Раны или открытые повреждения

ЗАНЯТИЕ 4

Закрытые иоткрытые повреждения тела, медицинская помощь при них. Способы предварительной остановки кровотечений. Десмургия. Понятие о раневой инфекции, ее виды. Ожоги: виды, осложнения, медицинская по­мощь. Тепловое и солнечный удар. Отморожения. Общее замерзание.

Для проведения занятия требуются: стенд и пособия по десмургии, схема пальцевого прижатия сосудов, муляж торса человека, муляжи ожогов, учебное по­собие по шовному материалу, жгуты, закрутки, ножницы и комплекты бинтов раз­личной длины и ширины для бинтования головы, грудной клетки, верхних и ниж­них конечностей, косьшочные повязки, лейкопластырь, трубчатые бинты различных размеров, полиэтиленовые прокладки, индивидуальный перевязочный пакет, стерильные бинты и марлевые салфетки, санитарная сумка, пузырь со льдом, учебные видеофильмы но теме занятия.

Закрытые травмы тела

Повреждения костно-мышечной системы чаще всего возникают в результате травм. Они бывают производственные, бытовые, транспортные, спортивные, во­енные и умышленные (членовредительство, попытка самоубийства- суицид). В зависимости от того, повреждена ли кожа, различают закрытые повреждения (ушибы, растяжения, вывихи, разрывы мышц, закрытые переломы костей) и от­крытые повреждения (раны, открытые переломы). Любая травма сопровождается местными и общими изменениями со стороны организма. К местным проявлениям относят боль, нарушение функции пострадавшего органа, изменение его формы, окраски я целости кожных покровов. К общим - обморок, коллапс, шок. Закрытые повреждения мягких тканей всегда сопровождает ушиб.

Ушибом называют механическое повреждение мягких тканей или органов, не сопровождающееся нарушением целостности кожных покровов. Он возникает при ударе тупым предметом или при падении на него. Интенсивность боли зависит от силы удара и места повреждения. Очень сильные боли возникают при ушибах надкостницы, нервных стволов и сплетений, рефлексогенных зон. Припухлость тканей (изменение формы, объема) обусловлена пропитыванием их жидкой ча­стью крови и лимфы (асептическое воспаление). Кровоподтёк (изменение окра­ски) возникает при множественных разрывах мелких сосудов. Излившаяся при этом кровь приводит к диффузному пропитыванию тканей и подкожно-жировой клетчатки, что проявляется в виде синяка на коже. Иногда кровь расслаивает тка­ни, образуя гематому. В результате припухлости, кровоизлияний и боли нарушены функции органов и тканей.

Растяжением называют перенапряжение тканей сустава под влиянием внеш­ней силы, действующей резко в виде тяги. Суставные поверхности временно рас­ходятся за пределы физиологической нормы, при этом суставная сумка и укреп­ляющие её связки и мышцы не рвутся. Растяжение сопровождается частичным надрывом связок и мелких кровеносных сосудов, в результате возникает припух­лость и кровоизлияние в области повреждённого сустава.

Вывихом называют смещение суставных концов костей относительно друг друга вследствие травмы, при которой объём пассивных движений в суставе пре­вышает физиологический. Вывих сопровождается кровоизлиянием в сустав (гемартроз), разрывом суставной сумки и повреждением связок. Часто вывих возни­кает при падении на отведённую от тела конечность. Пострадавший отмечает резкий "щелчок", сильные боли и невозможность активных движений в суставе. При осмотре выявляют вынужденное положение повреждённой конечности (ко­нечность повёрнута вокруг своей оси), увеличение её длины, деформацию сустава. К достоверным признакам вывиха относят пружинистую фиксацию, когда при по пытке изменения необычного положения конечности ощущают упругое сопротивление. При вывихе можно повредить расположенные в области сустава нервные стволы (осложнённый вывих), что приводит к невозможности активных движений в периферических участках конечности, нарушению чувствительности. Наиболее часто наблюдают вывих плеча; болезненность при ощупывании области повреж­дённого сустава, его деформация (головка плеча на обычном месте отсутствует, надплечье опущено, рельеф дельтовидной мышцы уплощен), боль при попытке движений в нем. Пострадавший поддерживает вывихнутую конечность здоровой рукой, активные движения невозможны. При попытке изменить положение плеча конечность "пружинит".

