлять собственной жизнью. Кроме того, не во всех случаях психоанализ одинаково эффективен. Известно, напри­мер, что наибольших успехов с его помощью можно добиться у лиц от 15 до 50 лет, которые обладают высоким интеллектом и нарушения у которых имеют скорее невротическую, нежели психотическую, при* роду. Важно, чтобы человек был в состоянии понять процесс психо­анализа и проявлял достаточное желание тесно сотрудничать с врачом. Было также замечено, что чем моложе пациент или чем сильнее у него тревога, тем выше вероятность значительного улучшения его состояния к концу лечения.

Двери психоаналитических кабинетов долгое время оставались зак­рытыми для психотических больных, особенно для шизофреников. Основных усилий, направленных на то, чтобы открыть их, следует ожидать от антипсихиатрического движения после создания заведений, где больной и врач могли бы находиться в тесном общении, Это вопрос

будущего.

Терапия, центрированная на клиенте. Речь идет о терапевтическом

методе, предложенном Роджерсом - и по сей день самым влиятельным психологом-клиницистом в Северной Америке. В отличие от психоана-

1 В некоторых случаях до 20 лет по нескольку 50-минутных сеансов в неделю.

«Ииые» 161

лиза, при котором терапевт выслушивает пациента с тем, чтобы понять и интерпретировать его сообщения, терапия по Роджерсу является недирективнопу т.е. основанной на принципе, что обращающийся за помощью человек (клиент, по терминологии Роджерса) лучше всего способен сам определить причины и найти способ решения своих проблем, стоит только ему оказаться в благоприятных для этого условиях. В связи с этим роль терапевта заключается в том, чтобы дать клиенту возможность выразить свои мысли н чувства и тем самым помочь ему осознать, как он воспринимает себя сам и как его восприни­мают другие люди.

Цель этого метода состоит в выработке*у клиента большего само­уважения и способности предпринимать действия, необходимые для приведения его «реального Я» в соответствие с его личным опытом и глубинными переживаниями.

Роджерс выдвигает четыре условия необходимые для поддержания атмосферы, способствующей такому процессу.

Прежде всего важтю, чтобы терапевт сохранял безусловное пози­тивное отношение к выражаемым клиентом чувствам, даже если они будут иногда идти вразрез с его собственными установками. Клиент должен чувствовать, что его воспринимают как значительного человека, который волен говорить и действовать, не опасаясь осуждения.

Вторым условием является эмпатия. Смысл ее состоит в том, что терапевт старается видеть мир глазами клиента и переживать события так же, как их переживает сам клиент.

Третье условие - аутентичность которую терапевт должен доказать, отказавшись от маски «профессионала» или от какого-либо иного камуфляжа, который мог бы разрушить атмосферу эволюции клиента, лежащей в основе терапии,

И наконец, терапевт должен воздерживаться от интерпретации со­общений клиента или от подсказки решения его проблем Ему нужно только выслушивать его и всего-навсего выполнять функцию зеркала, отражающего мысли и эмоции клиента, и формулировать их по-новому. Такое отражение и приводит клиента к изучению своих внутренних переживаний, более реалистическому самовосприятию и пониманию того, как его воспринимают другие люди.

Согласно Роджерсу, именно в результате развития реалистического представления о самом себе человек мало-помалу приобретает способ-ность разрешать проблемы, с которыми он сталкивается.

Оценка. Учитывая, что клиент сам определяет, достиг ли он в резуль­тате терапии желаемых целей, он в любую минуту волен прекратить ее или решить продолжать дальше. Поэтому иногда терапия, центриро­ванная на клиенте, ограничивается всего несколькими сеансами.

Однако реальную эффективность этого метода лечения оценить трудно. По-видимому, она приносит наибольшую пользу тем, кто способен выражать свои эмоции и делиться трудностями. По мнению большинства таких клиентов, этот метод помог им участвовать в жиз­ненных событиях с большей уверенностью в себе.

