Симптомы:
- Одышка. Может возникать как во время быстрой ходьбы или подъема по лестнице, так и при спокойных движениях.
— Аритмия. Перебои в работе сердца, учащенное сердцебиение. - Гипертония. Резкие скачки и повышение артериального давления.
- Стенокардия. Давящие боли, дислоцирующиеся за грудиной, отдающие в шею, левое плечо.Провоцируются физическими или эмоциональными факторами. В покое прекращаются самостоятельно. Длится от 30 секунд до 5-15 минут.Быстрый эффект от нитроглицерина.
- Инфаркт миокарда. Похож на приступ стенокардии, но не купируется лекарственными средствами. Очень сильные боли в области сердца. Этот симптом свидетельствует о пике развития ИБС и сам по себе является опасным для жизни нарушением работы сердечной мышцы.
Существуют атипичные формы инфаркта миокарда:
* Безболевой инфаркт. Нередко проходит незамеченным.
* Абдоминальная форма: тошнота, рвота, вздутие живота.
* Астматическая форма: сильная, нарастающая одышка.
* Атипичный болевой синдром: боль напоминает зубную, мышечную, невралгию и т.
* Церебральная форма: головокружение, нарушение сознания, неврологические симптомы.
Больным с приступами стенокардии или при выявлении эпизодов ишемии миокарда с помощью инструментальных методов назначают антиангинальную (антиишемическую) терапию. К препаратам антиангинального действия относят: бета-адреноблокаторы (БАБ), блокаторы кальциевых каналов (БКК), нитраты и нитратоподобные препараты, ивабрадин, никорандил, миокардиальные цитопротекторы (триметазидин, ранолазин), которые используют как в виде монотерапии, но чаще — в различных комбинациях.
1.В терапии хронической ИБС применяют 3 основные группы препаратов: β-адреноблокаторы, антагонисты кальция, органические нитраты. Эти препараты существенно уменьшают количество приступов стенокардии, снижают потребность в нитроглицерине, повышают переносимость физической нагрузки и улучшают качество жизни больных.
Эквивалентными считаются такие дозы β-блокаторов, которые способствуют одинаковому уменьшению прироста ЧСС во время физической нагрузки (пропранолол 100 мг, атенолол 100 мг, метопролол 100 мг, окспренолол 100 мг, ацебуталол 200 мг, бисопролол (Бисогамма 10 мг).Показаниями к применению β-блокаторов является наличие стенокардии, стенокардия при сопутствующей артериальной гипертонии, сопутствующая сердечная недостаточность, немая ишемия миокарда, ишемия миокарда при сопутствующих нарушениях ритма. При отсутствии прямых противопоказаний, β-блокаторы назначают всем больным ИБС, особенно после инфаркта миокарда. Основной целью терапии является улучшение отдаленного прогноза больного ИБС.
Среди β-блокаторов широко применяются пропранолол (80-320 мг/сут), атенолол (25-100 мг/сут), метопролол (50-200 мг/сут), карведилол (25-50 мг/сут), бисопролол (Бисогамма) (5-20 мг/сут), небиволол (5 мг/сут). Препараты, обладающие кардиоселективностью (атенолол, метопролол, бисопролол, бетаксолол), оказывают преимущественно блокирующее влияние на β-1 адренорецепторы. При длительной терапии немаловажное значение имеет лучшая переносимость β1-селективных блокаторов.β-блокаторам следует отдавать предпочтение: у больных ИБС при наличии четкой связи между физической нагрузкой и развитием приступа стенокардии, при сопутствующей артериальной гипертонии; наличии нарушений ритма (суправентрикулярной или желудочковой аритмии), при перенесенном инфаркте миокарда, выраженном состоянии тревоги. Большинство неблагоприятных эффектов β-блокаторов связано с блокадой β2-рецепторов. Необходимость контроля за назначением β-блокаторов и встречающиеся побочные эффекты (брадикардия, гипотония, бронхоспазм, усиление признаков сердечной недостаточности, блокады сердца, синдром слабости синусового узла, чувство усталости, бессонница).
2.Антагонисты кальция наряду с выраженными антиангинальными (антиишемическими) свойствами могут оказывать дополнительное антиатерогенное действие (стабилизация плазматической мембраны, препятствующая проникновению свободного холестерина в стенку сосуда), что позволяет назначать их чаще больным стабильной стенокардией с поражением артерий различной локализации.