Первая медицинская помощь. Боль является основной жалобой при закрытых травмах. Ока связана с давлением излившейся крови на нервные окончании. Доя ее уменьшения и остановки внутреннего кровотечения применяют холод на место травмы (пузырь со льдом) и фиксирующую повязку (боли усиливаются при движении), покой. Для быстрого рассасывания крови на 3-4 сутки после травмы рекомендуют тепловые процедуры (согревающие компрессы, грелку, физиотера­певтические методы: УВЧ, диатермию). При растяжении или вывихе необходим-.) наложить косыночную повязку и дополнительно к холоду дать анальгетики. По­страдавших следует доставить в травмопункт для уточнения диагноза и лечения.

Раны или открытые повреждения

Рана - это нарушение целостности кожи или слизистых оболочек и глубжележащих тканей и органов. Симптомы раны - боль, зияние, кровотечение, нару­шение функций органа или конечности.

По характеру ранящего предмета различают; резаные раны, возникающие вследствие воздействия острого режущего предмета (скальпель, нож, стекло); скальпированные раны, возникающие при отслойке кожи и подкожной клетчатки от подлежащих тканей (обычно это следствие движения режущего предмета по касательной); рубленые раны, образующиеся при ударе острым и тяжелым пред­метом (топор, сабля), при этом часто повреждаются подлежащие ткани и органы, ее края значительно травмированы, что замедляет процесс заживления; ушиблен­ные раны, возникающие при воздействии тупого предмета (палка, камень), часто бывают рваными и размозжёнными с обширными повреждениями мягких тканей я небольшим кровотечением, что приводит к омертвению краёв раны и способст­вует развитию инфекции; колотые раны, образующиеся от действия острыми ко­лющими предметами (шило, гвоздь, штык), при этом рана имеет глубокий канал, который может идти через внутренние органы, крупные сосуды, и не имеет види­мого наружного кровотечения; укушенные раны, характеризующиеся не столько обширными и глубокими повреждениями, сколько инфицированностью - виру­лентной флорой рта человека или животного (вирусом бешенства) или содержат яд вследствие укуса скорпиона, змеи, или от проникшего в нее отравляющего ве­щества; огнестрельные раны, образующиеся в результате применения огнестрель­ного оружия и отличающиеся от других ран характером ранящего оружия (пуля, осколок), наличием дефекта тканей, зон полного нарушения тканей, некроза и мо­лекулярного сотрясения и высокой инфицированностью. При огнестрельном ранении различают входное отверстие, раневой канал или полость раны, а при сквозных ранах и выходное отверстие. В полости огнестрельной раны могут быть сгустки крови, инородные тела, осколки снарядов, куски одежды и т.п. В зоне контузии (зона травматического некроза) ткани подвергааются механическому или термическому воздействию ранящего снаряда, что ведет к их омертвению. В зоне молекулярного сотрясения ткани имеют пониженную сопротивляемость к инфек­ции и замедленную регенераторную (восстановительную) способность.

Раны могут быть одиночными или множественными, сочетанными (ранение органов одной анатомической области) и осложнёнными. Особую группу состав­ляют раны, нанесённые термоядерным оружием, сочетающим действие трёх фи­зических агентов: механического (взрывная волна), термического и лучевого. По сложности выделяют простые ранения - с повреждением кожи и подкожной клет­чатки, осложнённые - с повреждением костей, сосудов, нервов и комбинирован­ные - с ожогами или отморожениями. По отношению к полостям тела различают проникающие и непроникающие раны. Проникающие раны представляют значи­тельную опасность в связи с возможностью повреждения органов (мозг, лёгкие, кишечник и т.п.), распространением и развитием инфекции. По инфидированности выделяют раны асептические, бактериально загрязнённые и инфицированные. Все операционные раны следует считать асептическими, случайные раны - бакте­риально загрязнёнными. Инфицированные раны характеризует наличие местного воспаления, распространение инфекции в толщу тканей походу лимфатических и кровеносных сосудов. Инфекция в ране развивается ввиду слабого кровоснабже­ния раны, наличия инородных тел, а также при осложнениях: анемии, шоке. В последующем любая рана проходит в своем развитии четыре фазы.