П 443

162 Глаеа 12

Гештальттерапия. По мнению основоположника гештальттерапии Перлса (Peris, 18УЗ—1970), психические расстройства у людей обусловле­ны тем, что их личность не составляет единого целого, т. е, гештальта. У большинства из них стресс возникает в результате неосознанных конфликтов, мешающих им входить в контакт с некоторыми из их собственных чувств и мыслей,

Гештальттерапия стремится побудить человека переживать собствен­ные фантазии, вести себя как те или иные персонажи его сновидений, осознавать собственные эмоции, контролировать интонации голоса, движения рук и глаз и понять прежде игнорировавшиеся им физические ощущения с тем, чтобы он смог снова установить связь между всеми этими аспектами своей личности и в результате достичь полного осознания собственного «Я».

Таким образом, цель этого метода-формирование целостной гар­моничной личности-индивидуума, способного противостоять любой ситуации и сознающего, что он хочет сделать, а не что ему нужно делать или что он сделает, если,.. Таким образом гештальттерапия мыслится как подход, направленный на освобождение и самостоятельность лич­ности.

Оценка. Гештальттерапия, подобно психоанализу, основана на раз­витии «самосознания» человека и разрешении его внутренних конфлик­тов; но при этом, подобно терапии, центрированной на клиенте, она предполагает также выработку у человека способности сознательно и эффективно противостоять жизненным трудностям. Из-за малочислен­ности данных* однако, пока ещеЧрудно объективно оценить достигае­мые результаты,

Эмотнвно-рацнональная терапия. Этот подход, разработанный в 1962 году Эллисом (Ellis), теоретики долгое время игнорировали. Однако сейчас его одновременно признают и когнитивисты, и бихвиористы, а сам Эллис пользуется у североамериканских клиницистов авторите­том, уступающим разве только авторитету Роджерса.

Как уже говорилось, согласно Эллису, за расстройство поведения чаще всего ответственны иррациональные или «катастрофические» мысли, порождаемые у него «активизирующими» ситуациями. В связи с этим эмотявно-рациональная терапия ставит своей целью анализи­ровать вместе с пациентом ситуацию, в которой тот оказался, и выводы, которые он из нее извлек. В задачи терапевта входят, таким образом, изучение мыслительных процессов клиента и доведение до его сознания иррациональных моментов содержащихся в его мыслях. Выработка у клиента более объективного восприятия событий приводит его к поиску новых действенных решений, которые смогут уменьшить у него тревогу. Таким образом, неадаптивные формн поведения мало-помалу будут замещаться новыми формами, способными сделать жизнь клиента более сносной, так как теперь он сможет лучше устанавливать связь между собственными потребностями, требованиями жизни в обществе и непрерывно меняющимися внешними обстоятельствами.

Оценка, Судя по многочисленным научным отчетам, рассмотренный

«Иные». 163

терапевтический подход очень часто дает положительные результаты, особенно если больные-взрослые люди и страдают депрессией или расстройствами, связанными с тревогой.

То, что эмотивно-рациональная терапия направлена на «модифика­цию» образа мыслей* побудило бихевиористов включить когнитивные формы терапии в разряд терапевтических подходов, предполагающих изменение поведения больного, Однако даже если «модификация мыс­ли» и может приводить к изменению поведения, нужно все же признать, что любой подход, связанный с оценкой мышления, относится к области когнитивной психологии и требует от больного определенных способ­ностей к размышлению; а это противоречит ортодоксальному бихевио­ризму, признающему изменение поведения только под влиянием обу­словливания, подражания или наблюдения.

-

Другие формы индивидуальной терапии

Существует и много других терапевтических подходов, связанных с различными направлениями й психологии. Рассмотрим кратко неко­торые ИЗ HHXt

Экзистенциальная терапия, основанная на психоанализе, но имеющая гуманистическую и когнитивистскую ориентацию, делает упор на «сво­бодную волю» человека, оставляя за ним возможность выбора и ответ­ственность за сделанный выбор. Таким образом, этот подход имеет целью довести до понимания человека смысл, который он хочет придать своей жизни, и в зависимости от этого смысла - значение каждого его поступка (Frankl, 1961; Мау> 1967).