*
В настоящее время антагонисты кальция считаются препаратами второго ряда у больных стенокардией напряжения вслед за β-блокаторами. В качестве монотерапии они позволяют добиться столь же выраженного антиангинального эффекта, как и β-блокаторы. Однако безусловным преимуществом β-блокаторов перед антагонистами кальция является их способность снижать смертность больных, перенесших инфаркт миокарда. Исследования по применению антагонистов кальция после инфаркта миокарда показали, что наибольший эффект достигается у лиц без выраженной дисфункции левого желудочка, страдающих артериальной гипертонией, перенесших инфаркт миокарда без зубца Q.
Несомненными достоинствами антагонистов кальция является широкий спектр их фармакологических эффектов, направленных на устранение проявлений коронарной недостаточности - антиангинальный, гипотензивный, антиаритмический эффекты. Благоприятно сказывается терапия этими препаратами и на течении атеросклероза. Верапамил и дилтиазем следует использовать в тех случаях, когда β-блокаторы больному противопоказаны (обструктивный бронхит, бронхиальная астма) или вызывают побочные эффекты (выраженная синусовая брадикардия, синдром слабости синусового узла, общая слабость, замедление атривентрикулярной проводимости, импотенция и др.). По даннымм контролизуемых исследований у больных ИБС со стабильной стенокардией рекомендуемые эквивалентные доза антагонистов кальция составляют: для нифедипина 30-60 мг/сут, верапамила 240- 480 мг/сут, дилтиазема 90-120 мг/сут, амлодипина 5-10 мг/сут.[7].
3.Органические нитраты (препараты нитроглицерина, изосорбида динитрата и изосорбида-5-мононитрата) применяют для предупреждения приступов стенокардии. Эти препараты обеспечивают долговременную гемодинамическую разгрузку сердца, улучшают кровоснабжение ишемизированных областей и повышают физическую работоспособность. Их стараются назначать перед физическими нагрузками, вызывающими стенокардию. Из нитратов наиболее изученными препаратами с доказанной эффективностью являются кардикет (20, 40, 60 и 120 мг/сут), нитросорбид (40-80 мг/сут), оликард ретард (40 мг/сут), мономак (20-80 мг/сут), мономак депо (50 и 100 мг/сут), эфокс лонг (50 мг/сут), моночинкве ретард (50 мг/сут). Больным стабильной стенокардией I-II ФК возможно прерывистое назначение нитратов, т.е. перед ситуациями, способными вызвать появление приступа стенокардии. Больным с более тяжелым течением стенокардии III-IV ФК нитраты следует назначать регулярно; у таких больных надо стремиться поддерживать эффект в течение дня. При стенокардии IV ФК (когда приступы стенокардии могут возникать и в ночное время) нитраты следует назначать таким образом, чтобы обеспечить антиангинальный эффект в течение всех суток [8].
К нитратоподобным препаратам относится молсидомин (корватон, сиднофарм) – препарат отличный от нитратов по химической структуре, но ничем не отличающийся от них по механизму действия. Препарат уменьшает напряжение стенки сосудов, улучшает коллатеральное кровоообращение в миокарде и обладает антиагрегационными свойствами. Сопоставимыми дозами изосорбида динитрата и корватона являются, соответственно, 10 мг и 2 мг. Эффект корватона проявляется через 15-20 мин, продолжительность действия от 1 до 6 ч (в среднем 4 ч). Корватон-ретард 8 мг принимают 1-2 раза в сутки, так как действие препарата длится более 12 час.
Слабой стороной нитратов является развитие толерантности к ним, особенно при длительном приеме, и побочные эффекты, затрудняющие их использование (головная боль, сердцебиение, головокружение), вызванные рефлекторной синусовой тахикардией. Трансдермальные формы нитратов в виде мазей, пластырей и дисков в силу трудности их дозирования и развития к ним толерантности не нашли широкого применения. Также неизвестно, улучшают ли нитраты прогноз больного стабильной стенокардией при длительном применении, что делает сомнительным целесообразность их назначения в отсутствие стенокардии (ишемии миокарда).Существуют особенности назначения антиангинальных препаратов у пожилых больных. При назначении препаратов с гемодинамическим механизмом действия у этой группы больных следует соблюдать следующие правила: начинать лечение с более низких доз, тщательно контролировать нежелательные эффекты и всегда рассматривать возможность замены препарата при его плохой переносимости и недостаточной эффективности.