1. Фаза экссудации продолжается около 4 суток, при этом на поверхности ра­ны формируется непроницаемая для бактерий пленка, инородные тела отторгают­ся, погибшие ткани разжижаются.

2. Фаза регенерации продолжается следующие 2-3 недели. Эпителий наполза­ет с краев на рану, в ране развивается грануляционная ткань, на которой закреп­ляются эпителиальные клетки. Скорость энителизации до 0,5 мм в сутки. Дефект более 3 см в диаметре самостоятельно не эпителизируется. В этом случае надо ра­ну зашить или проводить пересадку кожи.

3. Фаза контрактам начинается с 15 дня и может длиться до 3,5 месяца. Кол-лагеновые волокна, образующиеся в грануляционной ткани, постепенно укорачи­ваются на 40-60% длины. В дальнейшем могут образовываться значительные кон­трактуры конечностей.

4. Фаза функциональной адаптации длится от 2 до 3,5 месяца. При этом рубец адаптируется к амплитуде движений в данном участке тела.

При оказании медицинской помощи необходимо обратить внимание на ссадины, уколы, мелкие раны, так называемые микротравмы кисти, которые не­редко приводят к тяжёлым последствиям. Перед тем, как начать обработку ран, надо очистить загрязнённую кожу кусочком марли, смоченным одеколоном, спир­том или бензином. При наличии ссадин, уколов и мелких ран повреждённые места обрабатывают 3% раствором перекиси водорода, смазывают 5% спиртовым рас­твором йода или 2% спиртовым раствором бриллиантового зеленого и наклады­вают стерильную повязку. Полость глубокой раны следует промыть струйно вод­ным раствором антисептика, например фурациллина или перманганата калия, после чего обрабатывается кожа вокруг раны и накладывается стерильная повязка. При обширных и глубоких ранах необходимо прежде всего предотвратить смерть пострадавшего - остановить кровотечение, продезинфицировать кожу и наложить стерильную повязку, произвести иммобилизацию конечности и дать анальгетики. Пострадавшего следует срочно доставить в лечебное учреждение.

Кровотечение

Кровь - жидкая ткань, осуществляющая в организме транспорт химических веществ (например, кислорода и углекислоты), а также защитную, регуляторную, терморегудяторную, питательную функции. Кровь состоит из жидкой части (плазмы) и взвешенных в ней клеточных (форменных) элементов: красных (эрит­роцитов) и белых (лейкоцитов) кровяных телец. В норме эритроцитов 4,0 - 5,0 х 10¹²/л, лейкоцитов- 4,0- 6,0 х 10⁹/л. В эритроцитах содержится специфический белок (гемоглобин), транспортирующий кислород, в норме его содержится 110 -160 г/л. У людей выделяют 4 основные грутшы крови. Это деление основывается на присутствии специальных белков: агглютиногенов в эритроцитах и агглютини­нов в сыворотке крови.

0 (I) аВ - агглютиногены отсутствуют, содержит агглютинины аДЗ;

А (П) В - содержит агтлютиноген А и агглютиннв В;

В (Ш) а - содержит агтлютиноген В и агглютинин а;

АВ (IV) - содержит агглютияогены AJB; агглютинины отсутствуют.

Кроме этого, можно определить более трех десятков специфических белков крови. Например, в крови 85 % людей присутствует резус-фактор, их кровь резус-положительная. Остальные 15 % имеют резус-отрицательную кровь.