«Терапия реальностью» - это форма когнитивной терапии, стремя* щаяся развить у больного способность оценивать собственные действия и планы в зависимости Ът тех ценностей, которые он отстаивает, и тех последствий для него самого, к которым могут привести его поступки. Этот подход ставит своей главной целью побудить пациента брать на себя ответственность «по договору» и добиваться поставленных целей, если они реальны (Glasser, 1965).

Трансакшгоннын анализ тоже имеет корни в психоанализе. Своими методами, однако, он существенно отличается от последнего. Его основоположник, Э. Берн (Berne, 1961)t обратил внимание на то, что в каждом человеке есть нечто от ребенка, которым он когда-то был, нечто от своих родителей и нечто от взрослого человека, каким он сейчас является. Все наши взаимодействия («трансакции») с другими людьми проникнуты той или иной из этих ролей. Подобно ребенку, мы иногда слишком импульсивно реагируем на события и выклянчиваем что-нибудь или хитрим, чтобы добиться своей цели; подобно родителям, мы порой относимся к другим людям, как к детям, наставляя или порицая их; подобно истинно взрослым людям, мы стараемся не терять чувства реальности, здравого смысла и логики перед лицом жизненных невзгод.

Цель этого терапевтического подхода состоит в том, чтобы человек лучше осознал свое поведение и в результате перестал бы играть

11*

164 Гмчт 1

неосознаваемую роль родителя или ребенка. Взаимодействуя с неболь­шой группой.людей, человек в виде негласного договорам самим собой «соглашается» и «обязуется» в будущем вести себя более сознательно и реалистично.

Психодрама - метод, разработанный в 20-х годах Морено. В психо­драме человеку предлагается роль героя в игре, содержание которой сосредоточено на его проблемах. Таким образом человек может свобод­но выражать свои чувства в направляемых терапевтом импровизациях, в которых другие «актеры» исполняют роли главных персонажей его реальной жизни, Другим участникам сеанса предлагается внимательно следить за событиями и соотносить происходящее на сцеце со своими собственными затруднениями (Moreno, 1965).

Цель психодрамы состоит в том, чтобы раскрыть пациенту его самые глубинные эмоции в гораздо более яркой и действенной форме, чем, по мнению Морено, это позволяют сделать другие методы, основанные на простом словесном описании переживаний.

Социальная терапия,

Гештальттерапия. психодрама и трансакщюнный анализ практи­куются в группах. Но все эти подходы так или иначе центрированы на индивидууме, взаимодействующем с терапевтом. Существует, однако, и такой подход, цель которого состоит в том, чтобы не только дать пациенту возможность понять самого себя, но и наладить гармоничные отношения с другими, так что все могли бы делиться между собой чувствами и мыслями в атмосфере взаимного уважения.

Общение в группах роста, собственно говоря, не является терапией. Эти группы состоят, как правило, из людей, желающих улучшить свои взаимоотношения с другими людьми. Прежде всего можно выделить группы сенсибилизации участники которых учатся налаживать довери­тельные отношения с другими и лучше их узнавать, проявляя внимание ко всему, что происходит на невербальном уровне, и вступая с ними в контакт с помощью иных средств, нежели слово (взгляд, прикоснове­ние и т.п.). В группах встреч особый упор делается на переживаниях людей в группе («в данном месте и в данное1 время»), на возникающих у них эмоциях и на социальных масках, к которым прибегают некоторые участники группы, тогда как другие стараются эти маски видоизменить (Dreyfus, 1975).

Похоже, однако, что опыт такого общения трудно перенести в пов­седневную жизнь и что если участники групп и чувствуют себя после таких сеансов лучше, то, оказавшись снова в обычных условиях, они почти полностью возвращаются к прежнему поведению. Не рекоменду­ются группы роста и людям, страдающим хотя бы умеренными эмоци­ональными расстройствами: требуемая от них активность и критические замечания, раздающиеся в их адрес в рамках групповых встреч, могут даже ухудшить их состояние.

В основе семейной терапии лежит тот факт, что большинство испы-

«Иные»

Рис. 12J7+ Групповая терапия основана на том, что люди* испытывающие сходные трудности* могут помочь друг другу в результате совместного об­суждения проблемы.