4.Миокардиальные цитопротекторы
В настоящее время доказана антиишемическая и антиангинальная эффективность триметазидина. Показания к назначению триметазидина: ИБС, профилактика приступов стенокардии при длительном лечении. Противопоказанием для триметазидина является индивидуальная непереносимость; из-за отсутствия клинических данных не следует принимать препарат во время беременности.
Механизм действия триметазидина связан с подавлением бета-окисления жирных кислот и усилением окисления пирувата в условиях ишемии, что приводит к сохранению в кардиомиоцитах необходимого уровня аденозинтрифосфата, уменьшению внутриклеточного ацидоза и избыточного накопления ионов кальция. Предуктал назначают 3 раза в сутки по 20 мг. Новая лекарственная форма триметазидина - триметазидин модифицированного высвобождения (МВ), благодаря улучшенному фармакокинетическому профилю, обеспечивает постоянную антиангинальную и антиишемическую эффективность в течение 24 часов. Предуктал МВ имеет более удобный режим дозирования - назначается в дозе 35 мг 2 раза в сутки. Tриметазидин (предуктал МВ, предуктал) может быть назначен на любом этапе терапии стабильной стенокардии для усиления антиангинальной эффективности. Существует целый ряд клинических ситуаций, при которых триметазидин, по-видимому, может быть препаратом выбора: у больных стенокардией пожилого возраста, при недостаточности кровообращения ишемического генеза, синдроме слабости синусового узла, при непереносимости антиангинальных средств гемодинамического действия, а также при ограничениях или противопоказаниях к их назначению.
5.Ингибиторы АПФ
Ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, квинаприл, лизиноприл, периндоприл, фозиноприл и др.) влияют на основные патологические процессы - вазоконстрикцию, структурные изменения в сосудистой стенке, ремоделирование левого желудочка, формирование тромба, лежащие в основе коронарной болезни сердца. Протективное влияние ингибиторов АПФ в отношении развития атеросклероза, по-видимому, обусловлено сложным механизмом их действия: снижением уровня ангиотензина II и повышением продукции окиси азота, а также улучшением функции эндотелия сосудов. Одним из механизмов антиишемического действия ингибиторов АПФ является и артериовенозная периферическая вазодилатация, устраняющая гемодинамическую перегрузку сердца (как заполнением, так и сопротивлением) и снижение давления в желудочках. Кроме того, препараты оказывают прямое положительное действие на коронарный кровоток, уменьшая вазопрессорные симпатико-адреналовые эффекты, потенцируя эффекты нитропрепаратов (часто назначаемых больным стенокардией) и устраняя толерантность к ним, в также оказывая непосредственное вазодилатирующее действие на коронарные сосуды.
Некоторые препараты ингибиторов АПФ (моноприл) оказывают благоприятное влияние на суточный профиль АД, которое обеспечивает стабильный на протяжении суток уровень гемодинамики постнагрузки на левый желудочек сердца. Возможно, именно эта особенность антигипертензивного эффекта и определяет способность моноприла избирательно устранять эпизоды ночной (клиностатической) ишемии миокарда.
6.Гиполипидемические препараты
Наиболее эффективгными препаратами являются статины. (ловастатин, симвастатин, правастатин, флувастатин, аторвастатин). Показанием к приёму статинов у больных ИБС является наличие гиперлипидемии при недостаточном эффекте диетотерапии.Лечебное действие статинов может быть связано со стабилизацией атеросклеротических бляшек, уменьшением их наклонности к разрыву, улучшением эндотелиальной функции, уменьшением наклонности коронарных артерий к спастическим реакциям, подавлением реакций воспаления. Статины положительно влияют на ряд показателей, определяющих склонность к образованию тромбов - вязкость крови, агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, концентрацию фибриногена.В случае осложненного течения ИБС, сопровождающейся нарушением ритма применяется весь спектр антиаритмических препаратов. Здесь необходимо отметить Магнерот, представляющий собой оротат магния и применяющийся в составе комплексной терапии и для профилактики спастических состояний, атеросклероза и гиперлипидемии.