Кровотечением называют излияние крови из повреждённых кровеносных сосудов. Артериальное кровотечение возникает при ранении артерии: алый, ярко-красный цвет крови, которая выбрасывается из раны пульсирующей струёй, в виде фонтана. Интенсивность кровопотери зависит от величины повреждённого сосуда и характера ранения. Сильное кровотечение бывает при сквозных ранениях арте­риальных сосудов. При поперечных разрывах сосудов нередко наблюдается само­стоятельная остановка кровотечения вследствие сокращения стенок сосуда, ввора­чивания разорванной интимы в просвет его с последующим образованием тромба. Артериальное кровотечение опасно для жизни, так как за короткий промежуток времени теряется большое количество крови. При венозном кровотечении изли­вающаяся неоксигенированная кровь имеет темный цвет, не пульсирует, медленно истекает в рану, причем сильнее кровоточит периферический конец сосуда. Ране­ние крупных вен, близко расположенных к сердцу, опасно не только обильным кровотечением, но и воздушной эмболией (попадание воздуха в просвет сосуда, препятствующее циркуляции крови и ведущее к смерти больного). В связи с осо­бенностями сосудистой системы (одноименные артерии и вены располагаются ря­дом) изолированное повреждение артерий и вен встречается редко, поэтому боль­шинство кровотечений относится к смешанному (артериально-венозному) типу. Такие кровотечения при одновременном ранении артерии и вены характеризуются совокупностью описанных выше признаков. Капиллярное кровотечение возникает при повреждении кожи, слизистых оболочек, мышц. При капиллярном кровотече­нии кровоточит вся раневая поверхность, кровь "сочится" из повреждённых капилляров, кровотечение останавливается при наложении простой или слегка да­вящей повязки. Ранения печени, почек, селезёнки сопровождаются паренхиматозным кровотечением. Сосуды паренхиматозных органов тесно спая­ны с соединительной стромой органа, что препятствует их спазму, самопроиз­вольная остановка кровотечения затруднена.

В зависимости от того, куда изливается кровь, различают наружное, внутрен­нее и скрытое кровотечение. Наружным называется кровотечение, при котором излияние крови происходит во внешнюю среду. Об объёме кровопотери можно судить но промоканию повязки, одежды. Внутреннее кровотечение характеризу­ется излиянием крови из повреждённых сосудов в полости, органы и в окружаю­щие ткани. Внутреннее кровотечение носят скрытый характер, а поэтому является очень опасным, так как его трудно диагносцировать. Кроме того, излившаяся в брюшную или грудную полости кровь теряет способность свёртываться, поэтому самопроизвольной остановки кровотечения не происходит. Значительное во объё­му внутреннее кровотечение диагноецнруется на основании общих симптомов острой анемии: бледность кожных покровов, снижение АД, тахикардия, частый слабый пульс, одышка, снижение уровня гемоглобина (НЪ): Скрытое кровотечение характеризуется стертыми клиническими проявлениями: необъяснимая слабости повышенная утомляемость, головокружение, мелькание "мушек" перед глазами, обмороки, сонливость, жажда. Кровотечение в полость желудка возникает как ос­ложнение при эрозивном гастрите, язвенной болезни или опухоли желудка. При этом рвотные массы имеют специфическую окраску цвета "кофейной гущи" из-за взаимодействия крови с соляной кислотой желудочного сока. При прохождении излившейся крови по желудочно-кишечному тракту каловые массы приобретают "дёгтеобразный" вид. При скоплении крови в брюшной полости она вызывает не­приятные ощущения, которые уменьшаются в вертикальном положении тела. По­страдавший с таким кровотечением, положенный на кушетку, стремится сесть или встать, что получило название симптома "ваньки-встаньки".

Кровопотеря. Объём крови, циркулирующей в сосудистом русле, у здорово­го человека равен 6 - 10%, у детей - 5% от массы тела. Это составляет в среднем у мужчин 5,2 л, у женщин - 3,9 л. По сосудистым зонам кровь распределяется не равномерно: в артериях циркулирует 20% всего объёма циркулирующей крови (ОЦК), в венах - 75%, в капиллярах - 5%. Тяжесть состояния и клинический исход кровотечения определяется кровопотерей. Различают три ее степени- Лёгкая -(уменьшение ОЦК на 10 - 15%) переносится сравнительно легко и компенсируется за счёт выброса крови из депонирующих органов (селезёнка, печень, костный мозг) и привлечения межтканевой жидкости в сосудистое русло. Полное восста­новление потерянной крови происходит за 1-2 суток. Отмечается слабость, прехо­дящая бледность кожных покровов, умеренное -учащение пульса, АД на нижних границах нормы - 100/70 - 100/60 мм рт.ст. Средняя - (уменьшение О1ЦС на 15 -20%, объёмом до 1 л) компенсируется организмом за счёт перераспределения кро­ви из кожи, подкожной клетчатки, мышц в органы,обеспечивающие работу основ­ных жизненных функций (мозг, сердце, лёгкие), то есть за счёт централизации кровообращения. Отмечается жажда, усиливающаяся слабость, бледность кожных покровов и видимых слизистых, холодный липкий пот, может возникнуть бред, судороги. Пульс учащенный, АД ниже нормального значения- 90/60 мм рт.ст. Тяжёлая - (уменьшение ОЦК на 20 - 30%, кровопотеря более 1 л) организмом не компенсируется. При потере более 35% ОЦК наступает смерть при отсутствии сознания и пульса на магистральных сосудах.