тываемых человеком трудностей связано с системой более крупной, нежели отдельный индивидуум,- с семьей и взаимодействиями между ее членами (Minuchin, 1979). Поэтому, чтобы выяснить, какую роль играет тот или иной член семьи, кто из них служит «козлом отпущения» и каковы обычные в данной семье способы коммуникации, в сеансах предлагается участвовать всем ее членам. Участников просят высказы­вать все те глубиные чувства, которые они испытывают друг к другу.

Роль терапевта состоит здесь в том, чтобы привлечь внимание членов семьи к «болезненным точкам» их взаимоотношений и предложить им новые подходы в общении с целью улучшить семейный микроклимат в целом и условия индивидуального развития каждой отдельной лич­ности (Satir, 1970).

Групповая терапия основана на том обстоятельстве, что в группе людей со сходными проблемами обнаруживается склонность к взаимной эмоциональной поддержке, взаимному ободрению и выработке новых форм поведения. Этот подход практикуется главным образом в психи­атрических клиниках и больницах, а также в различных ассоциациях помощи алкоголикам, наркоманам, тучным людям и т.п. (рис. 12Л7),

Групповая терапия предполагает направляемые терапевтом дискус­сии по вопросам, выбранным участниками группы, за которыми может последовать доклад или просмотр фильма на интересующую их тему. Каждому участнику предлагается затем выразить свою точку зрения или

 

166 1\шна 12

чувства по поводу представленной ситуации. Если у пациентов вы­являются глубокие нарушения личности и им трудно по собственной инициативе излагать свои проблемы, то дальше, как правило, требуется директивная терапия.

Оценка. Поддержка, которую человек чувствует со стороны группы, по-видимому, облегчает выражение им собственных чувств и забот. Поэтому групповая терапия, дающая ему возможность взаимодейство­вать с другими людьми в атмосфере взаимного понимания и уважения, может быть первым этапом на пути его реинтеграции в реальную жизнь. Однако и в этом случае общее направление и эффективность терапии сильно зависят от личности терапевта, его философской позиции и тех целей, которые он сознательно или бессознательно преследует,

 

Поведенческая терапия (бихевиористский подход)

Интрапсихическая терапия пытается помочь пациенту понять, в чем причины его проблем или что мешает ему найти правильный подход к их решению, будь то в индивидуальном или социальном плане. Предполагается, что, коль скоро ситуация прояснилась, человек сможет сделать нужные усилия по преодолению помех, в результате чего неадаптивные формы поведения у него сами собой исчезнут.

Наоборот, в основе поведенческой терапии лежит представление о том, что сами психические расстройства обусловлены неадаптивным поведением» которое может быть замечено самим больным, окружаю­щими его людьми или терапевтом. Таким образом, сторонники моди­фикации поведения полагают, что прямое воздействие на девиантное поведение с целью его устранить или исправить автоматически приведет и к снятию самой проблемы, В соответствии с этой концепцией психо­терапевт нужен только для того, чтобы выбрать и провести «обучаю­щую» программу, обеспечив надлежащее подкрепление.

Известны четыре подхода к модификации поведения. Это контр-обусдовливвние, основанное на принципе классического обусловливания; оперантные методы опирающиеся на принцип подкрепления; терапия, основанная на предъявлении модели в соответствии с представлениями о социальном научении; и наконец, процедуры самоконтроля.

I

Контр-обусловлнванне

Речь идет об улучшении нежелательного поведения или разрыве связи между условным разражителем и условным ответом (см, документ

Один из методов этого типа-систематическая десенсибилизация; она направлена на выработку реакций, противоположных по своему харак­теру неадаптивным ответам. Например, тревоге стараются противо­поставить состояние расслабленности, которое с ней несовместимо.

Прежде всего больного учат расслабляться. Кроме того, ему пред-

«Иные1» 167

лагают составить перечень ситуаций, порождающих тревоги и связан­ных с его трудностями, и расположить их в порядке возрастающей действенности. Затем пациенту, находящемуся в расслабленном состоя­нии, предъявляют ситуацию, способную вызвать у него лишь минималь­ную тревогу. Когда он при этом перестает чувствовать тревогу, пере­ходят к ситуации, порождающей более значительный стресс, и так далее вплоть до воздействия, вызывающего максимальную тревогу; во всех случаях стрессовая ситуация ассоциируется у пациента с мышечным расслаблением, а не напряжением. Столкнувшись с тревожными об­стоятельствами в реальной жизни, человек должен теперь реагировать на нее не страхом, а расслаблением. В зависимости от характера испытываемых больным трудностей в этом подходе могут чаще исполь­зоваться реальные, нежели воображаемые, ситуации.

Имплозивная терапия минует все этапы систематической десенсибили­зации и сразу «бросает» человека в воображаемую ситуацию в ее наиболее устрашающей форме. Поместив таким образом пациента в наихудшие для него условия, терапевт пытается вызвать у него внутренний «взрыв» тревоги, к которому организм после повторных столкновений с ситуациями, вызывающими панику, должен привыкнуть вплоть до полного исчезновения тревоги.

К аверсивному обусловливанию прибегают в случаях антисоциаль­ного поведения или вредных для организма привычек (например, куре­ния, алкоголизма или обжорства), В противоположность системати­ческой десенсибилизации этот метод заключается в сочетании неприят­ного воздействия или неприятного состояния с ситуацией, которая обычно доставляет удовольствие. Например, если всякий раз, когда пьяница поднесет стакан с алкоголем ко рту, он будет получать удар электрическим током или ощущать сильный приступ тошноты, вызван­ный лекарственным препаратом, то весьма вероятно, что удовлетво­рение, которое он прежде получал от алкоголя, сильно ослабеет, а после нескольких повторений такого опыта исчезнет совсем и сменится услов-норефлекторным отвращением к выпивке.

Оценка. Как и следовало предполагать, методы систематической десенсибилизации и имплозивной терапии используются главным обра­зом для лечения фобий. Именно при такого рода расстройствах эти методы оказались особенно эффективными. Аверсивное обусловлива­ние, а в известной мере и имплозивная терапия связаны с определен­ными этическими проблемами, В самом деле, правомерно задать воп­рос: может ли врач, даже заручившись согласием больного, причннять ему боль с целью изменить поведение? Это еще более сомнительно в тех случаях, когда такие методы иногда используются для «лечения» гомо­сексуализма (см. раздел «Аверсивная терапия» в документе 12.9).

Оперантные методы

В этих методах используются принципы, установленные Скиннером, в особенности механизм формирования поведения путем последователь-

168_______________________________Г.шва 12____________.______________________

ных приближений. Оперантнос обусловливание применяют главным образом для выработки желательных форм повеления у детей, страдаю­щих различными нарушениями или умственной отсталостью. Соответ­ствующие процедуры практикуют также в некоторых психиатрических заведениях, где терапевты бихевиористского направления пытаются «перевоспитывать» шизофреников и возвращать их к жизни в обществе.

Метод формирования поведения прежде всего требует тщательного анализа привычек падиента, что позволяет выбрать самое действенное для него вознаграждение (конфеты, разрешение смотреть телевизор, социальное подкрепление и т.п.), с помощью которого у него и будет вырабатываться надлежащее поведение (рис. 12Л8).

Метод накопления жетонов используют главным образом в психиат­рических заведениях. С его помощью стараются изменить поведение, предоставляя привилегии за всякое улучшение, констатируемое терапев­том. Например, всякий раз за то, что пациент, например, чистит зубы, убирает утром постель иди умывается, ему выдают пластмассовый жетон. Когда у него накапливается определенное число жетонов, он получает известные привилегии (сигареты, дополнительное посещение столовой, проживание в отдельной комнате и т. п.).

Оценка. Очевидно, что описанные терапевтические подходы зиждутся на философии бихевиористской школы и в особенности на жизненных принципах североамериканского общества, проникнутых духом эффек­тивности и рентабельности, Цель этих подходов-не столько «внутрен­няя трансформация» человека, сколько превращение его в «самостоя* тельного» и, главное, полезного индивидуума независимо от того, какие глубинные причины вывели его в один прекрасный день из нормы. Американские суды, однако, установили предел для подобных манипу­ляций с поведением, чтобы основные права человека не превращались в «разменную монету» для оплаты возможных модификаций поведения больных.