Первая медицинская помощь при кровотечении направлена на его останов­ку, восполнение кровопотери и коррекцию патологических изменений в организ­ме. Временная остановка кровотечения при повреждении крупных сосудов осуще­ствляется «а месте повреждения в порядке само- и взаимопомощи, первой доврачебной медицинской помощи, а окончательная остановка кровотечения - в стационаре. К временной остановке кровотечении относят наложение давящей повязки (кожу вокруг повреждения на 3-4 см обрабатывают раствором йода или бриллиантового зелёного, на рану накладывают стерильную салфетку, которую фиксируют 2-3 турами к поверхности); в проекции раны укладывают пелот (плот­но сложенная салфетка, вата, бинт, марля, носовой платок), который туго бинтуют последующими турами бинта и применяют возвышенное положение конечности и прижатие сосуда на протяжении (сдавливание стенки магистрального сосуда в оп­ределённых анатомических точках между пальцем и костным образованием), фик­сация конечности при её максимальном сгибании, наложение жгута.

Сдавлением сосудов путём прижатия пальцами останавливают кровотечения из ран шеи и головы (рис. 1): - общей сонной артерии к сонному бугорку поперечного отростка VI шейного позвонка у внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мьшцы; - наружной челюстной артерии к нижнему краю нижней челюсти на границе задней и средней трети; - височной артерии к височной кости в области виска, впереди и выше козелка уха; -подключичной артерии к: середине ключицы; верхней конечности; - подмышечной артерии к головке плечевой кости в подмышечной ямке; -плечевой артерии к плечевой кости в верхней трети внутренней поверхности плеча, у края двуглавой мышцы (бицепса); - локтевой артерии к локтевой кости в верхней трети передней поверхности предплечья нижней конечности; - бедренной артерии - ниже середины паховой складки к лонной кости; - подколенной артерии - по центру подколенной ямки к бедренной кости.

Фиксация верхней конечности при её максимальном сгибании: на сгибательную поверхность локтевого сустава укладывают пелот; предплечье мак­симально сгибают до исчезновения пульса на лучевой артерии или прекращении кровотечения; в таком положении фиксируют предплечье к плечу бинтом или ремнём. Для фиксации нижней конечности, больной лежит на спине, в подколенную ямку подкладывают пелот; бедро приводят к животу, а голень сгибают; в таком положении фиксируют голень к бедру бинтом или ремнём. Подручными средствами (закруткой) останавливают кровотечение следующим образом: обвязывают конечность выше повреждения и под петлю проводят палку, которой закручивают самодельный жгут до прекращения истечения крови, в этом положении закрутку фиксируют к повязке.

Военные медики особо выделяют остановку кровотечения ремнем. Для этого военнослужащий снимает поясной ремень и перетягивает им конеч­ность выше раны. Проделанные в ремне отверстия позволяют фиксировать его на­тяжение.

Наложение жгута. Для этого используют три вида кровоостанавли­вающих жгутов: матерчатый с закруткой, широкий ленточный резиновый и труб­чатый Эсмарха. Лучшим является широкий ленточный жгут, поскольку он меньше травмирует ткани. В зависимости от локализации источника кровотечения жгут накладывают на подмышеч1гую область, верхнюю треть плеча, среднюю и ниж­нюю трети бедра. В качестве жгутов запрещено использовать жесткие тонкие струны (проволока, леска), поскольку при сдавлении они вызывают повреждение глубоких тканей.