 

Терапия с предъявлением модели

Этот подход основан на том, что тревога больного должна исчез­нуть, если он будет наблюдать и имитировать поведение терапевта (или кого-нибудь другого), с легкостью выходящего из сложной для больного ситуации. Терапию, основанную на предъявлении такой «модели»,

Рис. 12.18, Вознаграждение за каждый физический контакт, в который вступают эти двое детей, стра­дающих аутизмом, лежит в основе программы мо-г х чт- дификации поведения с целью их социализации.

«Иные»

используют главным образом при лечении фобий. Существуют, однако, и такие процедуры, как поведенческое обучение, где терапевт предлагает способ решения личной проблемы, задавая «адекватные» реакции и требуя от пациента их повторения или как можно более точного воспроизведения.

 

 

Процедуры самоконтроля

Процедуры самоконтроля-это оперантные методы, появившиеся в арсенале средств поведенческой терапии сравнительно недавно. В от­личие от метода накопления жетонов, контролируемого извне (терапев­том, назначающим вознаграждение), в случае самоконтроля пациент сам будет вознаграждать себя за всякое поведение, соответствующее же­лаемой цели (отказ от курения, контроль за весом телап избавление от таких дурных привычек, как, например, обгрызание ногтей и т.п.).

В этих процедурах используются те же стратегии, что и при всяком оперантном обусловливании. Здесь, однако, человек сам контролирует окружающую среду, создавая ситуации, наиболее благоприятные для желаемого поведения, и избегая обстоятельств, в которых могут про­явиться его дурные привычки или которые провоцируют его на это. Вознаграждать же себя пациент всегда старается только за желаемое поведение, например, разрешая себе приятные виды деятельности лишь в том случае, если поставленная им цель достигнута,

•

Оценка методов поведенческой терапии

К преимуществам поведенческой терапии можно отнести ее непро­должительность, что позволяет непосредственно контролировать вы­зываемые ею эффекты. Методы поведенческой терапии широко приме­няются по разнообразным поводам (курение, алкоголизм, фобии, за­икание и т.п.). Их использование в психиатрических клиниках в тех или иных целях, о которых уже говорилось выше, тоже.дает хорошие результаты. Однако в случаях нарушений органической природы пове­денческая терапия, по-видимому, так же неэффективна, как и другие виды психотерапии.

Кроме того, как показывают многочисленные исследования, прове­денные в последние годы, поведенческая терапия никогда не оказывалась более действенной, чем интрапсихические методы, И хотя она претен­дует на большую научную обоснованность, чем эти последние, можно думать, что по меньшей мере столь же важную роль, что и сами процедуры, здесь играют такие субъективные факторы, как характер взаимоотношений между психотерапевтом и пациентом и заинтересо­ванность пациента в изменении своего поведения.

Критика, которая раздается в адрес поведенческой терапии, чаще всего касается нестойкости вызываемых ею эффектов, так как, по мнению некоторых авторов, исчезновение симптомов расстройства от­нюдь не означает устранение его глубинных причин.

170 ___________________________Гшва J2________________________

Альтернативные ресурсы и групповая терапия

i

Биологические подходы, как и большинство психотерапевтических методов, направлены на выявление симптомов, свидетельствующих о неспособности человека к нормальному поведению. Цель таких подхо­дов состоит по преимуществу в подавлении этих «патологических» аспектов. личности, с тем чтобы восстановить способность человека к «нормальному функционированию». Иными словами, в основе этих подходов лежит тот принцип, что ответственность за улучшение своего психического состояния несет только сам человек и никто другой (Bouchard, 1983). Психиатрическая лечебница или психотерапевтический кабинет рассматриваются поэтому как место, где человек, прежде чем вновь окунуться в общественную жизнь, должен заново научиться брать на себя ответственность за собственные поступки.